COVID-19患者治愈出院后反復核酸檢測陽性1例 *

朱小嵐,吳 遜,李 泉

重慶市長壽區人民醫院：1.醫學檢驗科；2.門診部，重慶 401220

部分新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者經住院治愈后的隔離期間，其核酸檢測結果為陽性。本例患者為確診的COVID-19患者，按《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]出院標準治愈后出院，后又在隔離期核酸檢測2次呈陽性。本研究對該例患者的淋巴細胞亞群及抗體水平進行分析，發現這可能與患者存在免疫功能缺陷，特別是細胞免疫功能未完全建立有關，現報道如下。

1 臨床資料

1.1入院情況 患者，女，50歲，因“咳喘3 d，伴發熱1 d”于2020年1月18日本院門診以“流行性感冒？肺炎?”收入院。3 d前無明顯誘因出現咳嗽，咳少許白色黏液痰，稍活動后感喘憋、勞累。2020年1月15日患者曾在當地鎮醫院就診，具體診斷不詳，給予治療后感憋、勞累及咳嗽癥狀有所減輕。2020年1月17日患者在上訴癥狀基礎上出現發熱，最高體溫39.5 ℃，伴畏寒、咳嗽，咳少許黏液痰，氣促。流行病學史：患者近期(約30 d前)在武漢暫住8 d，于2019年12月30日及12月31日在武漢華南海鮮市場從事撿蝦螺工作2 d。胸部CT：雙肺紋理增粗、模糊并散在斑片狀模糊影。2020年1月19日患者新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)核酸檢測陽性，2020年1月29日轉入定點醫院進一步治療。

1.2診療過程 2020年2月10日及2月12日復查新冠病毒核酸轉陰性，于2020年2月12日出院。患者首次發病潛伏期約15 d，總病程長約28 d。隨后出院隔離觀察11 d后，2020年2月23日新冠病毒核酸檢測陽性，以“發現新冠病毒核酸陽性1+月，復檢陽性1 d”于2020年2月24日再次入院。入院時體溫37.4 ℃，自感咽干、稍胸悶,無其他癥狀。胸部CT：雙肺感染明顯吸收，現雙肺仍散在淺淡斑片狀模糊影。臨床使用胸腺五肽加中藥抗病毒治療。2020年3月10日，患者體溫正常，已無不適癥狀，近3次行鼻咽拭子檢查新冠病毒核酸結果均為陰性后再次出院，此次病程約17 d。出院隔離9 d后，2020年3月19日再次因核酸檢測陽性入院，臨床仍使用胸腺五肽加中藥抗病毒治療，2020年3月24日再次進行鼻咽拭子、肛門、尿液、大便的核酸檢測均為陰性，出院后繼續定點隔離觀察。

1.3實驗室檢驗結果

1.3.1患者白細胞計數(WBC)、淋巴細胞絕對值(L#)及淋巴細胞百分比(LE%)動態變化 表1可見：WBC及L#在第1次治愈出院后變化不大，維持在一個相對正常水平，但LE%呈總體上升趨勢。

1.3.2患者IgM、IgG抗體檢測結果 表2可見：患者IgM、IgG抗體在2020年2月25日水平最高，隨后開始下降且維持在一個較高水平，但IgG抗體水平在2020年2月28日后無顯改變。

表1 COVID-19患者WBC、L#及LE%在不同時間點的檢測結果

表2 COVID-19患者IgM、IgG抗體水平在不同時間點的檢測結果(AU/mL)

1.3.3患者淋巴細胞亞群檢測結果 表3可見：患者在2020年1月22日表現出自然殺傷細胞(NK細胞)及CD4+、CD8+T淋巴細胞亞群水平降低，2020年2月25日后患者NK細胞亞群水平逐漸恢復正常，CD4+、CD8+T淋巴細胞也逐漸恢復正常。但在2020年3月23日CD4+、CD8+T淋巴細胞出現減少現象。

表3 COVID-19患者淋巴細胞亞群在不同時間點的檢測結果

2 討 論

患者首次發病期間，外周血淋巴細胞一直處于較低水平，因新冠病毒可侵襲患者的淋巴結和脾等免疫器官，并不斷增殖，從而感染更多的淋巴細胞和單核細胞，導細胞死亡[2]。有研究表明，在COVID-19急性期CD3+、CD4+T淋巴細胞表達普遍下降，重型、危重型組尤為明顯，說明T淋巴細胞的免疫功能受到了抑制[3]。CD8+T淋巴細胞分為抑制性T淋巴細胞和細胞毒性T淋巴細胞，CD8+T淋巴細胞水平的輕度下降表明患者機體免疫力被激活。以往研究發現，嚴重急性呼吸綜合征(SARS)患者外周血T淋巴細胞亞群，CD4+、CD8+T淋巴細胞亞群水平均明顯降低，尤其CD4+T淋巴細胞最為明顯[4]，反映出機體的免疫功能被明顯抑制，這可能是病毒直接作用的結果。B淋巴細胞可調節T淋巴細胞亞群及樹突狀細胞功能,并激活T淋巴細胞。NK細胞在抗病毒感染免疫的早期具有重要的作用。從表3中可以發現，患者早期淋巴細胞亞群水平降低，不能及時參與免疫應答清除體內的病毒，患者病情發展急速，臨床癥狀較典型。

通常病毒感染人體后，免疫系統在5～7 d會產生IgM抗體，而IgG抗體可在10～15 d產生[5]。患者在首次核酸復陽時并無臨床癥狀，胸部CT提示原感染灶明顯吸收，血常規、肝腎功能正常，此時機體已獲得體液免疫，新冠病毒IgM、IgG抗體水平較高。發病1+月(約42 d)后IgM抗體仍處在較高水平，考慮可能是患者處于恢復期。患者IgG抗體維持在一定水平，表明沒有被再次感染，可能是體內病毒尚未完全清除所致。而同期的淋巴細胞各項指標也基本恢復正常，這可能是由于新冠病毒感染后，患者經過治療，其自身免疫功能逐漸恢復，產生大量NK細胞殺傷病毒，保護機體各器官不受損傷，所以未表現出臨床癥狀[3]。

有研究發現，將COVID-19恢復期核酸檢測陰性者(陰性組)和治愈后隔離期間核酸復陽者(復陽組)外周血異形淋巴細胞進行對比分析，發現陰性組外周血在鏡下可見大量花瓣樣、蝴蝶樣或不規則樣異形淋巴細胞，而復陽組幾乎不可見此類細胞[6]。該研究表明，這類細胞可能就是殺傷性T淋巴細胞(CTL)。CTL為細胞免疫效應細胞，具有識別特異性抗原的能力，能特異性識別MHC1結合的抗原肽，經抗原致敏后，可特異性殺傷帶致敏抗原的靶細胞。并且筆者發現，COVID-19患者核酸轉陰時間與異形淋巴細胞出現的時間和數量有關，可能是由于感染新冠病毒后細胞免疫缺陷或應答障礙，從而導致免疫應答水平降低，此類細胞產生減少，這可能是患者核酸復陽的原因之一。當然，這僅僅是對此病例進行的個案分析，還需要收集更多的臨床病例進行驗證。

綜上所述，新冠病毒感染患者的T淋巴細胞參與了對新冠病毒的清除。但是CTL不能保持較高水平并持續對病毒進行清除，可能是其核酸復陽的主要原因。動態觀察各項檢驗指標，特別是T淋巴細胞亞群變化對該病的治療、病情評估具有重要的臨床意義。