個體化醫學營養指導對孕婦體重及妊娠結局的影響

李春玲 王英華 吳娟 孫艷 徐君娜

圍產期是胎兒發育的關鍵時期，母體的營養狀況不僅對胎兒身體發育有直接影響，同時對母體產后恢復也有重要意義。研究表明[1-2]，孕期營養不良會直接導致胎兒發育停止或遲緩，影響胎兒遠期的體質和神經認知發育，甚至增加早產、低出生體重兒、胎兒畸形及死亡等不良妊娠結局的發生率，而營養過剩則會形成巨大兒。因此，適時的孕期營養指導有利于產婦的順利分娩和新生兒的健康。個體化孕期醫學營養指導是根據孕婦每日所需總能量來分配孕婦每天的碳水化合物、蛋白質及脂肪攝取量，以幫助其建立科學合理的飲食習慣及正確的生活方式。本研究對100例單胎圍產期孕婦進行了個體化孕期醫學營養指導，并觀察了其對圍產期孕婦妊娠結局的影響。

資料與方法

1.病例和分組：選擇2017年1月至2017年12月間在本院規律產檢的200例單胎初產孕婦，年齡24～35歲。所有孕婦研究開始時在12～24周，首次空腹血糖( fasting plasma glucose,FPG )>5.1 mmol/L且FPG<7.0 mmol/L；孕前無糖尿病、無貧血且BMI正常；單胎妊娠；未合并高血壓、腎病綜合征、甲狀腺功能亢進或減退、惡性腫瘤等嚴重疾病；無糖尿病家族史；無異常妊娠史；所有入組病例均根據B超檢查核對孕周；孕婦本人或家屬已簽署知情同意書。

采用隨機數字表法將200例孕婦分為研究組和對照組，每組各100例。研究組，平均年齡(28.3±6.6)歲，平均入組時孕周(19.3±1.7)周。對照組平均年齡(27.7±6.0)歲，平均孕周(19.5±1.5)周。兩組孕婦年齡及孕周比較，差異無統計學意義，具有可比性。

2.方法：對照組孕婦給予常規孕期健康教育和營養指導，包括妊娠理論、飲食搭配、分娩認識，以及母乳喂養等健康知識宣教。研究組孕婦實施個體化孕期醫學營養指導，包括(1)合理控制攝入能量及三大物質功能比。根據孕前BMI計算其每天所需攝入的總能量，孕中晚期在此基礎上每天平均增加450 Kcal能量的攝入，其中碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白質15%～20%。(2)餐次能量分配。要求少食多餐，即三餐主餐三餐加餐，六餐能量分配，即早餐15%～20%、午餐20%～30%、晚餐20%～30%，加餐共占15%～30%；在制定食譜時需充分考慮孕婦的飲食習慣及依從性。每日所需總熱量[實際身高(cm)-105]在25～40 kcal/(kg·d)。按照食物交換份法指導孕婦每餐選擇合適的食物和搭配；囑孕婦記錄每餐所進食的食物和進食量，指導孕婦進餐順序，即湯-菜-肉-主食。每周測量體重并記錄，將孕期體重增長速率和總增重控制在合理范圍內。(3)適當運動。在三餐15～20 min后進行適宜的活動，通常以散步為主，時間控制在30 min以內。

3.觀察指標：計算兩組孕婦孕前及產前BMI值，并統計孕期體重增重情況。其中孕期體重增長值為11.5～16.0 kg為正常，體重增長>16 kg為增長過多，體重增長≤11.5 kg為增長過少。采用全自動生化分析儀檢測血常規，并根據血常規的檢查結果確定孕婦的血紅蛋白值，當外周血血紅蛋白<110 g/L診斷為妊娠期貧血，其中90 g/L≤血紅蛋白<110 g/L為輕度貧血，60 g/L≤血紅蛋白< 90 g/L為中度貧血，30 g/L≤血紅蛋白<60 g/L為重度貧血。采用超聲骨密度測定儀檢測根骨密度，測定超聲波通過根骨的速度而確定骨密度，若超聲波傳導速度越快，表示骨密度值就越高。骨密度值分為正常(T-score≥-1)、骨量減少(-2.5≤T-score<-1)和骨質疏松(T-score<-2.5)。記錄并比較兩組孕婦的妊娠結局，包括妊娠期并發癥(羊水過少、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓)、分娩方式(陰道分娩、剖宮產)、新生兒并發癥(胎兒窘迫、胎膜早破、巨大兒、低出生體重兒)等。

結果

1.兩組孕婦BMI水平及體重增長情況比較：兩組孕婦孕前BMI水平比較，差異無統計學意義。兩組孕婦產前BMI水平與孕前相比，均明顯升高，其中對照組更高，兩組產前與孕前BMI水平差異均有統計學意義。研究組無孕期增重過少發生，同時孕期增重過多人數比例也少于對照組，兩組孕期增重情況比較，差異有統計學意義。見表1。

2.兩組孕婦血紅蛋白水平比較：兩組孕婦均無重度貧血發生，其中研究組孕婦中僅3例出現輕度貧血，無中度貧血，正常孕婦比例高于對照組，同時輕度貧血及中度貧血發生率低于對照組，兩組血紅蛋白水平比較，差異有統計學意義。見表2。

3.兩組孕婦骨健康狀況比較：研究組孕婦中無骨質疏松發生，其中骨量正常人數比例多于對照組，骨量減少人數比例少于對照組，兩組孕婦骨健康狀況比較，差異有統計學意義。見表3。

4.兩組妊娠結局比較：研究組孕婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓的發生率明顯低于對照組，經陰道分娩的人數比例明顯多于對照組，新生兒中胎兒窘迫、巨大兒和低出生體重兒的發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義。見表4。

表1 兩組孕婦BMI水平及體重增長情況比較

表2 兩組孕婦血紅蛋白水平比較 [例(%)]

表3 兩組孕婦骨健康狀況比較 [例(%)]

討論

妊娠期是生命過程中對營養要求最為敏感的時期，在此過程中，孕婦不僅要提供給自身充足的營養，同時因為母體是胎兒生長發育的營養來源，妊娠期孕婦的營養狀況會直接或間接影響胎兒的正常發育，其中營養不足和營養過剩都不利于母嬰的身體健康[3]。但由于妊娠期孕婦自身機體內環境的變化會使其出現惡心、嘔吐、厭食等癥狀，部分孕婦妊娠反應嚴重會對其營養攝入造成嚴重影響，在此情況下則難以支撐胎兒發育過程中對營養的大量需求。比如，孕期缺乏蛋白會導致孕婦機體免疫功能下降，從而增加產后感染的風險；孕期缺乏葉酸則會導致胎兒畸形等[4]。隨著經濟的快速發展，近些年，國內孕婦的營養狀況得到了根本的改善，單純由于經濟原因導致孕婦營養不良的現象明顯減少，但孕婦超重和肥胖問題又成為新問題。孕期營養知識的缺乏造成孕婦營養過剩和超重，不僅孕婦自身妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、血脂代謝紊亂、胎盤血管粥樣硬化等疾病的發生風險明顯上升[5-7]，胎兒也容易過度生長成為巨大兒[8-9]，增加了難產的風險和剖宮產率。因此，對孕婦進行孕期營養健康指導，尤其個體化的醫學營養指導有著重要意義。

圍產期是胎兒生長發育的關鍵時期，在這個時期，為滿足生長發育需求，胎兒會通過胎盤從母體攝取大量蛋白質、維生素和微量元素等[10-11]。此時，如果蛋白質供應不足，則可能影響胎兒正常組織以及器官生理功能的維持，而缺乏鐵、鈣、鋅等微量元素則會導致胎兒體質虛弱、容易感染疾病等情況，因此，圍產期孕婦需保證充足且適量的營養攝入[12]。但多種因素會影響到孕婦圍產期營養的攝取，臨床上需要根據孕婦的實際情況，從多個角度對孕婦的孕期營養進行指導，合理飲食，改善孕婦的飲食規律。而個體化孕期醫學營養指導是根據孕婦每日所需總能量來分配孕婦每天的碳水化合物、蛋白質及脂肪攝取量，幫助其建立科學合理的飲食習慣及正確的生活方式[13-14]。本研究結果顯示，采用個體化孕期醫學營養指導的研究組孕婦孕期體重增重正常的比例均明顯多于對照組，孕期體重增重過多的比例明顯少于對照組；同時研究組中血紅蛋白水平正常的孕婦比例明顯高于對照組，輕度貧血及中度貧血發生率顯著低于對照組。

其次，研究組孕婦中無骨質疏松發生，其中骨量正常的孕婦人數明顯高于對照組，骨質疏松的孕婦人數明顯低于對照組，差異有統計學意義。表明個體化孕期醫學營養指導可以有效的改善孕期營養不均衡，避免營養攝入不足和營養過剩的不良情況。龔華虹等[15]的研究認為，孕期通過合理的膳食可以有效的降低骨密度下降的發生率。

另外，研究組孕婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓的發生率明顯低于對照組，經陰道分娩的人數比例明顯多于對照組，新生兒中胎兒窘迫、巨大兒和低出生體重兒的發生率顯著低于對照組，表明個體化孕期醫學營養指導對于降低不良妊娠結局的發生率也十分有益，與馮輝[16]的研究結果相近。

綜上所述，個體化孕期醫學營養指導有利于控制孕期體重增長及新生兒出生體重在正常范圍、降低剖宮產率、控制正常的血紅蛋白水平和骨密度，同時避免妊娠期并發癥的發生，具有良好的臨床應用價值。