危重癥患者早期腸內營養治療中實施規范化流程管理的效果觀察

汪興玲 潘朝勇 李燕云 鐘友娣 劉雯妍

【摘要】 目的：觀察危重癥患者早期腸內營養（EEN）治療中實施規范化流程管理的效果。方法：選取2017年4月-2019年12月本院收治的重癥患者226例，以2018年5月1日為時間節點，將2017年4月1日-2018年4月30日EEN治療中未實施規范化流程管理的患者作為對照組（n=98），2018年5月1日-2019年12月31日EEN治療中實施規范化流程管理的患者作為觀察組（n=128）。比較兩組營養治療第7、14天血清白蛋白（ALB）、日供熱量和日供蛋白達標比、最低血糖（BGmin）、最高血糖（BGmax）、血糖變異系數（BGcv）、低磷血癥發生情況、胃腸耐受性評分，并比較兩組感染性并發癥發生情況、EN中斷時間和住ICU時間。結果：觀察組治療第7、14天ALB、日供熱量和日供蛋白達標比、BGmin均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療第7、14天BGmax、BGcv、低磷血癥發生率、胃腸耐受性評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組感染性并發癥發生率低于對照組，EN中斷時間、住ICU時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：危重癥患者EEN治療中實施規范化流程管理能維持其血清白蛋白水平，改善負氮平衡;提高熱量和蛋白供給達標比;糾正糖代謝紊亂;減少腸內營養的中斷時間，改善患者營養狀況，提升胃腸耐受性，降低感染性并發癥發生率，縮短住ICU時間。在實際工作中有推廣意義。

【關鍵詞】 規范化 危重癥 早期腸內營養 營養風險篩查 營養狀況評估 NUTRIC評分 血糖變異系數 胃腸耐受性

[Abstract] Objective： To observe the effect of standardized process management in early enteral nutrition （EEN） therapy for critically ill patients. Method： A total of 226 critically ill patients admitted to our hospital from April 2017 to December 2019 were selected. Taking May 1， 2018 as the time node， patients who had not implemented standardized process management in the treatment of EEN from April 1， 2017 to April 30， 2018 were taken as the control group （n=98）， and patients who had implemented standardized process management in the treatment of EEN from May 1， 2018 to December 31， 2019 were taken as the observation group （n=128）. The serum albumin （ALB）， daily heat supply， standard ratio of daily protein supply， minimum blood glucose （BGmin）， maximum blood glucose （BGmax）， blood glucose coefficient of variation （BGcv）， incidence of hypophosphatemia， gastrointestinal tolerance score were compared between two groups at the 7th and 14th day of nutritional treatment. The incidence of infectious complications， EN interruption time and ICU stay time of two groups were compared. Result： The ALB， daily heat supply， standard ratio of daily protein supply and BGmin in the observation group at the 7th and 14th day of nutritional treatment were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The BGmax， BGcv， incidence of hypophosphatemia and gastrointestinal tolerance score of the observation group at the 7th and 14th day of nutritional treatment were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of infectious complications in the observation group was lower than that in the control group， and the EN interruption time and ICU stay time were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The implementation of standardized process management in EEN treatment of critically ill patients can maintain their serum albumin level， improve the negative nitrogen balance， increase the standard ratio of heat and protein supply， correct glucose metabolism disorder， reduce the interruption time of enteral nutrition， improve the nutritional status of patients， enhance gastrointestinal tolerance， reduce the incidence of infectious complications and shorten the time of ICU stay. It can be popularized in practical work.

[Key words] Standardized Critical illness Early enteral nutrition Risk screening Assessment of nutritional status NUTRIC score Blood glucose coefficient of variation Gastrointestinal tolerance

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Zhaoqing， Zhaoqing 526060， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.015

重癥患者若長期得不到外界及時的能量和蛋白質的補充，患者體重和肌肉會快速丟失，這與并發癥和病死率增加明顯相關[1]。為糾正重癥患者的負氮平衡，營養治療成為危重癥綜合治療重要組成部分。尤其是早期腸內營養（EEN），即入ICU 24～48 h內給予腸內營養（EN）能糾正患者代謝紊亂，減輕胰島素抵抗，保護腸道黏膜的自我營養[2-3]。早期營養治療臨床意義巨大，但近年橫斷面調查報告顯示其在臨床應用的實際情況并不理想，刑娟[4]調查結果顯示進入ICU后24、48、72 h內開始EN治療的患者分別為22.4%、38.6%、46.6%。可見，開始EN的時機臨床實踐與理論差距很大。同時應激狀態下，重癥患者存在腸功能紊亂，尤其谷氨酰胺（Gln）缺乏是腸黏膜損害的重要原因[5]，這主要與危重癥蛋白質的補充不達標相關。從而導致危重癥患者接受營養治療過程中出現腸道耐受性差。王奉濤[6]調查結果顯示實施EN后腹瀉、便秘、反流發生率分別為35.17%、27.93%、29.77%。任珊等[7]報道腹脹、高胃殘留量、消化道出血的發生率分別為44.9%、20.2%、11.2%。

鑒于EN實施與患者本身的疾病因素、營養實施后胃腸功能狀態的改變相互影響，臨床醫生在臨床實踐中，對于胃腸道功能好的患者，做到能用腸內就用腸內;而對于胃腸道功能障礙的患者，使用EN就明顯顧慮重重或者干脆不用。同時已經實施營養的患者并沒有做到因疾病和代謝狀態的不同階段給予個體化的營養治療，ICU內患者治療性操作和復雜的檢查，常需要中斷EN才能進行，對EN執行的監管缺乏規范化流程管理，營養治療的細節仍需要提高。宮雪梅等[8]回顧在ICU內EN喂養中斷原因主要與手術和影像學檢查、氣道及護理相關性操作、喂養不耐受、管道問題有關。為了減少喂養中斷，多學科合作、執行更加規范合理的EEN喂養流程十分必要。近年來，重癥患者的營養管理強調精確、有效和個體化[9]。對于重型顱腦損傷的患者指南更強調營養治療體現專病化、個體化和流程化特征[10]。為此在EEN治療中探索規范化的管理流程尤為重要，這也成為危重癥營養治療研究的熱點。本院在實踐中探索符合臨床需要的規范化營養治療管理流程，能安全有效地實現EN的最大益處，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，選取2017年4月-2019年12月本院收治的重癥患者226例，納入標準：（1）年齡≥18歲;（2）急性生理學和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分≥13分;（3）ICU停留>14 d，預計3 d不能經口進食;（4）血流動力學穩定，即平均動脈壓（MAP）>65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血乳酸（Lac）<4 mmol/L且血管活性藥物逐漸減量，即去甲腎上腺素劑量（NE）<0.2 μg/（min·kg）。排除標準：（1）有EN禁忌證，需嚴格禁食;（2）對EN制劑過敏;（3）病情極危重。以2018年5月1日為時間節點，將2017年4月1日-2018年4月30日EEN治療中未實施規范化流程管理的患者作為對照組（n=98），2018年5月1日-2019年12月31日EEN治療中實施規范化流程管理的患者作為觀察組（n=128）。患者及其家屬均知情同意，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 兩組患者均給予常規治療，同時均在入住ICU 48 h內血流動力學穩定后實施營養支持治療。

1.2.2 對照組 未實施規范化的EEN管理流程，入住ICU 48 h內血流動力學穩定后，護士遵主管醫師飲食醫囑通知家屬自送飲食，用灌食空針經鼻胃管間歇推注喂養，床頭抬高30°，4 h評估一次患者胃殘留量，如果胃殘留量<100 mL，維持上次用量;如果胃殘留量在100～200 mL，減至半量，或延長下次喂養間隔時間，同時報告醫生添加胃動力藥;若胃殘留量>200 mL，暫停推注1次，4 h后再次評估胃殘留量，若<200 mL后用量減半。第1天用量為200～400 mL，若無明顯嘔吐、反流、腹脹、腹瀉發生，以后每天增加100 mL，在7 d內增至目標量，給予患者的熱量和蛋白質量，完全由主管醫師和護士自行管理。

1.2.3 觀察組 采用規范化流程管理營養治療，入科后由營養醫師全程參與，采用營養篩查，評估，營養治療實施，監測，處理，再評估的閉合環的管理流程進行營養治療。具體內容如下，（1）營養篩查：入科后24 h內應用NUTRIC評分標準進行營養風險篩查。（2）評估包括營養狀況評估、誤吸風險評估、胃腸功能分級和依據分級啟動營養治療時機、重癥患者代謝狀態評估。①營養狀況評估：對于NUTRIC≥5分存在高營養風險的患者進行營養狀況評估，依據患者的攝入量，疾病病理狀態，生化指標，體格檢查，臟器功能等評估患者的營養狀況。②誤吸風險評估：采用誤吸風險評估表，包括年齡，意識，曾經有誤吸史，吞咽功能評估，自主咳嗽，嘔吐，人工氣道等項目評估風險，有中度誤吸風險及以上患者，應給予幽門后喂養，輕度誤吸風險的患者，暫時給予鼻胃管喂養，在喂養過程中，隔3 d再次評估誤吸風險，風險升級的患者也給予幽門后喂養。③評估患者胃腸功能分級和依據分級啟動營養治療時機：營養醫師和主管醫師一起評估危重癥患者急性胃腸損傷程度，急性胃腸損傷功能分級（AGI）≤Ⅰ級，若營養風險高（NUTRIC評分≥5分），啟動EEN，初始營養液輸注速度25 mL/h，采用標準整蛋白配方（普通或含緩釋淀粉配方）;胃腸功能中、重度損害（AGI Ⅱ～Ⅲ級），若營養風險高（NUTRIC評分≥5分），也啟動EEN，初始營養液輸注速度10～15 mL/h，采用短肽類配方;胃腸功能衰竭（AGI Ⅳ級）時，若營養風險高（NUTRIC評分≥5分），不啟動EEN，而啟動腸外營養（PN），若營養風險低（NUTRIC評分<5分），也不啟動EEN，而是在7～10 d后再啟動PN。④重癥代謝狀態評估：依據危重癥疾病發生發展規律，評估代謝狀態，依據病情不同階段和相應的代謝狀態給予相應的熱量和蛋白質供給量。（3）實施營養干預：包括建立營養治療的途徑，選擇喂養方式（EN、SPN、PN），營養醫師負責制訂營養支持目標和方案，床位主管護士遵主管醫師和營養醫師的醫囑執行方案。（4）監測和處理：營養醫師、主管醫師、護士三者聯合動態監測實施營養治療后患者的胃腸耐受性，依據患者胃腸耐受情況調整EN液輸注速度、濃度、總量，對胃腸不耐受情況進行相應的處理;重復評估、實施、監測、處理的閉合環，減少不必要的EN中斷。（5）具體實施方案如下，①兩組的目標熱量計算：臨床實踐中，在無法測定實際能量消耗的情況下，可使用能量預測公式25～30 kcal/（kg·d）來估計熱量需求[11]。標準體質量（kg）=[身高（cm）-100]×0.9[12]。②營養治療實施過程中的監測和處理策略，實施營養治療后主管護士要q4 h評估患者胃腸耐受性。用胃腸耐受性評分表進行，包括惡心/嘔吐、腹脹/腹痛、腹瀉，依據癥狀的有無、輕、中、重度作為計分值，無任何癥狀對應0分，輕度對應1分，中度對應2分，重度對應5分。每個項目得分之和為患者胃腸耐受性評分，范圍0～15分。根據得分結果，調整營養液輸注的濃度和速度。1分：若發生嘔吐（>1次/12 h），減少管飼輸注速度的50%，加用止吐藥物治療。發生輕度腹脹，床邊詢問病史并進行體格檢查，維持EEN原輸注速度和量。若輕度腹瀉（1～2次/12 h）維持現在的EN輸注速度和量，同時密切觀察腹瀉的量及大便性狀。2分：若中度腹脹，床邊詢問既往史并進行體格檢查，減少輸注速度的50%;再檢查腹部平片，評估有無腸梗阻。若無腸梗阻等喂養禁忌證，繼續1次/4 h評估，適當加用胃腸動力藥物促排空和改善腸蠕動。若中度腹瀉（3～4次/12 h），應減至原輸注速度一半。3分：若重度腹脹，停止EN輸注，腹部平片和腹部CT掃描來確診病因。若重度腹瀉（>4次/12 h），減至原速度1/4，并通過喂養管給予止瀉藥：如蒙脫石散1次/6 h;再與主管醫師溝通，查看有無使用易引發腹瀉并發癥的抗生素;復查糞便常規、糞便培養，明確有無抗生素相關性腹瀉（AAD）并做相應藥物治療。若腹瀉持續>48 h，轉向短肽類配方喂養和給予滋養型喂養，輸注速度10～20 mL/h，或者調整為持續營養泵輸注營養液，減少給予的總熱量和蛋白量，不足部分由SPN補足，盡量減少胃腸禁食的發生。胃腸耐受性得分≥5分時暫停EN并遵醫囑予以相應處理后重新評估或PN。在EN無法達到目標量或少于目標量需求的80%而且NUTRIC評分≥5分屬于高營養風險的患者，低于目標量需求60%的喂養持續時間超過3～7 d時給予SPN，同時逐步增加EN至目標量后再逐步撤除SPN。胃潴留的處理，目前對胃潴留量的意見不一致，本研究中以回抽胃內容物≥500 mL/6 h為存在胃潴留，需要進行幽門后喂養。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組營養治療第7、14天血清白蛋白（ALB）、日供熱量和蛋白量達標比，日供熱量達標比：指當日供給的熱量占目標熱量的比率;日供蛋白達標比：指當日供給的蛋白量占目標蛋白量的比率。（2）比較兩組營養治療第7、14天最高血糖（BGmax），最低血糖（BGmin）、血糖變異系數（BGcv）。（3）比較兩組EN中斷時間，EN中斷時間：EN過程中喂養中斷總時間。（4）比較兩組胃腸耐受性評分。（5）比較兩組低磷血癥發生情況、感染性并發癥發生情況及住ICU時間，感染性并發癥：感染性并發癥的判斷采用原衛生部2001年《醫院感染標準》。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;不符合正態分布采用中位數M（P25，P75）表示，并用非參數檢驗。計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男85例，女43例;年齡41～93歲，平均（71.19±11.60）歲;體重指數（body mass index， BMI）17.42～25.97 kg/m2，平均（22.33±1.80）kg/m2;APACHEⅡ評分14～20分，平均（16.40±1.54）分;營養治療第1天血清ALB測定（34.62±1.84）g/L。疾病種類：呼吸系統53例，循環系統8例，神經系統24例，膿毒血癥6例，創傷6例，腎臟疾病7例，其他24例。對照組男60例，女38例;年齡24～97歲，平均（72.87±13.12）歲;BMI 14.79～27.33 kg/m2，平均（22.73±1.78）kg/m2;APACHEⅡ評分14～22分，平均（16.57±1.65）分;營養治療第1天血清ALB測定（34.62±1.84）g/L。疾病種類：呼吸系統48例，循環系統8例，神經系統16例，膿毒血癥4例，創傷4例，腎臟疾病5例，其他13例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療第7、14天ALB、日供熱量和日供蛋白達標比、BGmin比較 觀察組治療第7、14天ALB、日供熱量和日供蛋白達標比、BGmin均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療第7、14天BGmax、BGcv、低磷血癥發生情況、胃腸耐受性評分比較 觀察組治療第7、14天BGmax、BGcv、低磷血癥發生率、胃腸耐受性評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組感染性并發癥發生情況、EN中斷時間、住ICU時間比較 觀察組感染性并發癥發生率低于對照組，EN中斷時間、住ICU時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

危重癥治療的關鍵是改善和保護機體與各器官之間的氧輸送，并確保氧輸送與氧消耗相適應，以改善和維持機體的新陳代謝，而這一治療目的的實現依賴于合理的營養支持。合理的營養支持近年來成為危重癥治療突破性進展之一。隨著對危重癥代謝機理研究的深入，臨床實踐意識到危重癥患者因疾病發生發展的不同階段，其代謝水平也不盡相同，對營養物質需求存在差異。因此，順應機體的不同代謝水平給予相應的營養供應成為危重癥營養治療中的熱點。而營養風險篩查能協助醫生找出潛在存在營養風險的患者，營養風險定義為“現存的或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險”。危重癥早期受到創傷、感染等打擊，在神經內分泌激素和炎癥介質的作用下，包括兒茶酚胺、糖皮質激素、白細胞介素6的大量生成或釋放，破壞原有的動態平衡，出現代謝亢進，蛋白分解代謝和合成代謝均增加[13]，此時蛋白質丟失來源于骨骼肌的消耗[14]。骨骼肌和內臟蛋白分解利用率大于合成率，表現為負氮平衡和低蛋白血癥，早期低蛋白血癥的發生與重癥應激反應促使毛細血管通透性增加、發生毛細血管滲漏、蛋白分布異常有關[15]。此時的患者已經存在營養風險，需要進行營養狀況評估和營養干預，以期改善患者不良臨床結局。同時，危重癥患者為保證重要臟器的血供，胃腸道存在易缺血性，EEN時易出現胃腸道不耐受癥狀，從而導致喂養中斷，患者因熱量和蛋白質攝入不足加重負氮平衡和低蛋白血癥。本研究采用規范化的流程管理實施EEN，采用營養篩查，營養狀況評估，營養治療實施，監測，處理，再評估的閉合環的管理流程進行營養治療，提早干預，干預后當患者出現不耐受癥狀時，不是立即中斷喂養，而是進行胃腸耐受性評分，依據得分采取相應處理措施繼續給予營養支持。觀察組營養治療第7、14天ALB水平，日供熱量達標比和日供蛋白達標比均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。證實規范化流程管理能夠維持危重癥患者的血清ALB水平，改善負氮平衡，提高熱量和蛋白供給達標比。

危重癥患者原有動態平衡的破壞，在糖代謝方面最為明顯，出現應激性高血糖，一旦給予不合理不適當的營養支持，勢必引發血糖進一步升高，患者此時已有胰島素抵抗和對胰島素敏感性降低;需要借助于外源性胰島素來降低血糖，但外源性胰島素本身并不能直接降低血糖水平，而是通過刺激肝或肌肉細胞竭力合成糖原而降低血糖，加重了肝臟代謝負擔。外源性胰島素使用時若監測血糖不到位容易發生血糖波動，血糖波動大可加重腎臟損傷[16]。張杰[17]報告血糖變異性大提示急性腦梗死患者溶栓后預后不良。孟祥麗等[18]研究顯示血糖波動和變異性與危重癥預后密切相關。營養治療應積極探索措施減少危重癥的血糖波動和變異性。本次研究結果顯示，觀察組治療第7、14天BGmax、BGcv、低磷血癥發生率均低于對照組，EN中斷時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療第7、14天BGmin均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。這得益于營養治療規范化流程方案的定期評估，反復監測，明確患者利用營養底物的能力，知曉機體的“不足”和“有余”，減少對危重癥患者糖代謝紊亂的干擾，做到精準營養，體現了管理方案的先進性和科學性。同時規范化流程能糾正臨床護理人員中斷EN的隨意性，更能完成每日的熱量和蛋白質供給，提高熱量和蛋白達標比，從而減少危重癥低磷血癥發生率。一定程度上改善危重癥患者營養狀況，提高機體的免疫，與既往研究報道一致[19-20]。

Gln是一種條件必需氨基酸，能促進機體蛋白質合成、保持小腸黏膜正常的結構和屏障功能、增強免疫反應，防止細菌移位和腸道毒素入血等。重癥患者的高分解代謝狀態致使其血清Gln濃度急劇降低，而GLN的相對缺乏與ICU患者死亡率的增加呈相關性。張翠靈[21]報告經腸內方式添加外源性Gln較常規營養組更能改善重癥腦卒中患者的營養狀態。本研究結果提示，觀察組治療第7、14天胃腸耐受性評分、感染性并發癥發生率均低于對照組，住ICU時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。分析原因為對照組患者給予的是家屬自送飲食，多以粥水，雜糧勻漿為主，沒有添加更多的蛋白質如魚肉雞蛋類動物蛋白質，或者雖有添加，但添加的蛋白質量與患者代謝所需的蛋白質量差距太大。本研究結果提示觀察組治療第7、14天日供熱量和日供蛋白達標比均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。這是因為觀察組實施了規范化的營養治療流程，營養師和主管醫師不僅給予了目標熱量的喂養，同時均依據病情需要添加了乳清蛋白粉和Gln，給予的底物很符合危重癥患者疾病代謝需要。而補充Gln能明顯改善患者的胃腸道耐受性，使胃腸道吸收更多的蛋白質，形成良性循環。腸道是機體最大的細菌庫，腸道功能正常時可以維護腸屏障功能，減少生物活性物質進入循環，防止細菌移位和腸道毒素入血，從而減少感染性并發癥發生和縮短住ICU時間。綜上所述，危重癥患者EEN治療中實施規范化流程管理能維持其血清ALB水平，改善負氮平衡;提高熱量和蛋白供給達標比，糾正糖代謝紊亂;減少EN的中斷時間，改善患者營養狀況;提升胃腸耐受性，降低感染性并發癥的發生率，縮短住ICU時間。在實際工作中有推廣意義。但本研究尚存在以下局限性：研究設計未觀察對危重癥患者長期預后的影響，這也是今后研究的內容。

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（收稿日期：2020-05-06） （本文編輯：姬思雨）