“醫院信息化血糖管理”在2 型糖尿病患者圍手術期的應用＊

張蕾 楊青敏 黃新梅 嚴翠麗

（1.上海市閔行區腫瘤醫院，上海 200240；2.復旦大學附屬上海市第五人民醫院）

隨著生活方式的改善及老齡化的加劇， 中國成年2 型糖尿病患病率高達11.6%，糖尿病前期患病率高達50.1%[1]。 研究[2]表明50%糖尿病患者一生中需要進行一次手術，50 歲以后實施手術者高達75%。但是由于血糖的升高，增加手術難度、加重外科疾病的病情、增加患者住院時間、影響手術切口愈合，增加了患者感染的概率和死亡率。 因此圍手術期血糖規范化管理對糖尿病患者預后至關重要。 傳統外科手術患者管理為科室自我管理模式聯合會診專業管理模式[3]，由于非專科的局限，存在圍手術期糖尿病患者糖尿病專科護理不足、血糖監測得不到重視、降糖方案不夠規范、血糖得不到及時調控等問題。 為了使圍手術期2 型糖尿病患者血糖得到及時、 快速、準確、規范的管理以減少上述不良結局的產生，我院以互聯網系統為基礎對圍手術期的2 型糖尿病患者采取醫院信息化血糖管理， 以提升血糖管理質量及糖尿病護理管理質量。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究選取主要評價指標2 型糖尿病患者圍手術期血糖總達標率， 根據本研究預實驗結果及兩組率比較的樣本量Walters 正態近似法[4]計算，設 α＝0.05，β＝0.1，Pt＝0.32，Pc＝0.15，nt:nc＝1，得到每組樣本量為 n＝138，Power＝0.9001， 考慮 10%的失訪率，最終計算觀察組和對照組各150 例。

納入標準：符合2017 年美國糖尿病學會[5]有關2型糖尿病診斷：空腹血糖（FBG）≥7 mmol/L 或餐后2 h（2h BG）≥11.1 mmol/L 或糖化血紅蛋白 （HbA1C）≥6.5%。 排除標準：貧血、感染、嚴重吸煙和酗酒者。 采用方便抽樣的方法，選取2017 年3 月至9 月我院骨科、普外科、泌尿外科、胸外科進行擇期手術治療的300 例2 型糖尿病患者，應用電腦產生隨機數隨機分組，根據患者入組先后對應的隨機數，分配至觀察組或對照組，每組各150 例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統血糖管理方法： ①護士記錄并核對患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、是否檢測血糖及檢測頻率等；②護士采用便攜式血糖儀，根據醫囑對患者血糖進行監測，并記錄患者血糖數值；③護士將患者的血糖數值及時反饋給醫師； ④外科醫師根據反饋的血糖數據對患者進行個體化的降糖方案或請內分泌科進行會診，調節血糖；⑤由本科室護士執行患者住院期間的糖尿病相關健康教育；⑥針對血糖監測中的護理難點， 按照專科護理會診請內分泌科糖尿病專科護士進行護理會診。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 采用血糖信息化管理系統（IGMS）和臨床智能血糖儀（GLUPAD）對患者血糖進行監測。根據研究需要對血糖信息化管理系統 （IGMS） 進行完善。 ①在IGMS 系統中增加患者手術分級標準信息，手術分級標準：一級手術，技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 二級手術，技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。 三級手術，技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。 四級手術，技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。 ②在IGMS 系統中依據美國糖尿病協會、中國住院患者血糖管理專家共識[3，5]提出的圍手術期擇期手術血糖標準，設置血糖達標或理想標準：空腹或餐前血糖6.1～7.8 mmol/L；餐后2 h 或隨機血糖 7.8～10.0 mmol/L。

1.2.2.2 將 IGMS 和 GLUPAD 與我院醫院信息系統（HIS）對接，從HIS 中提取住院患者的相關信息，下載到GLUPAD 中。 在測血糖前， 護士通過GLUPAD在患者床旁以手腕條形碼進行患者身份識別和確認。 測完血糖后，GLUPAD 的血糖同步到內分泌科IGMS 系統中，并對所有上傳的數據進行存儲、歸檔和分析。在IGMS 系統中，可查閱患者基本病史信息、用藥記錄、疾病性質、飲食狀況、手術方式、生化結果、 住院期間各個時間段的血糖波動圖形及血糖大事件備注。

1.2.2.3 成立內分泌科糖尿病管理小組， 成員為內分泌科主治醫師及糖尿病專科護士。 對圍手術期患者血糖監測方案進行檢查；在IGMS 系統中設定高血糖和低血糖閾值，一旦上傳入IGMS 的圍手術期2 型糖尿病患者的血糖低于或高于所設定閾值，IGMS 系統界面便立即彈出該患者信息并發出警報聲音， 此時由內分泌科糖尿病管理小組成員根據患者年齡、疾病性質、飲食狀況、手術方式及生化結果給出個體化的建議醫囑，包括血糖監測方案、飲食建議、胰島素方案及劑量的調整等， 由相應外科醫師接收并執行建議醫囑， 做到由內分泌科專科醫師與外科醫師聯合快速、 及時對圍手術期2 型糖尿病患者的血糖進行干預，盡早使血糖達標。 對于血糖極其高及病情復雜的患者， 內分泌科糖尿病管理小組成員進行床旁會診干預。

1.2.2.4 成立內分泌科圍手術期血糖管理護理小組，小組成員為糖尿病專科護士，負責查閱IGMS 系統中圍手術期2 型糖尿病患者血糖監測方案醫囑及執行情況、負責圍手術期2 型糖尿病患者護理會診、指導并隨訪圍手術期2 型糖尿病患者的護理， 包括血糖監測、胰島素注射、口服降糖藥物服用、飲食運動護理、并發癥管理等，對手術科室內責任護士健康教育的執行及效果進行評價。

1.3 評價指標

1.3.1 2 型糖尿病患者圍手術期血糖達標率。 依據美國糖尿病協會、 中國住院患者血糖管理專家共識提出的擇期手術圍手術期血糖達標值標準， 計算2 型糖尿病患者圍手術期血糖達標率， 即2 型糖尿病患者圍手術期血糖達標人數/2 型糖尿病圍手術期患者人數×100%。

1.3.2 2 型糖尿病患者圍手術期血糖監測方案執行的準確率。 根據中國血糖監測臨床應用指南 （2015 年版）[6]、高血糖患者圍手術期血糖護理工作指引[7]、圍術期血糖管理專家共識[8]中建議的胰島素強化治療患者及基礎胰島素治療患者的血糖監測方案， 在血糖信息化管理系統（IGMS）中提取2 型糖尿病患者圍手術期監測方案執行情況， 計算2 型糖尿病患者圍手術期血糖監測方案執行的準確率， 即2 型糖尿病患者圍手術期血糖監測執行與血糖監測方案相一致的患者例數/2 型糖尿病圍手術期患者人數×100%。

1.3.3 內分泌科圍手術期血糖管理護理小組的糖尿病專科護士會診率。2 型糖尿病患者圍手術期間糖尿病專科護士會診例數/2 型糖尿病患者圍手術期患者例數×100%。

1.3.4 糖尿病患者(成人)知識量表得分。 兩組患者于入院日及出院當日使用糖尿病知識量表(ADKnowl)進行評估。 糖尿病知識量表(ADKnowl)由英國倫敦大學在2001 年制定[9]，后于2003 年完善，包括對糖尿病的治療、患病時的處理、低血糖的處理、運動、減少并發癥的危險、吸煙飲酒的影響、足部護理、飲食/食物8 項內容的了解，共由26 個因子111 個條目組成[10]。 每個條目均設立對、錯、不知道3 個選項，與正確答案一致者得1 分，答錯或不知道者不給分，總分為 111 分。 該量表的 Cronbach’s α 系數為 0.816，內容效度 CVR 值大于0.75[11]。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 21.0 統計軟件分析。 計量資料符合正態分布采用表示，非正態分布采用中位數、四分位數表示，連續性正態變量兩組之間比較采用成組樣本t 檢驗、非正態變量采用非參數秩和檢驗（Mann-Whitney U 檢驗），分類變量兩組間比較采用卡方檢驗。 檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料 兩組患者的年齡、 性別、手術級別、糖尿病病程、胰島素日總量、胰島素日總量/體重、糖化血紅蛋白、總膽固醇、血紅蛋白計數、白細胞計數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者圍手術期血糖達標率、血糖監測方案執行準確率、 糖尿病專科護士會診率比較 觀察組在圍手術期間血糖達標率、血糖監測方案執行準確率、糖尿病專科護士會診率均高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.01）。 見表 2。

表2 兩組患者圍手術期血糖總達標率、血糖監測方案執行準確率、糖尿病專科護士會診率比較

2.3 兩組患者圍手術期糖尿病知識量表得分比較 兩組患者入院時糖尿病知識得分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組的糖尿病知識得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。 見表 3。

表3 2 組患者糖尿病知識量表得分比較（分,）

表3 2 組患者糖尿病知識量表得分比較（分,）

組別 n 干預前 干預后對照組 150 36.16±1.77 75.36±5.61觀察組 150 37.05±1.28 85.91±6.25 t 0.230 -9.980 P 0.912 ＜0.001

3 討論

3.1 “醫院信息化血糖管理” 提高圍手術期2 型糖尿病患者血糖達標率 圍術期血糖異常 （包括高血糖、低血糖和血糖波動）會增加手術患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發癥的發生率，延長住院時間，影響遠期預后[12]。 合理的血糖監測和調控是圍術期管理的重要組成部分，能有效減少術后感染、再手術率及死亡率[13]。目前2 型糖尿病患者術后血糖控制不理想[14]、血糖得不到及時調控[14]、降糖方案不夠規范[15]等。

本研究中觀察組的2 型糖尿病患者在“醫院信息化血糖管理” 方案干預下， 對上傳IGMS的圍手術期2 型糖尿病患者血糖進行實時監控， 根據患者一般信息及時給出個體化的建議醫囑， 由專科醫護團隊進行跟蹤隨訪， 觀察組圍手術期血糖總達標率為52.00%，高于對照組14.00%（P＜0.01），說明提高圍術期血糖管理水平對于減少血糖異常相關的并發癥、促進患者術后快速康復、改善手術患者預后具有重要意義。 隨著血糖信息化系統的成熟使用， 使得內分泌科糖尿病管理醫護團隊與外科醫師“無縫銜接”日益強化，從而進一步提高血糖平均總達標率。

3.2“醫院信息化血糖管理”提高圍手術期2 型糖尿患者血糖監測方案執行的準確率 國內外指南和專家共識[16-19]都強調了血糖監測的重要性。 然而圍手術期糖尿病患者存在對血糖監測重視不足等問題[20]。向桂珍等[21]報告，僅29.0%的圍手術期糖尿病患者有血糖監測醫囑，術后有完整血糖值記錄僅為7.9%。 本研究觀察組的2 型糖尿病患者圍手術期血糖監測方案執行的準確率為98.00%， 明顯高于對照組的65.30%（P＜0.01）。血糖信息化管理系統按照指南規范將不同級別的手術需要采集的血糖點進行系統規劃， 提醒醫護人員執行， 并可回溯性查閱患者圍手術期間血糖采集的實施情況。 血糖監測方案執行的規范性得益于血糖信息管理系統對患者血糖信息的及時傳輸、內分泌科專科團隊的有效管理。

3.3 “醫院信息化血糖管理”提高2 型糖尿病患者圍手術期糖尿病專科護士會診率 中華護理學會2016 年調研顯示[7]：非內分泌科護士對高血糖、低血糖知識認知不足，缺乏統一的血糖護理路徑和規范，臨床護士在高血糖患者的護理中存在很多誤區。 護理會診則是保障患者安全的有效措施之一[22]。 《醫院管理評價指南》[23]中明確規定，建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度，保障對危重患者實施安全的護理操作。

本研究應用 “醫院信息化血糖管理”系統，手術科室的護士可以通過信息系統向內分泌科專科護士發出臨床會診申請， 糖尿病專科護士在會診中給予圍手術期患者相關的護理評估、 護理方案、 健康教育， 同時也負責手術科室護理人員糖尿病護理的專科培訓工作。 “醫院信息化血糖管理”系統讓護理會診的執行趨于便捷化。 觀察組患者圍手術期糖尿病專科護士會診率45.33%， 相較于對照組的8%有所提高（P＜0.00）。目前國內很多醫院已經成立院內糖尿病護理專科小組，針對圍手術期患者，應充分發揮專科護理隊伍的作用， 制訂并執行合理的管理路徑以提高工作效率。

3.4 “醫院信息化血糖管理” 提高2 型糖尿病患者圍手術期患者的健康教育效果 糖尿病患者的自我管理是糖尿病的基礎治療。 患者對疾病的認知、態度及自我管理行為是極為重要的起始因素[24]。本研究成立內分泌科圍手術期血糖管理護理小組， 負責查閱觀察組血糖監測方案醫囑及執行情況、護理會診、監測手術科室責任護士糖尿病護理質量及健康教育效果評價。入院時兩組患者糖尿病知識得分無差異（P＞0.05）。出院當日再次評估， 觀察組患者的糖尿病知識得分高于對照組（P＜0.01）。糖尿病知識提高可以影響血糖控制情況，同時知識是行為轉變的必要條件。

4 結論

糖尿病是一個需要長期管理和治療的慢性疾病，血糖監測對其管理及治療至關重要。 “醫院信息化血糖管理”操作簡單、實用性強、可提高圍手術期患者血糖達標率， 提高住院圍手術期患者血糖監測的規范執行率， 增加患者住院期糖尿病專科護理會診率， 提高圍手術期糖尿病患者糖尿病相關知識的掌握，保障專科護理質量。