超聲引導下局部浸潤麻醉經會陰前列腺穿刺活檢的臨床應用

孫小齊 張帆風 潘耀權 粟周全 付昕陽

【摘要】 目的：探討超聲引導下局部浸潤麻醉經會陰前列腺穿刺活檢的應用效果。方法：選取2017年7月-2019年7月本院需行前列腺穿刺活檢的92例患者，將其按隨機數字表法分為經會陰穿刺活檢組和經直腸穿刺活檢組，各46例。經會陰穿刺活檢組給予超聲引導下局部浸潤麻醉經會陰前列腺穿刺活檢，經直腸穿刺活檢組給予超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢。比較兩組穿刺針數、前列腺癌檢出率、疼痛程度及并發癥發生情況。結果：兩組穿刺針數和前列腺癌檢出率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。經會陰穿刺活檢組無痛和輕度疼痛率均高于經直腸穿刺活檢組，且中重度疼痛率低于經直腸穿刺活檢組（P<0.05）。經會陰穿刺活檢組發熱、血尿、血便、尿潴留及菌血癥發生率均低于經直腸穿刺活檢組（P<0.05）。結論：超聲引導下局部浸潤麻醉經會陰前列腺穿刺活檢可明顯緩解患者疼痛程度，有效降低并發癥的發生。

【關鍵詞】 前列腺 超聲引導 經會陰前列腺穿刺活檢

[Abstract] Objective： To investigate the effect of transperineal prostate biopsy with local infiltration anesthesia by ultrasound-guided. Method： A total of 92 patients requiring prostate biopsy in our hospital from July 2017 to July 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into transperineal puncture biopsy group and transrectal puncture biopsy group， with 46 cases in each group. The transperineal puncture biopsy group was given transperineal prostate biopsy with local infiltration anesthesia by ultrasound-guided. The transrectal puncture biopsy group was given transrectal puncture biopsy by ultrasound-guided. The times of puncture， prostate cancer detection rate， pain degree and complications were compared between the two groups. Result： There were no significant difference in the times of puncture and the detection rate of prostate cancer between the two groups （P>0.05）. The rates of no pain and mild pain in the transperineal biopsy group were higher than those in the transrectal biopsy group， and the rates of moderate and severe pain were lower than those in the transrectal biopsy group （P<0.05）. The incidence of fever， hematuria， blood stool， urinary retention and bacteremia in the transperineal biopsy group were lower than those in the transrectal biopsy group （P<0.05）. Conclusion： The transperineal prostate biopsy with local infiltration anesthesia by ultrasound-guided can significantly relieve the pain degree of patients and effectively reduce the incidence of complications.

[Key words] Prostate Ultrasound guided Transperineal prostate biopsy

First-authors address： Kaiping Central Hospital， Kaiping 529300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.008

近年來隨著我國人口老齡化及生活條件的改善，前列腺癌的發病率有明顯增加趨勢，前列腺癌在我國男性泌尿、生殖系統惡性腫瘤中的發病率已躍居第3位，正在悄悄地影響著我國50歲以上男性的生活質量和預期壽命，已成為泌尿外科一個越來越重要的課題[1-2]。前列腺癌確診目前主要依靠超聲引導下前列腺穿刺活檢，穿刺活檢的方式主要有經直腸和經會陰兩種方法[3]。超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢術是前列腺穿刺活檢的主要方式，但經直腸前列腺穿刺活檢有較多的并發癥，同時經直腸前列腺穿刺活檢存在前列腺尖部的相對盲區[4-5]。隨著方法的改進、新設備的應用，經會陰途徑的優勢也逐漸引起醫學界的重視，經會陰穿刺活檢更安全，嚴重感染發生率幾乎為零，無直腸大出血等并發癥，在國內少數大型醫院經會陰前列腺穿刺活檢已經取代經直腸前列腺穿刺活檢[6-7]。因此，本研究擬進一步分析超聲引導下局部浸潤麻醉經會陰前列腺穿刺活檢的效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2017年7月-2019年7月本院需行前列腺穿刺活檢的92例患者。納入標準：均經直腸指診、血清前列腺特異抗原（PSA）及直腸前列腺超聲檢查懷疑為前列腺癌;符合前列腺穿刺活檢適應證。排除標準：泌尿系統急性感染;凝血功能異常;嚴重痔瘡;嚴重心血管疾病;穿刺前有間斷或持續性肉眼血尿。按隨機數字表法將其分為經會陰穿刺活檢組和經直腸穿刺活檢組，各46例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 經會陰穿刺活檢組取截石位，使用PHILIPS IU22高端彩色超聲波診斷儀，采用經直腸端掃式變頻探頭，頻率為6～10 MHz，將直腸超聲探頭置入直腸，觀察前列腺的位置及形態，常規消毒會陰部皮膚后，以2%利多卡因至皮下作局部浸潤麻醉至前列腺包膜，使用Bard公司18G自動活檢穿刺針，按6點穿刺法進行穿刺，穿刺點為前列腺雙側外周帶各3針，若有結節則增加穿刺點。操作中注意避免損傷尿道、直腸，將所取出的組織迅速置于盛有10%甲醛的瓶內固定，于當日送病理科檢查。經直腸穿刺活檢組術前均接受常規穿刺前檢查，于檢測當日給予預防性抗感染治療，并于檢查前行排空糞便并行肥皂水清潔灌腸，對于需口服抗凝藥物者需停藥1周以上。受檢者取屈膝左側臥位，使用PHILIPS IU22高端彩色超聲波診斷儀，采用經直腸端掃式變頻探頭，頻率為6～10 MHz，將直腸超聲探頭置入直腸，觀察前列腺形態，主要檢查有無低回聲結節以指導組織穿刺，使用Bard公司18 G自動活檢穿刺針，按6點穿刺法進行穿刺，若患者不能耐受穿刺疼痛則轉為全麻狀態行前列腺穿刺活檢，若有結節則在結節內部增加1～2針，將所取出的組織迅速置于盛有10%甲醛的瓶內固定，于當日送病理科檢查，受檢者術后常規口服抗生素3 d。

1.3 觀察指標與判定標準 比較兩組穿刺針數與前列腺癌檢出率。比較兩組并發癥發生情況，包括發熱、血尿、血便、尿潴留及菌血癥。比較兩組疼痛程度。采用疼痛數字評價量表（numerical rating scale，NRS）評估兩組疼痛程度，0分無痛、1～3分輕度、4～6分中度、7～10分重度[8]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料 經會陰穿刺活檢組年齡53～87歲，平均（72.13±8.53）歲;PSA（43.27±11.29）ng/mL;前列腺體積（43.09±10.27）mL。經直腸穿刺活檢組年齡53～87歲，平均（70.57±8.02）歲;PSA（42.62±10.88）ng/mL;前列腺體積（41.86±9.73）mL。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組穿刺針數和前列腺癌檢出率比較 經會陰穿刺活檢組穿刺針數為（6.71±2.27）針，經直腸穿刺活檢組為（5.96±2.19）針，兩組比較差異無統計學意義（t=1.613，P=0.055）。經會陰穿刺活檢組前列腺癌檢出率為47.83%（22/46），經直腸穿刺活檢組為52.17%（24/46），兩組比較差異無統計學意義（字2=0.174，P=0.677）。

2.3 兩組疼痛程度比較 經會陰穿刺活檢組中未出現因不能耐受疼痛而放棄或轉全麻下穿刺者，而經直腸穿刺活檢組7例重度疼痛，因不能耐受疼痛而要求全麻狀態下行前列腺穿刺活檢。經會陰穿刺活檢組無痛和輕度疼痛率均高于經直腸穿刺活檢組，且中重度疼痛率低于經直腸穿刺活檢組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.4 兩組并發癥發生率比較 經會陰穿刺活檢組發熱、血尿、血便、尿潴留及菌血癥發生率均低于經直腸穿刺活檢組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

前列腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，流行病學調查研究顯示，前列腺癌的發病率隨著年齡增長而增高，一般50歲后逐漸升高[9]。目前，臨床確診前列腺癌主要依靠超聲引導下前列腺穿刺活檢技術，而穿刺活檢的方式主要有經直腸和經會陰兩種方法，其中超聲引導下經直腸前列腺系統穿刺活檢術應用更為普遍[10]。然而，近年來經直腸途徑的弊端也逐漸顯現，如引起直腸出血、血尿、血便、發熱、前列腺膿腫和敗血癥等嚴重并發癥，甚至有引起感染性休克、出血性休克的風險[11-12]。而且，經直腸前列腺穿刺過程中直腸的細菌，可進入血液，引起感染發熱，甚至敗血癥危及生命[13]。經直腸穿刺損傷直腸血管，血液進入直腸腔，可導致大出血[14]。以上兩種情況雖然發生率低，但若處理不及時，后果相當嚴重。同時，經直腸前列腺穿刺活檢存在前列腺尖部的相對盲區[15]。近年來，隨著方法的改進以及新設備的應用，經會陰途徑的優勢也逐漸引起醫學界的重視。目前，有關經直腸和經會陰穿刺活檢的陽性率一直是學界關注的熱點。張培新等[16]回顧性分析780例經直腸途徑和經會陰途徑的活檢結果，發現兩者活檢陽性率比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究結果顯示，兩組穿刺針數和前列腺癌檢出率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），表明經會陰前列腺穿刺活檢的陽性率不低于經直腸途徑。

既往超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢，因患者不能耐受疼痛而減少穿刺針數，甚至終止穿刺，有相關數據顯示約20%的患者因不能耐受疼痛要求全麻狀態行前列腺穿刺活檢[17-18]。本研究結果顯示，經會陰穿刺活檢組無痛和輕度疼痛率均明顯高于經直腸穿刺活檢組（P<0.05），表明經會陰穿刺活檢時采用局部浸潤麻醉，患者的疼痛不適感明顯減輕，均耐受較好。

經會陰前列腺穿刺活檢在安全性方面最主要的優勢在于其感染發生率，尤其是膿毒血癥發生率低，這和經會陰途徑活檢為無菌操作有關[19]。有研究顯示，經直腸途徑術后感染住院率為0～6.3%，其中膿毒血癥占72%，而經會陰途徑的感染住院率接近于0[20]。腸出血也是經直腸途徑活檢的常見并發癥，占全部并發癥的1.3%～45.0%，嚴重者需要手術處理[21]。本研究結果顯示，經會陰穿刺活檢組發熱、血尿、血便、尿潴留及菌血癥發生率均明顯低于經直腸穿刺活檢組（P<0.05），與文獻[22]結果相符合。值得注意的是，為避免直腸出血，經直腸途徑活檢術前需要停用肝素和華法林等抗凝藥物及阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物[23]。但由于活檢患者多為高齡，心腦血管合并癥常見，停用這些藥物有誘發心腦血管意外的風險，而經會陰途徑則不需要擔心直腸出血問題，穿刺前不需要停用抗凝藥物和抗血小板藥物，術前也不需要腸道準備[24]。因此，經會陰前列腺穿刺活檢適用于感染高危人群如嚴重糖尿病及炎性腸病，尤其對高危患者的明確診斷，可使此部分人群得到及時治療。

[16]張培新，賈宏亮，艾尼娃，等.經會陰及經直腸前列腺穿刺活檢安全性比較分析[J].微創泌尿外科雜志，2016，19（5）：281-284.

[17] Mehmet G S，Betül K，Erhan D，et al.What should be done to minimize pain without any sexual function deterioration in transrectal prostate biopsy？[J].Cent European J Urol，2017，70（4）：372-377.

[18] Syed I，Hazratullah A，Zeeshan K，et al.Intramuscular Diclofenac Vs Periprostatic Lidocaine Injection For Controlling Pain Undergoing Transrectal Ultrasound Guided Prostatic Biopsy[J].J Ayub Med Coll Abbottabad，2017，29（4）：566-569.

[19] Borkowetz A，Hadaschik B，Platzek I，et al.Prospective comparison of transperineal magnetic resonance imaging/ultrasonography fusion biopsy and transrectal systematic biopsy in biopsy-na?ve patients[J].BJU Int，2018，121（1）：53-56.

[20]嚴維剛，紀志剛，李漢忠.經會陰前列腺穿刺活檢的再認識[J].中華外科雜志，2016，54（2）：153-156.

[21]楊德斌，王迎春，張海春.超聲引導下經會陰與經直腸前列腺穿刺活檢比較[J].中國老年學雜志，2015，35（23）：6861-6863.

[22]陳燕忠.經會陰和經直腸途徑前列腺穿刺活檢并發癥的比較[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（46）：57.

[23] Kimitoshi S，Satoshi W，Yuhki N，et al.Transperineal ultrasound-guided prostate biopsy is safe even when patients are on combination antiplatelet and/or anticoagulation therapy[J].BMC Urol，2017，17（29）：53.

[24]王磊，蔣淑婉，楊家佳，等.直腸超聲引導經會陰途徑穿刺活檢診斷前列腺癌[J].現代腫瘤醫學，2017，25（18）：2944-2950.

（收稿日期：2020-01-15） （本文編輯：田婧）