溫陽固本宣肺化痰湯治療陽虛慢性阻塞性肺疾病機理探微

張春 吳文笛 肖方旗 曹雪 武鴻翔

摘要：通過對古今治療咳喘病的分析，認為中醫治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）之“機”當為穩定期，對辨證為陽虛的穩定期COPD患者的治療，扶陽法療效明確。通過對云南吳氏扶陽學術流派治療呼吸系統疾病經驗方“溫陽固本宣肺化痰湯”理法方藥的分析，探討該驗方治療穩定期陽虛COPD的內涵，以期為中醫辨治COPD提供借鑒，達到豐富中醫臨床思維能力的目的。

關鍵詞：溫陽固本宣肺化痰湯;云南吳氏扶陽學術流派;陽虛;COPD

中圖分類號：R563.3

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2020）10-0009-03

溫陽固本宣肺化痰湯是第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、云南省名中醫、當代云南吳氏扶陽學術流派領軍人物吳榮祖教授積50余年臨床實踐創制的驗方，老師以此方為基本方隨證加減，用于治療呼吸系統諸多疾病，取得較為滿意的療效。對陽虛型慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者，不但能有效減緩COPD急性期的各種癥狀，使病情趨于平穩，還能使穩定期患者減少發作的次數，提高機體免疫力。現結合當代中醫對穩定期COPD的研究，探討對本驗方治療該病的機理，以拋磚引玉。

1 《黃帝內經》對咳喘病病因病機的認識

咳喘之病因，不外乎外感、內傷兩類，《素問·咳論》“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合，邪因而客之，則為肺咳”，指出寒邪是致咳的病因。《素問·至真要大論》“歲少陰在泉，熱淫所勝……氣上沖胸、喘、不能久立”、“少陰司天，熱淫所勝……寒熱咳喘……心痛肺月真，腹大滿，膨膨而喘咳，病本于肺”、“陽明司天，燥淫所勝……咳、腹中嗚，注泄鶩溏”，這些條文從五運六氣的角度闡釋了熱邪亦為咳、喘的原因之一。《素問·咳論》描述了肺咳、心咳、肝咳等“臟腑之咳”的癥狀，認為“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，從內傷致咳、臟腑相關的角度擴大了對“咳病”病因認識的視野，更好地指導了臨床辨證的思維。

該書有不少咳喘病癥狀的描述，《素問·咳論》“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血”，《素問·藏氣法時論》“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出，尻陰股膝髀腨胻足皆痛。虛則少氣，不能報息，耳聾嗌干”，《靈樞·經脈第十》則較為詳細地描述了肺病的癥狀、原因、脈象及治療的原則：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿，膨脹而喘咳，缺盆中痛，甚則交兩手而瞀，此為臂厥”，“是主肺所生病者，咳上氣，喘渴，煩心，胸滿，臑臂內前廉痛厥，掌中熱”，“盛者，寸口大三倍于人迎，虛者，則寸口反小于人迎也”，描述了肺病的癥狀、脈象;“氣盛有余，則肩背痛，風寒汗出中風，小便數而欠。氣虛則肩背痛、寒，少氣不足以息，溺色變”，分析了諸癥狀之病因;“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之”則為治療之大法。可以看出，秦漢時期中醫先賢已構建了治療咳喘病的理、法框架，為后世的研究奠定較為堅實的基礎。

2 目前中醫對COPD病因病機的主要觀點

COPD的臨床癥狀以咳、痰、喘、脹為特點，可歸為祖國醫學“咳嗽”、“痰飲”、“喘證”、“肺脹”范疇。當代中醫學者從不同角度展開了中醫治療COPD的研究，張秀蓮等[1]總結認為急性期COPD的基本病理特征是本虛標實。其中，本虛多涉及肺、脾、腎、心、腦等多個臟腑，尤以肺脾腎諸臟為關鍵，是COPD發生和發展的內在環節;標實多與痰、瘀、外邪、氣滯等因素有關，而痰瘀貫穿于COPD的病理過程。羅銓教授則以宣肺祛痰，健脾益肺論治，對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效滿意[2]。對穩定期COPD，目前國內學者認識較為統一，認為本病以虛為主夾雜實證，虛癥有氣（陽）虛、氣陰兩虛，主要有肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛等證型;實證多為痰濁瘀阻。治療方面對實證，采用活血化瘀法、解毒祛瘀法;對虛證用補肺法、補肺健脾法、補肺益腎法、健脾補腎法、肺脾腎同補法;對虛實夾雜證，采用補肺益陽化痰法、益氣化痰活血法、滋陰清熱化痰法進行治療[3-4]。總之，無論急性還是慢性期，“虛”是貫穿于COPD整個病程的病證特點。除了痰熱實外，急性期也不乏陽虛證的患者，焦亞征等[5]的研究認為四子溫肺湯能降低慢阻肺急性加重期患者血清白介素-17A（IL-17A）、缺氧誘導因子-lα（HIF-1α）水平，加快患者癥狀的緩解，虛證中陽虛這一證型受到廣泛關注。

3 治療COPD之“機”是穩定期

國內學者開展了很多中醫治療急性期COPD的研究，取得一定成績，但毋庸諱言，西醫在控制急性期感染、發熱，改善缺氧狀態，減少并發癥、防治急性加重和降低死亡率方面具有不容置疑的優勢。而對穩定期的治療，雖然也將患者分為A、B、C、D不同層次，但個體化治療藥物多局限在短效或長效支氣管擴張劑[6]，可供選擇的藥物有限、預防復發的手段較少;反觀中醫，古今醫家、研究者在治療呼吸系統疾病的所積累的較為豐富的理法方藥正是彌補此不足的最佳途徑，也正是體現中醫治療穩定期COPD的優勢所在。

中醫治療穩定期COPD，多聚焦在肺脾腎三臟，現代研究者進行了較細致的分型，簡言之可歸為虛證、實證及兼雜證，而就虛證而言，較多的學者專注于陰虛、氣虛的研究，如唐益文等[7]論述了通過甘溫、甘涼、甘平等培土生金之法對治療COPD的積極意義;劉青等[8]則從宗氣相關理論，詮釋補宗益氣活血化痰法治療本病的重要意義。也有學者關注到了COPD陽虛證，高雪等提出慢性咳喘病的演變過程是從肺氣虛發展到肺陽虛，終致腎陽虛，陽氣尤其是肺陽的作用至關重要[9]，洪廣祥教授運用宗氣理論治療COPD，提出正氣虛衰是COPD“本虛”的綜合反映，氣陽虛是其本虛的關鍵。“溫陽益氣”和“補益宗氣”是氣陽虛的基本治法[10]。

《靈樞·邪氣藏府病形》載“邪之中人臟奈何？形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”，可見，寒邪是肺病形成的一個重要病因。此外，雖說五臟六腑皆令人咳，但吳榮祖教授在長期臨床治療中發現，很多患者屬于陽虛，所謂“五臟之傷，窮必及腎”，腎陽虛、命門火衰是本病的主要原因。云南吳氏扶陽學術流派采用溫陽固本的方法治療穩定期COPD的良好療效，正是牢牢抓住了人體先天心腎與其他臟腑、與肺的因果關系，把握腎陽虛命火衰之病機，所謂治病必求于本，本于陰陽。

4 溫陽固本宣肺化痰湯治療穩定期COPD機理分析

《素問·至真要大論》言：“太陽司天，客勝則胸中不利，出清涕，感寒則咳”。慢性咳嗽和咳痰是COPD常見癥狀，陽虛咳嗽多因風寒侵襲太陽，深伏少陰，風寒借衛陽浮動之機外透而上擾肺系。對陽虛患者，由于素體陽虛不能鼓邪外出至寒邪伏而不去，待時而發，每于秋冬多見。咳嗽反復發作，加劇陽氣損耗、加重痰瘀阻滯，而使該病纏綿難愈，使機體日漸衰退。COPD的發生有一個較為漫長的演進過程，故該群體中40歲以后者居多，冰凍三尺，陽虛則陰盛，必然存在陰寒內伏的情況。《本草正義》載：“附子為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”，重用附子為君勢所然也。“附子引發散藥開腠理，以驅逐在表之風寒;引溫暖藥達下焦，以祛除在里之冷濕”，麻黃發散、細辛溫經，虞天民（摶）所言正是附子配伍麻黃、細辛最好注釋。

溫陽固本宣肺化痰湯由附子、生麻黃、細辛、禹白附、茯苓、陳皮、杏仁、厚樸、川芎、丹參、白術、炙甘草等組成，以扶陽第一要藥附子為君藥，上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，通行十二經，能追復散失之元陽[11]，通過扶助人體心、脾、腎之陽而激發臟腑功能，是治療陽虛陰寒證的首選藥物。《本經》載麻黃：“主中風、傷寒頭痛，溫瘧。發表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”，肺合皮毛，通過其發表以引肺中邪氣外出，再配伍“主咳逆，利九竅”的細辛而建發表散寒、破癥堅積聚之功;細辛入少陰內協附子鼓動腎中真陽之氣，使麻黃辛散之力有源;杏仁、禹白附宣肺化痰，川芎配丹參以行氣活血化瘀，厚樸、陳皮、白術、茯苓等理氣健脾祛濕，共湊溫陽扶正、散寒通絡、止咳平喘、活血祛瘀、健脾除痰的療效，其立方原則正與目前中醫界對COPD “正虛積損為本病的主要病機”的共識不謀而合。

目前中醫界著眼于肺脾腎的角度，雖從臟腑相關的角度體現了中醫整體觀，但肺脾腎何為本、何為關鍵之機仍然仁者見仁。云南吳氏扶陽學術流派認為，從臟腑的角度，母病及子、子病犯母是常見的病理現象，對金水相生的理解不能浮于字面，肺病久耗而不能主治節，難以維持正常的宣發肅降之職，使心火不能肅降于腎水之中，久則腎陽虧虛命門火衰;反之，陽虛之人命門火不能通過三焦以相火輸布上焦，則肺之衛陽不足，難以行主氣固肌表之職，此肺腎之關系。從臟腑相關角度，心腎相交才能維持正常生理狀態，命門火衰則心腎之陽不足、君火不明，相火不能行君火之令以燥脾土，脾土過濕不能游溢精氣而使水谷精微物質病變為飲，飲邪上逆成痰而使肺為貯痰之器，痰飲積滯則肺病矣。這正是吳榮祖教授所說的，人體之氣源于陽，陽不足則無以化氣，氣失升降則導致人體血脈流通失暢;命門火衰則無以燥土以絕生痰之源，機體代謝產物蓄積停滯，表現為臟腑、經脈為濕、水、痰、飲、食、瘀等病邪阻滯而衍生種種疾病[12]。從六經辨證的角度看，足太陽膀胱經為六經之藩籬，足少陰與膀胱經相表里，陽虛之人膀胱氣化失能難以拱衛肌表，外邪侵犯，多從表而入，故陽虛之人易感邪而病，COPD患者纏綿難愈，反復外感即是一個重要誘因。總之，吳氏扶陽學術流派認為對陽虛型COPD患者的治療首當溫陽，溫命門火以固根本。只有抓住這一病機，才能撥開五臟六腑紛繁復雜的關系直指根本，提綱挈領地通過溫命門火以復臟腑之陽，啟動生生之機，使之相互協調以維護人體健康，這才是治病求本之道。

5 小結

扶陽學術流派是中醫學術流派發展過程中一個特色鮮明的流派，其理論淵源上溯《周易》、《內經》，并在歷代醫家推動下不斷發展，清代鄭欽安先生著作的問世，標志著扶陽學術流派的正式形成，并日益為醫家重視。云南吳氏扶陽學術流派是近代扶陽學術流派中重要的一支，基于對附子的深入研究[13]，對先天心腎與后天脾胃準確把握，對坎中一陽、天一生水的演繹運用，經過大量臨床實踐印證了陽主陰從的扶陽觀。在此理論指導下，本學派以扶陽大法治療各類疑難雜癥取得滿意療效，本文對治療COPD的吳氏驗方的探討，希望能為同道提供一定借鑒，豐富中醫治療本病的辨證思維。

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