鄭進(jìn)教授運(yùn)用引火歸元法辨治真寒假熱之象經(jīng)驗(yàn)拾萃

蔡碧波 王雪梅 劉仁馨 鄭進(jìn)

摘要：在臨床辨治中，鄭進(jìn)教授抓住疾病中元?dú)夂途嘀鹣L(zhǎng)生克這一病證主要矛盾，主張從“引火歸元”入手，治療陰虛，陽(yáng)無(wú)以依附，虛陽(yáng)外浮或陰盛格陽(yáng)，虛陽(yáng)上越等一派真寒假熱之象的疾病，重視“扶正固本、扶陽(yáng)存陰”。

關(guān)鍵詞：引火歸元;主訴證治臨證;病位;病性;鄭進(jìn)

中圖分類號(hào)：R856.2 ??文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ??文章編號(hào)：1007-2349（2020）10-0006-03

鄭進(jìn)，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，云南省名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，從事臨床及教學(xué)工作30余年，師承中醫(yī)診斷學(xué)大家郭振球教授，在其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的啟迪下，提出“主訴證治 ”的理念。這一理念可以闡述為抓主訴診病位，抓住主訴診病性，病證結(jié)合，規(guī)范出臨床辨治的方藥，化繁為簡(jiǎn)，尋找一種貼合臨床診療實(shí)際、能統(tǒng)一各種辨證方法、對(duì)臨床普遍適用、過(guò)程量化并能全面反映病證特征的理想的診病辨證方法。運(yùn)用引火歸元法辨治真熱假寒之象的疾病，正是“主訴證治 ”在臨床中的延伸，每每效如桴鼓，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

“引火歸元”是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“從陰引陽(yáng)、從陽(yáng)引陰”治療思想延伸而來(lái)的一種針對(duì)元陽(yáng)浮越、腎火上升的治療方法[1]。此處“火”又名“相火”、“龍雷之火”或“浮陽(yáng)之火”等，藏在于腎水之中，起到溫煦機(jī)體的作用。“元”又寫(xiě)為“原”和“源”，指命門及腎，為人體生命的本源。相火系于命門，命門居于兩腎之中。腎藏真陰而寓真陽(yáng)，為水火之臟，陰陽(yáng)之宅[2]。心為君主之官，心之君火由相火派生，且與腎之相火相通。君火為神用，相火為根本，腎水上滋心，使心陽(yáng)不至過(guò)亢，心陽(yáng)溫煦于下，使腎水不致過(guò)寒，這是兩臟正常的生理狀態(tài)。正如張景岳所言“陰陽(yáng)原同一氣，火為水之主，水即火之源，水火不相離矣”。若腎的陰陽(yáng)水火消長(zhǎng)平衡失調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)陰虛陽(yáng)浮、失約之火上升，或陰寒內(nèi)盛、無(wú)根之火外越的火不歸元病理狀態(tài)[3]。

《景岳全書(shū)·虛火論》中指出：“虛火之病源有二，蓋一曰陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火也;二曰陽(yáng)虛者亦能發(fā)熱，此以元陽(yáng)敗竭，火不歸元也，此病原之二也”[4]。李可把火不歸源分為兩個(gè)基本證型：一是水淺不養(yǎng)龍，陰虛于下，則火失其制而離位上奔;二是水寒不藏龍，逼真火浮游于上，致成火不歸源之證[5]。《景岳全書(shū)·傳忠錄陰陽(yáng)篇》中指出“陰根于陽(yáng)，陽(yáng)根于陰，凡病者有不可正治者，當(dāng)從陽(yáng)以引陰，從陰以引陽(yáng)，各求其屬而衰之……又如引火歸源，納氣歸腎，從陰引陽(yáng)也，此即水中取火，火中取水之義”。

2 治療方法

鄭進(jìn)教授在臨床中重視治病求本，常運(yùn)用“引火歸元”針對(duì)陰或陽(yáng)任何一方虛損的前提下，造成了相對(duì)一方的病變發(fā)展，或陰損及陽(yáng)或陽(yáng)損及陰，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)互損的內(nèi)傷諸癥進(jìn)行辨證施治。這種病機(jī)轉(zhuǎn)變多見(jiàn)于中老年人疾病變化。“腎為先天之本，脾胃為后天之源”，但在現(xiàn)實(shí)生活中由于生活條件的改善，人們的體質(zhì)發(fā)生根本的改變，多數(shù)先天稟賦過(guò)盛，后天脾胃攝入過(guò)盛;隨著年齡的增長(zhǎng)，加上生活環(huán)境的污染，工作及生活壓力增加，臟腑功能不協(xié)調(diào)，代謝異常，造成免疫力，抗病能力下降，故治療中多見(jiàn)虛乃發(fā)病之本[6]。

鄭進(jìn)教授強(qiáng)調(diào)在治療中審證求因、病證結(jié)合。腎內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，為全身陽(yáng)氣陰液之根本，無(wú)論陰虛或陽(yáng)虛，多在損及腎之陰陽(yáng)及腎本身陰陽(yáng)失調(diào)的情況下才會(huì)發(fā)生“火不歸源”。臨床上其病性的根本為虛，或陰虛或陽(yáng)虛或陰陽(yáng)兩虛。病位以腎為主。臨床上多見(jiàn)復(fù)合病位，如在肝腎、肺腎、脾腎或肺脾腎。陰虛，在治則上對(duì)于腎水虧少，陰不涵陽(yáng)所致的陰虛火旺證，以“壯水之主，以制陽(yáng)光”為治則，方藥選擇滋陰降火之劑以達(dá)引火歸元之效;陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外的真寒假熱（戴陽(yáng)）之真陽(yáng)虛衰證，則以“益火之源以消陰翳”選擇溫陽(yáng)補(bǔ)腎之劑達(dá)引火歸源之功;久病腎元虧損，陰陽(yáng)兩虛，則溫腎助陽(yáng)，引火歸元[7-9]。

3 典型病案

3.1 病案1 蹇某，女，58歲，因失眠2年余，于2018年9月2日初診。就診時(shí)癥見(jiàn)：入睡難，睡眠淺，睡后易醒，睡眠時(shí)間短，伴烘熱汗出，煩躁，耳鳴，腰膝酸軟乏力，納可，咽干口干，夜尿偏頻，每晚2～3次，時(shí)有頭暈?zāi)垦＃例l出血2個(gè)月。舌紅少苔，脈細(xì)弦無(wú)力。血壓150/80mmHg。西醫(yī)診斷：頑固性失眠，高血壓;中醫(yī)診斷：不寐，證屬肝腎陰虛，治療以滋補(bǔ)肝腎，填精益髓為主。方用六味地黃湯合左歸丸化裁。處方：熟地20 g，山藥20 g，山茱萸15 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，丹皮12 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，鹿角膠15 g，黃芪30 g，柏子仁 15 g，酸棗仁20 g，牛膝15 g，香附15 g，炙甘草15 g，每天1 劑，水煎，分早晚溫服。服藥1 周后于2018年9月10日復(fù)診：烘熱、汗出、煩躁易怒，夜不寐等癥緩解，但血壓仍不穩(wěn)定，夜尿偏頻。守上方加益智仁15 g，天麻20 g，如法煎服。守方治療1 月后2018年10月10日三診：精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)在原方基礎(chǔ)上隨癥稍許加減，服藥3 月，諸癥明顯緩解，睡眠質(zhì)量明顯改善。

按：《景岳全書(shū)·不寐》所說(shuō)：“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳。”患者年近六旬，天癸已絕，腎精不足。久病失養(yǎng)易導(dǎo)致腎陰虧虛，陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)不入陰，虛熱上擾而致心煩不寐。張景岳謂“陰虛發(fā)熱，真陰虧損，水不制火也”，唐宗海謂“腎水充足則火藏水中，韜光匿形龍雷不升”“若水虛則火不歸原”，陰不涵陽(yáng)導(dǎo)致虛陽(yáng)浮越，出現(xiàn)腎陰不足與陰虛內(nèi)熱共見(jiàn)。“五臟之陰氣，非此不能滋”，治療多用“壯水之主，以制陽(yáng)光”之法，以解腎陰虛之證，且腎陰為一身陰氣之源。鄭教授認(rèn)為該患者病位在肝腎，病性為虛，以陰虛為主。方選六味地黃丸合左歸丸加減。取六味地黃丸肝脾腎三陰并補(bǔ)，合左歸丸之枸杞、牛膝加強(qiáng)滋補(bǔ)腎陰之力;鹿角膠、菟絲子補(bǔ)陽(yáng)益陰，陽(yáng)中求陰，即張景岳《景岳全書(shū)·新方八略》所言“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不絕”。

3.2 病案2 張某，女，56歲，以反復(fù)口腔潰瘍6年于2018年12月10日前來(lái)就診，在綜合醫(yī)院診斷為白塞氏病，糜爛性胃炎，經(jīng)西藥治療后癥狀反復(fù)發(fā)作。首診時(shí)癥見(jiàn)反復(fù)發(fā)作口腔黏膜、舌及外陰有多處潰瘍面，久不愈合，畏寒肢冷，伴胸骨疼痛。自覺(jué)近半年來(lái)皮膚瘙癢，口干不欲飲，胃脘脹悶，不敢進(jìn)食冷涼之物，時(shí)有呃逆，口淡無(wú)味，無(wú)反酸，身體皮膚多處潰爛不愈合，腳汗大，大便稀溏，1-2次/日。舌淡苔白膩水滑，舌底絡(luò)脈瘀阻，脈沉遲。西醫(yī)診斷：1.白塞氏病;2.糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷：1.口瘡;2.胃痞，證屬脾腎陽(yáng)虛。治則：溫補(bǔ)脾腎 調(diào)暢氣機(jī)兼以活血。方藥以附桂理中湯加減。附子20 g，桂枝15 g，肉桂6 g，干姜12 g，白芍15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，炙黃芪30 g，山藥20 g，黨參20 g，枳殼15 g，瓜蔞皮15 g，薤白15 g，丹參30 g，桃仁12 g，紅花10 g，蜚蠊12 g，大棗15 g，炙甘草10 g。常法煎服10劑。于2018年12月21日二診，自覺(jué)胸痛減輕，口腔黏膜潰瘍面積減少，皮膚瘙癢、畏寒及胃脘脹悶緩解，仍感口淡無(wú)味。大便稀，1次/日;舌淡肥嫩，脈沉緩。上方加大附子用量為30 g，當(dāng)歸20 g，葛根30 g。服上方14劑，2019年1月5日三診：口舌糜爛明顯減輕，畏寒肢冷、皮膚瘙癢有所好轉(zhuǎn)，偶有胃脘脹悶不適，口中稍有味，仍倦怠乏力，舌淡苔薄膩，脈沉緩。上方加太子參15 g;服上方10 劑，口瘡潰瘍?nèi)瑖谕Ｋ帯?/p>

按：鄭進(jìn)教授認(rèn)為陽(yáng)虛的共性皆因伴有不同程度的畏寒肢冷及遇寒病情易發(fā)作或加重，但因涉及臟腑不同而表現(xiàn)有異，如心陽(yáng)虛可見(jiàn)心慌心悸，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚;肺陽(yáng)虛可見(jiàn)咳喘無(wú)力，自汗怕風(fēng)等;脾陽(yáng)虛可見(jiàn)脘腹脹滿，喜溫喜按，納差，易便溏等;腎陽(yáng)虛可見(jiàn)腰膝酸痛，陽(yáng)痿早泄，尿頻便溏。本病為腎陽(yáng)不足，陽(yáng)虛不能制水，腎水壅盛于內(nèi)，逼陽(yáng)浮越于外，導(dǎo)致雷龍之火上行。故患者上焦虛熱而見(jiàn)口舌生瘡。命門火衰，脾失溫養(yǎng)，火不生土而至脾陽(yáng)不足，脾失鍵運(yùn)，出現(xiàn)口干不欲飲，胃脘脹悶，不敢進(jìn)食冷涼之物，時(shí)有呃逆，口淡無(wú)味，畏寒肢冷等中焦虛寒之癥。故當(dāng)治以溫補(bǔ)脾腎、引火歸元之法。方用附子、桂枝補(bǔ)腎助陽(yáng)、引火歸元;黨參、干姜、炒白術(shù)、茯苓、山藥、炙黃芪補(bǔ)脾健脾，培固中焦，枳殼、瓜蔞皮、薤白疏調(diào)氣機(jī)。在溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)的同時(shí)，輔以白芍、丹參、桃仁、紅花、蜚蠊，活血通陽(yáng)。本方在培固中焦的基礎(chǔ)上施以肉桂，使所降之火下趨入腎，加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功。該患者病位在脾腎，病性為虛實(shí)夾雜，以陽(yáng)虛為本。

3.3 驗(yàn)案3 普某，男，67歲，喘促多年于2018年8月3日前來(lái)就診。就診時(shí)癥見(jiàn)：動(dòng)則喘促，入夜加重，痰多，胸悶氣短乏力，潮熱汗多，畏寒肢冷，大便稀溏，3-4次/日。舌淡體胖，苔薄多津，舌底絡(luò)脈瘀曲，脈沉細(xì)緩。西醫(yī)診斷：慢性支氣管哮喘;肺纖維化 中醫(yī)診斷：喘證，證屬肺脾腎虛，胸陽(yáng)不振。方藥：右歸丸化裁：附子30 g，肉桂15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g山藥15 g，熟地20 g，丹皮15 g，菟絲子15 g，鹿角霜15 g，丹參20 g，桃仁12 g，紅花10 g，地龍15 g，土鱉蟲(chóng)10 g，黃芪30 g，白芍15 g，瓜蔞皮15 g，枳殼15 g，薤白15 g，蘇子15 g，甘草15 g，每天1 劑，水煎，分早晚溫服。服藥7劑后于2018年8月11日二診，癥狀稍減，喘促及胸悶氣短乏力、畏寒肢冷稍減，痰較前減少，汗多，大便稀溏，2-4次/日。舌淡體胖，苔薄膩，脈沉細(xì)。上方加半夏15 g，厚樸15 g，代赭石20 g，旋覆花15 g。繼續(xù)服用14劑后于2018年8月26日三診，喘促及胸悶氣短、畏寒肢冷減輕，痰明顯減少，潮熱汗出偶有，大便稀，1-3次/日。舌淡尖紅，苔薄膩，脈沉緩。繼續(xù)服用10劑后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，汗出潮熱消失，能夠進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，偶有畏寒及喘促。上方隨癥加減，患者繼續(xù)服用3月，生活能夠自理。

按：鄭進(jìn)教授認(rèn)為患者年近古稀，陰陽(yáng)氣血皆虛，即臟腑功能減弱與氣血津精物質(zhì)化生不足。故見(jiàn)陽(yáng)虛之畏寒汗出，陰虛之潮熱;加之久病喘促，肺虛及腎，腎氣虛衰，氣不歸元，故見(jiàn)動(dòng)則喘促。由于本虛故易生邪，源于命門火衰，脾失健運(yùn)，陽(yáng)虛不能氣化，水停體內(nèi)，泛濫為痰飲;腎陽(yáng)虛衰，心陽(yáng)亦不足，心腎陽(yáng)虛，血行瘀滯，伴見(jiàn)瘀，痰之實(shí)邪。其病性屬虛實(shí)夾雜，病位肺脾腎，但以腎陽(yáng)虛衰為本，陽(yáng)損及陰，故臨床可見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛之證。因此在治療時(shí)方選右歸飲加減，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為本，補(bǔ)充陽(yáng)氣生發(fā)之源，兼化痰理氣，活血化瘀為輔。

4 小結(jié)

引火歸元是中醫(yī)治療疾病所提出的方法之一。在治療上常選擇用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之藥入命門，以使虛火重歸命門，或用滋陰、潛鎮(zhèn)之品以攝納虛陽(yáng)[10-12]。在臨床辨證真寒假熱過(guò)程中，鄭進(jìn)教授強(qiáng)調(diào)抓住疾病中元?dú)夂途嘀鹣L(zhǎng)生克這一病證主要矛盾，治療陰虛陽(yáng)無(wú)以附至虛陽(yáng)外浮或陰盛格陽(yáng)于外至虛陽(yáng)上越等一派真寒假熱之象，主張從“引火歸元”入手，重視“扶正固本、扶陽(yáng)存陰”。鄭進(jìn)教授認(rèn)為在診療過(guò)程中，要從患者繁瑣的主訴、凌亂的癥狀中找出病癥的主要矛盾，參考相關(guān)輔癥，通過(guò)識(shí)辨、取舍，提取病機(jī)特點(diǎn)，抓主訴診病位，抓住主訴診病性，病證結(jié)合，化繁為簡(jiǎn)，這是值得推薦的臨床診病辨證方法。鄭進(jìn)教授強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)唯有仔細(xì)揆度，分清標(biāo)本緩急，治有主次先后，才有助于提高臨療效。

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