雌三醇聯合康復訓練對盆底功能障礙性疾病患者術后Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的影響

劉從會，王孟君，王仲奇，尹紅

(安康市中心醫院婦科，陜西 安康 725000)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)指多種因素損傷盆底支持結構和盆腔臟器引起盆底組織血液灌注不足所致的肌肉萎縮。隨著年齡的增長，盆底神經支配減少，盆底肌肉出現失神經退行性變[1-2]。PFD發生的原因眾多，包括盆腔手術、絕經、便秘、肥胖等，此外，多次分娩、胎兒體重超標、第二產程時間過長及會陰裂傷等均可損傷盆底肌肉，誘發PFD[3-4]。PFD可以分為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、慢性盆腔疼痛和性功能障礙等，中老年女性的發病率約為50%，嚴重影響中老年女性的生活質量[5]。PFD已逐漸成為全球關注的社會衛生問題，妊娠及分娩是產后PFD發生的獨立影響因素，若產后盆底功能未有效恢復，可導致POP和SUI等不良妊娠結局，嚴重影響產婦恢復進程及身心健康[6]。隨著人們生活水平以及對生活質量要求的提高，產后盆底康復訓練受到越來越多女性的重視。研究證實，康復訓練能夠減輕盆底肌肉群損傷，并可降低不良結局的發生率[7]。此外，雌激素水平下降可影響PFD的發生過程，導致陰道口塊狀物出現，加重機體激素代謝異常。雌三醇能夠通過改善陰道壁彈性及陰道局部抵抗力影響機體代謝功能[8]。本研究主要分析雌三醇聯合康復訓練對盆底功能障礙性疾病患者的臨床療效及Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的影響和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3月至2018年2月安康市中心醫院婦科收治的97例PFD患者為研究對象，診斷標準符合《女性盆底功能障礙性疾病診療進展》的相關標準[9]，按照治療方法不同將患者分為對照組(n=48)和研究組(n=49)，對照組患者年齡21～46歲，平均(27±3)歲；體質指數21～27 kg/m2，平均(24.4±2.1) kg/m2；新生兒體重2 695～4 053 g，平均(3 473±501) g；分娩方式：陰道分娩20例，剖宮產28例。研究組患者年齡21～47歲，平均(27±3)歲；體質指數21～27 kg/m2，平均(24.5±2.1) kg/m2；新生兒體重2 680～4 017 g，平均(3 465±513) g；分娩方式：陰道分娩22例，剖宮產27例。兩組患者各項基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得安康市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準 納入標準：①產婦均為初產、足月、頭位、單胎；②年齡21～47歲；③患者臨床資料完整，且臨床依從性高；④經患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器損傷；②合并糖尿病及肥胖的患者；③合并凝血功能障礙、傳染性疾病、自身免疫性疾病的患者。

1.3治療方法 所有患者入院后進行常規體檢，詳細記錄患者的臨床癥狀，行常規陰道鏡檢查。對照組患者行康復訓練，由專業的康復醫師指導患者進行有效的盆底肌功能訓練。首先，對患者進行健康宣教，告知其康復訓練的積極作用，提高患者的依從性；其次，進行詳盡的康復訓練指導，分別進行肛門收緊和放松訓練，患者保證平臥位，兩腿微曲，同時向兩側自然分開，吸氣時收緊肛門5～10 s，呼吸過程中放松肛門，10 s后再進行收縮，收緊肛門時，放松臀部、腹部及腿部肌肉，根據患者的身體狀況調整訓練頻率及訓練強度，合理調節盆底肌肉收縮強度及速率，每次肌肉收縮和放松時間控制在8～10 s，每次訓練10 min，間隔5 min再重復上述康復訓練內容，每日2次，4周為1個療程。產后6周，產婦在家自行進行盆底肌康復訓練，每日3次，每次 15～30 min。連續訓練兩個療程。

研究組患者在對照組基礎上聯合應用雌三醇軟膏(商品名：歐維婷，愛爾蘭歐加農有限公司生產，批號：20160203)進行治療，通過陰道給藥，每次0.5 g，每日1次，連續用藥2周，隨后用量降為每次0.25 g，每日1次，連續用藥至治療結束，連續治療8周。

1.4觀察指標 比較兩組患者的臨床療效；評估產后6個月兩組患者的Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力分級和POP程度；比較產后6周和產后6個月的陰道動態壓力、盆底靜態張力及Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值、疲勞度；分析兩組患者治療期間用藥的安全性。

1.5評價標準 治愈：盆底肌力5級，或主觀感覺無漏尿，客觀查體無SUI；好轉：盆底肌力提高至少兩級，或主觀感覺漏尿好轉；無效：盆底肌力提高≤1級，或主觀感覺漏尿無好轉現象[10]。臨床總有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

采用手法檢測盆底肌力，并應用盆底肌力牛津分級系統將盆底肌力分為6個等級，0級：手指未感覺到陰道肌肉收縮；Ⅰ級：手指感受到陰道肌肉顫動；Ⅱ級：手指感受到陰道肌肉不完全收縮，持續時間2 s，且重復2次；Ⅲ級：手指感受到陰道肌肉完全收縮，持續時間3 s，且重復3次，輕微對抗；Ⅳ級：手指感受到陰道肌肉完全收縮，持續時間4 s，且重復4次；Ⅴ級；手指感受到陰道肌肉完全收縮，持續時間5 s，且重復5次，持續對抗[11]。正常的判斷指標為盆底肌力不低于Ⅲ級。

采用POP定量分度法評估POP程度，0度：無POP；Ⅰ度：POP最低點距離處女膜上方≥1 cm；Ⅱ度：POP最低點距離處女膜<1 cm；Ⅲ度：POP最低點距離處女膜下方≥1 cm；Ⅳ度：POP最低點與陰道等長，或出現生殖器外翻[12]。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 研究組總有效率高于對照組[91.84%(45/49)比77.08%(37/48)](χ2=4.037，P=0.045)，研究組臨床療效優于對照組(u=2.214，P=0.027)，見表1。

表1 兩組PFD患者臨床療效比較 (例)

2.2兩組產后6個月盆底肌力分級和POP程度比較 研究組產后6個月Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力分級及POP分度均顯著優于對照組(u=2.571，P=0.010；u=2.780，P=0.005；u=2.643，P=0.008)，見表2。

表2 兩組PFD患者產后6個月盆底肌力分級和POP程度比較 (例)

2.3兩組不同時點間陰道動態壓力及盆底靜態張力比較 產后6周和產后6個月陰道動態壓力、盆底靜態張力的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間陰道動態壓力、盆底靜態張力的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，陰道動態壓力、盆底靜態張力的時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，兩組陰道動態壓力、盆底靜態張力的提高幅度不同；與對照組相比，研究組產后6個月陰道動態壓力、盆底靜態張力的提高幅度較大。見表3。

表3 兩組PFD患者不同時點間陰道動態壓力及盆底靜態張力比較

2.4兩組不同時點間Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度比較 產后6周和產后6個月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的組間與時點間存在交互作用(P<0.05)，兩組產后6個月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的變化幅度不同；與產后6周相比，兩組患者產后6個月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值明顯升高，而疲勞值均顯著下降。見表4。

2.5兩組治療期間安全性分析 研究組患者產后6個月內盆底功能障礙、SUI及性功能障礙的總發生率低于對照組(χ2=4.521，P=0.034)，見表5。

3 討 論

妊娠期孕婦體內激素水平變化使盆底肌纖維膠原代謝過程異常，影響盆底支持結構，導致盆底韌帶松弛和盆腔器官下移，影響產后盆底肌功能。妊娠晚期腹壓不斷升高，人體腹部正常的生理彎曲度改變，腹腔內壓力和盆腔臟器重力以及子宮重量不斷增加，持續壓力作用均可引起盆底肌肉的不斷松弛，容易誘發孕晚期漏尿及盆腔臟器脫垂。妊娠期子宮體積不斷增大，導致腹直肌分離，若產后腹直肌分離未能及時恢復，可導致腹部屈肌收縮力下降，腹部肌肉松弛，從而影響盆腔功能恢復[2]。SUI和POP嚴重影響患者的身心健康，造成患者身心及家庭經濟的負擔，因此尋找積極有效的PFD的治療方案具有重要臨床意義[13-14]。妊娠及分娩對盆底組織的損傷作用是可逆的，早期進行積極盆底訓練可以修復損傷的神經肌肉，改善不良結局，預防PFD發生，提高產婦產后的生活質量[15-16]。

雌三醇是一種天然雌激素，機體內雌二醇通過代謝過程產生雌三醇，主要存在于尿液中，雌三醇的活性是雌二醇的6倍，其作用較雌二醇弱，選擇性作用于陰道和子宮頸管，并不作用于子宮實體及子宮內膜[17]。雌三醇全身作用相對較弱，通過陰道給藥可有效避免肝臟的首過效應，通過局部發揮作用，與同等劑量口服給藥相比，陰道給藥的藥物血漿濃度僅為10%，對子宮及乳腺等組織的增殖過程無明顯促進作用，安全性高[18]。

盆底肌肉康復訓練主要鍛煉肛提肌，最初由美國婦科醫師提出[19]。產后有意識地對盆底組織進行自主性收縮可以增加盆底肌肉力量，加速盆底張力恢復，刺激盆底神經，從而恢復和維持盆底器官的功能性和形態完整性[2]。循證研究結果發現，盆底肌肉訓練能夠有效防治產后PFD的發生[20]。馮明月等[18]的研究顯示，與淡出電刺激生物反饋治療相比，雌三醇軟膏陰道局部給藥聯合電刺激生物反饋治療圍絕經期SUI的有效率較高。本研究中，研究組臨床總有效率明顯高于對照組，說明雌三醇軟膏聯合康復訓練治療PFD的臨床療效更顯著。

表4 兩組PFD患者不同時點間Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的比較

表5 兩組PFD患者治療期間的安全性分析[例(%)]

盆底肌肉不僅能夠支持、承托多個盆腔器官穩定在正常解剖位置，還參與維持陰道緊縮度、控制大小便及增加性快感等多種生理活動。盆底肌肉分為Ⅰ類慢性收縮肌纖維和Ⅱ類快收縮肌纖維，Ⅰ類慢性收縮肌纖維為盆腹腔支持系統，關系臟器支持作用，收縮時間長，不容易疲勞；Ⅱ類快收縮肌纖維為盆腹腔運動系統，在腹壓增加時尿道關閉過程中發揮作用，收縮時間短，容易疲勞[13,21-22]。黃潤強等[23]研究顯示，盆底康復訓練聯合電刺激生物反饋組總肌電值、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌電值、Ⅱ類肌纖維疲勞度均優于單純盆底康復訓練組(P<0.05)。本研究中，研究組產后6個月Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力分級及POP分度均顯著優于對照組(P<0.05)，兩組產后6個月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值和疲勞度均明顯高于產后6周(P<0.05)，研究組產后6個月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值和疲勞度改善情況顯著優于對照組(P<0.05)，提示兩種治療方案均可有效恢復PFD患者盆底肌力和盆底肌功能，減輕盆腔負重和盆腔壓力，降低盆底肌疲勞值，但聯合治療的療效更明顯。腹腔壓力和盆腔臟器對盆底的壓力與陰道動態壓力處于一種動態平衡狀態，當妊娠、分娩、盆底肌功能減退、陰道壁組織生物力學性質下降時，盆底肌收縮力減弱，導致陰道動態壓力下降，繼而引起盆底功能障礙。本研究中，兩組產后6個月陰道動態壓力及盆底靜態張力均明顯高于產后6周，且研究組產后6個月陰道動態壓力及盆底靜態張力均顯著高于對照組(P<0.05)，說明聯合治療方案和康復訓練能夠提高患者尿失禁的控制力，其中聯合治療方案效果明顯。

盆底康復訓練主要以收緊和放松肛門為主，堅持訓練能夠有效刺激和恢復盆底肌肉群，減輕盆底肌肉群的損傷，避免多種不良結局的發生，盆底肌肉康復訓練能夠增加PFD患者Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維電壓，改善盆底肌肉張力[13,24]。雌三醇的作用主要有：①改變陰道分泌物pH值，使其呈酸性，改善陰道微生態環境平衡，從而影響結締組織的代謝及功能，提高陰道黏膜厚度、陰道壁彈性以及陰道局部抵抗力[25]；②上調陰道成熟細胞指數，加快陰道細胞合成及分泌糖原的速度，促進泌尿生殖道上皮增生及表層角化，提高黏膜下靜脈叢血液供應，促進血管新生，加速損傷陰道上皮組織的愈合[26]；③降低血管的通透性和脆性，提高血管的黏附性，縮短出血時間[5]；④雌激素與相應受體結合有助于結締組織中膠原蛋白的合成，穩定成纖維細胞的正常結構，促進細胞的正常增殖和分裂過程[27]。沈建軍和謝可[11]的研究顯示，盆底功能康復訓練聯合低頻脈沖反饋電刺激組的盆底功能障礙、性功能障礙、尿失禁等發生率明顯低于盆底功能康復訓練組，但具體原因尚未明確，需要進一步深入研究。

綜上所述，雌三醇聯合康復訓練能夠有效改善PFD患者Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維電生理指標，恢復患者的盆底功能，提高尿失禁的控制力，對預防產后盆底功能障礙、SUI及性功能障礙具有重要作用。