5 次坐立試驗(yàn)對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人肺康復(fù)訓(xùn)練效果的評(píng)估價(jià)值

朱順?lè)?，?丹，陳燕君，劉 霖

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東510515；2.火箭軍廣州特勤療養(yǎng)中心）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其特征是不完全可逆的氣流受限。COPD 病人運(yùn)動(dòng)耐力水平與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。穩(wěn)定期COPD病人肺康復(fù)治療已經(jīng)被COPD 全球控制策略推薦為穩(wěn)定期COPD 非藥物治療的主要方法，有利于提高病人的活動(dòng)耐力水平，改善呼吸困難癥狀等，最終利于改善預(yù)后。目前，評(píng)估肺康復(fù)訓(xùn)練效果的指標(biāo)主要包括主觀指標(biāo)（癥狀及生活質(zhì)量等量表評(píng)分），如呼吸困難評(píng)分量表（mMRC）、圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF?36)評(píng)分，客觀指標(biāo)（評(píng)估病人活動(dòng)耐力水平的指標(biāo)），如6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）、增量往返步行試驗(yàn)(ISWT）等。6MWT、ISWT 評(píng)估方法可靠性良好，但受場(chǎng)地、設(shè)備限制較大，很難在常規(guī)臨床實(shí)踐中實(shí)施。既往研究已經(jīng)證實(shí)5 次坐立試驗(yàn)(the five repetition sit?to?stand test，5STS)是簡(jiǎn)便易行、重復(fù)性好的評(píng)估COPD 病人活動(dòng)耐力的指標(biāo)[1]，本研究將進(jìn)一步探討5STS 試驗(yàn)在COPD 病人肺康復(fù)訓(xùn)練中的評(píng)估價(jià)值，確立其評(píng)估肺康復(fù)訓(xùn)練有效的最少臨床重要差值（minimal clinically important differences，MCID），為其廣泛應(yīng)用于臨床提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年10 月—2017 年10 月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的COPD 病人93 例，其中男75 例，女18 例；年齡（65.83±9.17）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013 年COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，處于疾病穩(wěn)定期；入組前半年未參加過(guò)肺康復(fù)訓(xùn)練；同意完成本研究方案內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1 個(gè)月COPD 急性加重、近3 個(gè)月行下肢關(guān)節(jié)手術(shù)、有活動(dòng)性心腦血管疾病、有影響下肢活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕　⑵c等）。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 入組時(shí)收集病人的一般情況，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、既往史、基礎(chǔ)肺通氣功能檢查結(jié)果等；所有入組病人均需完成8 周的肺康復(fù)訓(xùn)練，在肺康復(fù)訓(xùn)練前后進(jìn)行6MWT 試驗(yàn)、5STS 試驗(yàn)，并完成mMRC 測(cè)評(píng)。

1.2.1.1 5STS 具體方法：在隨訪室內(nèi)寬敞靠墻的地方，放置一張無(wú)扶手有靠背的椅子，座位距地面48 cm左右。測(cè)試時(shí)病人將雙臂環(huán)抱在胸前，然后做1 次“起立?坐下”動(dòng)作（不能運(yùn)用上肢的力量），如果病人不能完成此動(dòng)作，需要重新教會(huì)病人或者評(píng)估病人病情，不能完成此試驗(yàn)者需終止試驗(yàn)。如果病人能夠完成此動(dòng)作，則要求病人以最快速度做5 次連續(xù)的“起?坐”動(dòng)作，記錄病人所用時(shí)間[3]。

1.2.1.2 其他觀察指標(biāo) ①6MWT：遵循美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）制定的指南進(jìn)行檢測(cè)[4]。②mMRC 評(píng)分[5]：為改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)推出的呼吸困難量表，根據(jù)病人出現(xiàn)氣促時(shí)的活動(dòng)程度分為0～4 級(jí)。級(jí)別越高，呼吸困難程度越重。

1.2.2 肺康復(fù)訓(xùn)練 所有入組病人均需在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肺康復(fù)訓(xùn)練中心完成8 周的肺康復(fù)訓(xùn)練。①運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：主要形式為有氧快走、慢跑和爬樓梯，根據(jù)病人身高、年齡、肺功能水平等綜合評(píng)估后制定個(gè)體化訓(xùn)練內(nèi)容。訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間為15～20 min，每周2 次。②呼吸肌訓(xùn)練：主要進(jìn)行縮唇?膈式呼吸訓(xùn)練。在肺康復(fù)訓(xùn)練護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行，每周2 次，每次5 min，督促病人進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，每天訓(xùn)練3 次，每次5 min。③健康教育：每2 周開(kāi)展1 次COPD 防治知識(shí)講座，講座時(shí)間30 min，由專門(mén)的肺康復(fù)訓(xùn)練醫(yī)生進(jìn)行授課，內(nèi)容包括COPD 防治常識(shí)、指導(dǎo)合理用藥、正確排痰、如何戒煙、增強(qiáng)治療信心等，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答疑，提高病人對(duì)COPD 的認(rèn)知程度和堅(jiān)持肺康復(fù)訓(xùn)練的自覺(jué)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料若服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，訓(xùn)練前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；若不服從正態(tài)分布，使用中位數(shù)、四分位間距表示，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；5STS 與各指標(biāo)相關(guān)性分析采用Spearman 或Pearson 相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用錨定法分析5STS 評(píng)估肺康復(fù)訓(xùn)練效果的MCID 值。6MWT 是目前公認(rèn)的評(píng)估COPD 病人活動(dòng)耐力水平的有效指標(biāo)，本研究選用6MWT 作為錨。不同研究報(bào)道評(píng)估臨床治療有效 的6MWT 的MCID 為25～70 m[6?7]，本 研 究 將30 m以上作為肺康復(fù)訓(xùn)練有臨床意義的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 入選病人的基線特征 男75 例，女18 例；年齡（65.83±9.17）歲；BMI（21.45±3.00）kg/m2；小學(xué)及以下24 例，中學(xué)62 例，大學(xué)及以上7 例；吸煙情況：每年＜2 包12 例，2～15 包21 例，＞15 包60 例；第1 秒用 力 呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%Pre）為（52.86±14.93）%。

2.2 肺康復(fù)訓(xùn)練前后5STS、6MWT 及mMRC 評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 肺康復(fù)訓(xùn)練前后5STS、6MWT 及mMRC 評(píng)分比較

2.3 肺康復(fù)訓(xùn)練前后5STS 與6MET 變化值相關(guān)性分析 病人完成8 周的肺康復(fù)訓(xùn)練后，5STS 時(shí)間下降值與6MWT 距離改善值兩者呈負(fù)相關(guān)（r=?0.588，P＜0.001），見(jiàn)圖1。

圖1 5STS 時(shí)間的變化值與6MWT 變化值相關(guān)性

2.4 估算5STS 評(píng)估肺康復(fù)訓(xùn)練效果的MCID 值

采用錨定法進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練5STS 的MCID 值評(píng)估，以6MWT 作為錨，將病人分為兩組，提高30 m 及以上者為訓(xùn)練有效組（47 例），提高低于30 m 者為訓(xùn)練無(wú)效組（46 例）。訓(xùn)練有效組6WMT 變化值為45（15）m，5STS 時(shí)間下降?1.86（1.39）s，訓(xùn)練無(wú)效組6MWT變化值為11（33）m，5STS 時(shí)間下降?1.00(1.06)s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。用ROC 曲線法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示用平均5STS 改善值來(lái)評(píng)估肺康復(fù)訓(xùn)練效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(AUC=0.735,P＜0.001),見(jiàn)圖2。當(dāng)取5STS 下降1.53 s 為診斷肺康復(fù)訓(xùn)練有效的界點(diǎn)時(shí),靈敏度為72.3%，特異度為80.4%。

表2 肺康復(fù)訓(xùn)練后有效組與無(wú)效組6MWT、5STS變化值比較[M（QR）]

圖2 5STS 變化值評(píng)估肺康復(fù)訓(xùn)練效果的ROC 曲線

3 討論

COPD 主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰及氣短，病變主要累及肺部，也可對(duì)肺外所有器官造成損害，并有全身癥狀，如體重減輕、周圍肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等[8]。COPD 全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，2015 年320 萬(wàn)人死于COPD，1.745 億人罹患COPD，占全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的2.6%[9]。目前，臨床尚無(wú)特效的治療藥物和方法能阻止COPD 的進(jìn)程及肺功能的下降趨勢(shì)，但積極治療和護(hù)理干預(yù)可減緩該病進(jìn)展的速度。肺康復(fù)訓(xùn)練是藥物以外的減少COPD 病人肺功能下降、減少急性加重、改善預(yù)后的重要干預(yù)措施[10]。2013年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)（ATS/ERS）共識(shí)對(duì)肺康復(fù)進(jìn)行了定義，為對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估并量身定制的綜合干預(yù)，包括但不局限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，目標(biāo)為改善COPD 病人的生理、心理，鼓勵(lì)病人長(zhǎng)期堅(jiān)持促進(jìn)健康的活動(dòng)。本研究采用的肺康復(fù)訓(xùn)練形式多樣，根據(jù)病人個(gè)人情況進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育，符合現(xiàn)有指南的推薦要求。2017 年澳大利亞和新西蘭肺康復(fù)指南指出，目前尚無(wú)足夠證據(jù)能證實(shí)延長(zhǎng)治療時(shí)間比標(biāo)準(zhǔn)8 周治療更有效[10?11]。故本研究肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間選擇8 周。肺康復(fù)訓(xùn)練形式多樣，如何評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練的效果值得探討。肺康復(fù)訓(xùn)練的核心為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[11]，因此在臨床工作中肺康復(fù)訓(xùn)練的效果評(píng)估主要針對(duì)活動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)估。6MWT 和ISWT 是測(cè)試COPD 病人肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果的常見(jiàn)方法[12]。然而6MWT 和ISWT 受醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件水平影響，許多醫(yī)院不具備這樣的場(chǎng)地，而且耗時(shí)耗力，在臨床工作中不能常規(guī)開(kāi)展。STS 試驗(yàn)最初用于反映下肢肌力水平，之后逐漸被應(yīng)用于各種反映活動(dòng)耐力水平的研究中，并有國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)STS 試驗(yàn)與6MWT有良好的相關(guān)性[1,13?14]，是一種簡(jiǎn)便易行、安全可靠的活動(dòng)耐力檢查方法，易于在臨床醫(yī)療工作中開(kāi)展，甚至在病人日常生活中也可開(kāi)展。因此，本研究探討5STS 在肺康復(fù)訓(xùn)練中的評(píng)估價(jià)值的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，肺康復(fù)訓(xùn)練有利于改善病人的活動(dòng)耐力水平。8 周的肺康復(fù)訓(xùn)練后，病人6MWT 距離顯著延長(zhǎng)，5STS 時(shí)間顯著縮短，并且發(fā)現(xiàn)5STS 變化值與6MWT 變化值相關(guān)，再次證實(shí)5STS 是反映病人活動(dòng)耐力水平的可靠指標(biāo)，同時(shí)也是可反映病人肺康復(fù)訓(xùn)練效果的有效指標(biāo)。國(guó)外部分研究也證實(shí)，肺康復(fù)訓(xùn)練 后1 min STS 次 數(shù) 顯 著 增 加[1,13?14]，5STS 時(shí) 間 顯 著 下降，并且與6MWT 的改善相關(guān)[3]。然而Kongsgaard等[15?16]的研究并未發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)后STS 的改善，這可能與樣本例數(shù)較少及肺康復(fù)方式不同有關(guān)。Sarah 以ISWT 距離和圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGOR)評(píng)分作為錨探討了反映肺康復(fù)有效的5STS 的MCID 值，結(jié)果為1.3～1.7 s[3]。以6MWT 作 為 錨，Trijia 的 研 究 發(fā) 現(xiàn) 評(píng)估肺康復(fù)訓(xùn)練有效的1 min STS 次數(shù)的MCID 值為3 s[6]。然而國(guó)內(nèi)未見(jiàn)5STS 在評(píng)估肺康復(fù)訓(xùn)練中的MCID 值的相關(guān)研究。本研究為國(guó)內(nèi)外首次采用6MWT 作 為 錨 探 討5STS 的MCID 值，結(jié) 果 顯 示5STS 提高1.53 s 為肺康復(fù)訓(xùn)練有效的MCID。該MCID 值的確立有助于將5STS 應(yīng)用于COPD 肺康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果評(píng)估中。

4 小結(jié)

5STS 試驗(yàn)是簡(jiǎn)單易行的評(píng)估綜合肺康復(fù)訓(xùn)練效果的有效指標(biāo)，5STS 時(shí)間降低1.53 s 提示肺康復(fù)訓(xùn)練有效。本研究存在一定的局限性，采用錨定法來(lái)評(píng)估5STS 的MCID 值，錨定法最主要缺陷為不同的錨產(chǎn)生不同的MICD 值，本研究?jī)H選用6MWT 作為錨，如果改變選用的錨，其結(jié)果可能有差異。本研究所選的錨6MWT 為最常用的評(píng)估活動(dòng)耐力水平的指標(biāo)，具有較好的代表性，國(guó)外研究選用其他指標(biāo)如ISW 和SGRQ 作為錨，所得MCID 值與本研究結(jié)果一致。