病案首頁質量缺陷分析及對策

馬心怡 周小紅 周瓊華

【摘 要】目的：通過分析病案首頁填寫缺陷，提出改進對策，為三級公立醫院績效考核提供準確數據支持，為按診斷相關疾病分組（DRGs）支付奠定基礎。方法：隨機抽查某三級公立醫院2019年住院病案共1692份并分析。結果：抽查病案首頁1692份，首頁缺陷共發生674頻次。結論：目前病案首頁缺陷率較高，填寫質量尚待提高。

【關鍵詞】住院病案首頁;缺陷分析;對策

【中圖分類號】R197.323? ? ?【文獻識別碼】B【文章編號】1002-8714（2020）10-0290-01

在按診斷相關疾病分組（DRGs）支付不斷覆蓋的背景下，住院病案首頁作為數據唯一來源，直接影響了支付的準確性。為提升病案首頁的利用價值和為醫保付費改革提供依據，本研究抽查了某三級公立醫院2019年住院病案首頁共1692份，針對首頁填寫缺陷項目進行統計分析，發現存在問題，提出整改措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 ?抽查某三級公立醫院2019年住院病案共1692份。

1.2資料與方法 ?根據《住院病案首頁數據填寫質量規范 2016版》和《浙江省住院病案首頁數據質量評分標準》的要求，針對首頁中19個容易出現問題的項目進行檢查。

2 結果

抽查病案首頁共1692份，首頁缺陷問題發生了674頻次。其中病人基本信息問題發生了86次;診斷信息缺損出現了396次，缺陷比例達到58.75%;醫療數據缺失情況出現了192次。具體如表1所示。

3 缺陷分析與對策

3.1缺陷分析

3.1.1主診斷選擇不準確 1692份住院患者病案首頁中，有69例主診斷選擇不準確。如患者本次住院是為了行惡性腫瘤術后化療，主診斷應為“惡行腫瘤手術后化學治療”，不應為惡性腫瘤。在描述腫瘤疾病時，未標明腫瘤發生的特定病理部位。

3.1.2次診斷漏填 次診斷漏填或錯填的有144份，缺陷率為21.36%，是診斷相關信息中缺陷率最高的。重要并發癥、合并癥漏記;主要治療疾病有關影像學診斷及惡行腫瘤具體發病位置的描述是漏填不可忽視的一個問題。診斷相關疾病分組關注相關并發癥和合并癥，它們被匹配到不同類別的診斷相關疾病分組或嚴重組中，對時間及費用指數產生了重要的影響[1]。

3.1.3 手術或重要操作缺填或錯填 手術或重要操作缺填或錯填有70份，缺陷率為10.39%。主要有外科手術另編碼的缺失，例如放置的支架數量，治療的血管數量等;手術名稱表達不明確，如惡性腫瘤的根治性切除術常被用來命名為一組手術;忽視手術進行時的其他操作，如粘連松懈術、淋巴結清掃等。

3.2 對策

3.2.1規范醫師病歷書寫 病歷書寫是臨床醫生的基本技能，當前存在的問題有：診斷選擇不正確，診斷一般性描述遺漏等。[2]。臨床醫師要熟練掌握常見疾病的診斷名稱、分級情況以及病理診斷標準，不斷學習疾病的診療發展現狀，使診斷書寫日趨標準化、規范化 [3]。加強對醫師的崗前培訓，講解病案首頁填寫的注意事項，有效避免出現低級錯誤。

3.2.2優化電子病歷系統 臨床科室可以提出增加疾病診斷的需求，在經審核后，將臨床診斷詞典庫與疾病分類名稱和編碼相匹配，以確保電子病歷系統臨床診斷庫規范、準確[4]。完善的電子病歷系統還需要有完整性檢驗和邏輯性校驗功能，設置不完整信息和錯誤信息系統提示功能。如患者基本信息填寫不完善，搶救次數的錯誤等可彈出窗口進行提示，不修改則不能提交首頁，以此提升首頁質量。

3.2.3提高編碼員自身專業水平 病案室內部定期舉辦編碼業務學習，對外積極參加專業的國際疾病及手術操作編碼培訓和考試，取得專業資格證書。參與醫院間組織的編碼交流沙龍，通過交流學習，提升自身的專業水平。

3.2.4加強臨床科室與病案室溝通交流 針對病案首頁的錯誤編碼和疑難病例編碼，病案室可邀請臨床專家為編碼員講解醫學專業知識，通過影像資料或具體案例講解常見手術步驟、所用材料等，幫助編碼員提高編碼質量。對于首頁質控中出現的常見問題，編碼員可對臨床科室進行培訓，并將重大問題報告給科室主任進行討論 [5]。鼓勵編碼員與臨床積極交流、深入探討。

3.2.5明確崗位職責，健全病案首頁質控體系和績效考核機制 各臨床科室配備一名質控醫師作為一級質控，負責出院病歷的質控，與二級質控部門病案室溝通發現的問題[6]。病案室實施編碼員按臨床科室分組，使用PDCA質量管理工具提高病案首頁的質量。質管科組建病案首頁管理委員會，定期對病案首頁進行專項監督檢查，完成三級質控。醫務科建立與科室質量考核及績效分配掛鉤的獎懲制度，針對反饋的問題，以月報的形式向全院公示并納入績效考核。

參考文獻

[1]劉愛民.病案信息學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2014：234-235.

[2]張秋紅，劉珍揚.疾病診斷書寫缺陷對疾病分類準確性的 影響[J].中國醫院統計，2018，25（4）：318-320.

[3]孟瑞，楊瑞.住院病案首頁填寫質量缺陷調查分析[J].中國病案，2019，20（07）：15-18.

[4]柳劍，趙太宏，肖雨龍.規范疾病診斷名稱的必要性[J].中國病案，2017，18（12）：23-25.

[5]洪衛祥，鄒伏英，祝秀紅，楊莉，郭紅兵，唐林艷.住院病案首頁質量控制與改進措施探討[J].基層醫學論壇，2017，21（28）：3917-3920.

[6]龔莎，住院病案首頁質量問題與對策[J].飲食保健，2019，11-0292-02