2型糖尿病神經病變發病機制研究進展

李琳 高海波 蘇曉清

[摘要] 該文闡述了正念覺知的概念演變、研究工具、作用機制以及影響因素目前在老年糖尿病領域的應用現狀。正念覺知又名心智水平、心智覺知、正念水平，是指能夠將注意力集中在當下正在體驗事物上，充分覺知此時此刻的感受，并且不作任何評價、有目的的、不批判的一種注意方式。20世紀70～80年代美國學者將其定義，之后許多國外學者相繼對正念覺知進行定義與研究，國內起步相對較晚，范圍也多數局限于對心理方面的研究，而目前國內關于老年糖尿病患者的正念水平及其相關因素研究較少，作為臨床一線工作人員，能否正確應用正念水平，對患者實施正確的正念干預，關系著糖尿病（DM）患者心理健康，也影響著患者的疾病控制情況。

[關鍵詞] 正念水平;心智覺知;正念覺知;老年糖尿病

[中圖分類號] R395.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）08（b）-0196-03

[Abstract] The concept of mindfulness awareness， research tools， mechanism of action， and influencing factors in elder diabetes are currently applied. Mindfulness awareness， also known as mental level， mental awareness， and mindfulness level， refers to being able to focus on the things you are experiencing at the moment， fully aware of the feelings at the moment， without any evaluation， purposeful， and non-critical attention method. It was defined by American scholars in the 1970s and 1980s. Since then， many foreign scholars have successively defined and studied mindfulness awareness. It started relatively late in China， and most of the scope is limited to psychological research. The research on the level of mindfulness and its related factors are few. As a clinical frontline staff， whether the level of mindfulness can be applied correctly and the correct mindfulness intervention can be applied to patients is related to the mental health of patients with diabetes （DM） and the disease control of patients.

[Key words] Level of mindfulness; Mental awareness; Mindful awareness; Diabetes in the elderly

糖尿病是一種常見的內分泌代謝病，是一組以高血糖為主要臨床表現的慢性病。2型糖尿病（T2DM）是一種全球性的流行病，給人類健康和經濟造成了巨大的負擔。在過去的20年里，全球2型糖尿病患者的數量翻了一番。根據國際糖尿病聯合會的數據，2015年有4.15億2型糖尿病患者，到2040年，這個數字將接近約6.42億[1]。糖尿病的治療是一個漫長的過程，患者要經歷來自于社會與心理等多因素壓力，心理壓力已成為促進糖尿病患者病情惡化的重要因素之一，糖尿病患者的治療不單純是傳統臨床意義上的治療，它已經升級為系統治療。老年患者正念水平研究、正念療法干預目前已被作為治療糖尿病的輔助工具，正念干預在未來很有可能在糖尿病患者情緒調節、血糖控制、提高生活質量、治療依從性等多個方面提供幫助。

1? 概念界定

“正念”一詞最早源于佛教，它是一種嚴密、牢固、不動搖的覺知，它是一種覺知力，一種注意方式，一種特殊心理特質。起源于四念處修行，即身、受、心、法4個方面，其核心是想將患者從不正確的健康行為中解放出來。之后被巴利語學者翻譯為mindfulness，在臨床心理學上，美國喬恩.卡巴金當屬第一人，其給出了正念水平的操作性定義，即為對當下此刻有目的且不帶任何批評的注意。2003年由Baer提出，他認為正念知覺是對當下所感受的包括內在和外在刺激的感受與察覺，且對這種感知不加評判。2006年國外學者Astin和Freedman將正念覺知歸納為三要素：①意圖：了解自己練習的目的;②注意：對當下內外刺激保持不間斷的覺知;③態度：采用不反抗、好奇、接受的態度參與訓練。Shapiro和Carlson提出，正念知覺分為靜態結果（正念覺知）和動態過程（正念練習）[2]。也有學者認為心智覺知又叫正念，把個人的注意力完全集中在個體內部和外部刺激的體驗上，是一種特殊的集中注意力的方法，即有意識地、此時此刻地、不批判地集中注意力的方式。2011年外國學者Brensilver觀點是正念包括3個層面：即意識、注意和記憶等。“意識”代表個人能覺察到發生在自身內外的事物;“注意”是對自身意識有強有力的關注和志向，獲得自身內外部體驗的一種比較全面而綜合性的理解;“記憶”是指維持自身意識和注意自己活動的記憶。

關于正念覺知的概念國內外研究眾多，但歸其根本都有共同之處：不批判、不反應，關注此時此刻的體驗、有意識的覺知，是一種對現在經歷的反芻思維，它想把人們的思想從注重目的轉移到關注事件的過程。

2? 研究工具

2.1? 正念注意覺知量表（MAAS）

該量表由Brown和Ryan編制于2003年，該量表由加拿大和中國學生將量表漢化，再由另一名雙語臨床心理學家回譯為英文，將兩份問卷進行比對與修改，最終確定問卷。該量表是單一維度，包含15個條目，包含認知、情緒、勝利等維度，采用6級評分制，從“幾乎總是”到“幾乎從不“，得分越高，正念水平越高，該量表主要測試被試者注意當下的覺知程度和走神的頻率，不適用于對不批判、不評論態度的測試。

2.2? 五因素正念量表（FMMQ）

由Bear2006年編制，是在對正念覺知注意量表、肯塔基州覺知量表、弗萊堡覺知量表、多倫多心智覺知量表各個因素進行綜合驗證之后編制而成。包括5個維度，分別為觀察、描述、有覺知的行為、不判斷、不反應，其中包含39個條目，采用5級評分法，得分越高，說明正念水平越高。2009年中國學者鄧玉琴將此量表漢化，對其在中國大學生的調查研究中進行效度檢測，其Cronban系數為0.75～0.91。

2.3? 肯塔基州覺知量表（KIMS）

由國外學者Baer 等人2004年編制，包含4個因素，分別為觀察、描述、有覺知的行動、以不判斷的態度去接納。其中共含39個條目，采用5級評分制（從不或很少是真的到幾乎總是真的），此量表是基于辨證行為療法（DBT）中覺知技術進行編制的，其測量的主要是覺知的總傾向，不要求有冥想經驗。

2.4? 弗萊堡覺知量表（FMI）

由Buchheld等人2001年編制，其主要是用來測量對當下感受的保持程度，以及不批評和接納的態度來應對負面情緒的程度。該量表共包含39個條目，采用四級評分制，得分越高，其正念水平越高。該量表適用于經過一定覺知訓練的人，能夠更好理解條目內容，之后精簡出四因子量表，但因各條目之間有很高的內在一致性，研究者更建議使用全部因子來測量。

2.5? 多倫多心智覺知量表（TMS）

該量表由Bishop和Lau等人2004年共同編制，其中包括兩個維度，去中心和好奇心，其內部一致性為0.93、0.91，條目由原來10個增加到13個，該量表僅適用于被試者剛剛進行正念練習之后的主觀感受評估，也就是說被試者需要進行練習一段時間，再填寫問卷。

2.6? 正念認知與情緒量表（CAMS）

由Feldman等人2004年編制，其中包含12個條目，分別對被試者集中注意力、此時此刻的覺知以及不批判與接納，此量表并沒有設置單獨測量這4個因素，所以最后采用總分值來統計被試者的正念水平。

2.7? 心智覺知問卷（MQ）

由Chakwick 等人于2005年編制，包含16個條目，包含4個方面：察覺、順其自然、不反對、不批判，采用李克特7級評分法從完全認同到完全不認同。主要用于評估人們處理郁悶時的心智覺知方法。但綜合研究表明，單因素結構最匹配，所以不建議用表分別計分，量表內部一致性為0.89。

3? 老年DM患者正念覺知研究現狀

3.1? 正念覺知現狀

正念水平在國外最早由美國學者提出，其最初主要是針對于減輕患者的疼痛感及壓力，之后通過多個學者的共同努力正念逐漸系統化，正念干預在各個領域得到廣泛應用，包括最初的心理學，之后滲透到醫學、教育、管理等學科。國內對于正念的研究起步較國外晚，研究也較局限，主要針對學生和醫護人群，在疾病治愈方面目前應用于癌癥、慢性病有研究報道，其結果顯示正念水平多處于中下水平。糖尿病正念水平的研究甚少，周陽、李亞南等人[3-4]研究表明慢阻肺患者正念水平處于中下水平。李亞南等人[4]研究得出慢性病患者正念水平處于較低水平，目前對于正念得研究主要包括兩個方面：正念療效和正念機制。國內外研究表明：正念水平越高，其自我憐惜、宜人、開放，責任感越高，神經質越低。正念水平越高，其悲觀情緒越少，個人的愉悅感、幸福感、對事物的滿意度也會提升。

3.2? 影響因素

單純對于糖尿病患者正念水平影響因素的研究尚少，查閱到周陽[3]研究得出慢性病正念水平影響因素包括：文化程度、照顧者健康狀況、所患疾病嚴重程度、家庭關系以及自我感受負擔。其他疾病例如乳腺癌化療期陪護人、常住地、臨床分期、文化程度等;淋巴瘤患者化療療程、居住地、學歷、陪住人員、疾病造成的經濟負擔、伴隨癥狀;胃癌術后化療家庭關系、自我感受負擔等。

3.3? 正念干預在糖尿病領域的應用

3.3.1? 干預方式? 正念干預療法是一種心理訓練模式，用以減少習慣性思維模式開創自主思考的注意方式。正念減壓療法、辨辯證行為療法、正念覺知認知療法、接受與承諾治療、正念運動等，針對于糖尿病患者還有正念飲食療法，后續被越來越多的應用于心理干預上，經常被用來應對壓力、苦悶、抑郁等情緒的治療上。

3.3.2? 干預結局? ①生理與心理結局。國外學者研究表明正念覺知訓練可以降低DM患者糖化血紅蛋白（HbA1c）的水平，但因其干擾因素較多，例如訓練的方案，不同文化背景人群都會對結果產生影響，也可能是作為一種中介作用對血糖產生間接影響，所以仍需進一步驗證。Miller[5]對經過DM飲食訓練的患者進行測評與回訪表明：經過MB-EAT訓練后可以改善DM 患者的飲食行為，改善體重，提高其對飲食管理的自我管理效能。Gainey 等[6]表明MBI 對 DM 患者的體質量、體質指數無明顯改善，所以MBI能否降低體重量還需進一步考證。國外學者Berghmans等人研究表明，MBSR能減少患者的壓力感，對其有積極地影響。②其他方面結局。關于生活質量的影響，國內外學者研究表明其的主要是在患者的心理健康上產生影響，對于身體健康等其他方面的影響效果不顯著。Miller研究結果表明，給予正念覺知訓練MBSR的DM患者比普通DM患者正念水平高，這種效果可以持續3個月左右，并且為患者提供正能量，正念干預不僅可有效提高老年糖尿病患者治療依從性，還能改善睡眠質量[8]，降低痛閾。正念干預在糖尿病患者的研究上不論是深度還是其廣度都不夠，其影響在心理治愈上顯著，但在身體治愈效果上仍需更多數據驗證，日后還可對老年糖尿病患者正念覺知進行進一步深入研究，為臨床干預提供依據。

4? 小結與展望

該文回顧了正念覺知的概念演變，研究工具以及其干預方式的發展過程， 關于正念的研究，近年來在國內外掀起一股浪潮，國外研究相對國內比較完善，國內的研究相對局限，設計領域大多在臨床心理學上，很多都在研究心理護理方面，對于老年糖尿病患者護理領域的研究匱乏，對于正念干預在糖尿病領域的應用結果大多仍處于探索階段，哪種干預方式更適合糖尿病人，缺乏一套完善的理論依據，日后研究者們可以對老年糖尿病患者正念水平、干預方式以及其相關因素進行一個系統相關性研究，為日后臨床護理提供數據依據和干預指導。

[參考文獻]

[1]? Tellier H， Colson S， Gentile S.Improving the management of children with type 1 diabetes and their families： What role for the advanced practice nurse， coordinator of complex care pathways A qualitative， exploratory study using semi-directed interviews[J]. Rech Soins Infirm， 2019（136）：80-89.

[2]? 彭彥琴，居敏珠. 正念機制的核心：注意還是態度[J]. 心理科學，2013，36（4）：1009-1013.

[3]? 周陽，周萌，朱秀麗，等. 慢性阻塞性肺疾病患者正念水平的現狀調查及影響因素分析[J]. 護理學報，2018，25（4）：10-14.

[4]? 李亞南，杜曉冰. 老年慢性病患者的自我感受負擔正念水平與生活質量的相關性分析[J]. 中國實用神經疾病雜志， 2018， 21（22）： 2540-2546.

[5]? Miller C K，Kristeller JL，Headings A，et al.Compari-son of a mindful eating intervention to a diabetes self-management intvention among adults with type 2 diabetes： a randomized controlled trial[J].Heath Educ Behav，2014，41（2）：145-154.

[6]? Gainey A，Himathongkam T，Tanaka H，et al.Effects? of? Buddhist? walking? meditation? on glycemic control and vascular function in patients with type 2 diabetes. Complementary Therapies In Medicine， 2016（26）：92-97.

[7]? 宋金玲. 正念認知干預對糖尿病初診患者治療依從性及血糖控制的影響[J]. 中國藥物經濟學， 2017， 12（1）： 106-108.

[8]? ?丁華素，黃私偉.正念干預對住院老年糖尿病病人治療依從性及睡眠質量的影響[J].全科護理，2018，16（2）： 177-179.

（收稿日期：2020-05-24）