食管癌術后患者癥狀群的調查＊

李露

（江西省腫瘤醫院，江西 南昌 330029）

食管癌在我國是一種高發病率、 高病死率的疾病，2018 年國家癌癥登記中心最新發布的數據顯示[1]2014 年中國食管癌新發病在各癌癥發病中排名第6位，死亡人數和病死率均在各癌癥中排名第4 位。 手術是治療早期食管癌的有效手段。 但術后患者可因開胸、 開腹、 消化道重建和胃切除產生多種癥狀[2]。Miaskowski 等[3]認為癌癥患者某些癥狀之間有共同的發生機制和誘發因素， 導致它們的發生強度/嚴重性相關，相關性高的癥狀可成為一個集群。 與單一癥狀相比，癥狀集群的出現會產生不同的結局。 因此有必要對食管癌術后患者的癥狀群進行分類， 為實現患者癥狀的高效管理提供依據。

1 研究對象

選取2018 年9 月至2019 年2 月江西省4 家三級甲等醫院住院的食管癌術后2～7 天患者158 例作為研究對象。納入標準：①病理診斷為原發性食管癌并接受手術治療；②年齡≥18 歲，有完整認知，對疾病診斷知情；③自愿參加研究。 排除標準：①具有心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的嚴重疾病，或有精神疾病者；②因病情嚴重不能配合調查者；③術前接受過放、化療者。

2 研究方法

2.1 研究工具 研究工具由一般資料調查表及中文版記憶癥狀評估量表（MSAS-Ch）[4]組成。 MSAS-Ch是一個多維的癥狀評估量表， 用于評估癌癥患者在過去7 天內的癥狀，本研究采用香港中文大學Cheng等[5]翻譯并修訂的中文版。 該量表共有32 個條目，每個條目評估一個癥狀，1～24 條評估的內容包括癥狀發生的頻繁程度、 嚴重程度及困擾程度和發生率，25～32 條評估的內容包括癥狀的嚴重程度及困擾程度。 使用時針對各評估內容發生與否及發生的程度分別評“0～4 分”。該量表可以評估癌癥患者身心癥狀的發生情況，由生理、心理癥狀、MSAS-Ch 總分、及總困擾指數4 個維度組成。 中文版MSAS 內容效度為0.94，內部一致性信度0.87，重測信度為0.79，有較高的信效度。 一般資料調查表為自制量表，包括性別、年齡、病變部位、腫瘤類型及分期。

2.2 資料收集方法 統一培訓調查員，在征得調查科室護士長同意后進行調查。 調查前向患者及家屬進行必要的解釋說明，征得同意后發放問卷進行調查。共發放調查問卷170 份，回收問卷158 份，問卷的有效回收率為92.94%。

2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計分析，檢驗水準α＝0.05。 為了保證研究的臨床意義，本研究對發生率≥20%的癥狀進行探索因子分析。 對研究對象各癥狀嚴重程度得分進行主成分分析，結合方差最大正交旋轉提取出公因子，從而確定癥狀群。

3 結果

3.1 研究對象的一般資料 158 例患者， 男 115 例，女43 例。 年齡 41～78 歲，平均年齡（63.43±7.80）歲。 腺癌24 例（15.19%），鱗癌 134 例（84.81%）。 病變發生在食管中段者 75 例（46.8%），食管下段 68（43.67%），食管上段 15（9.49%）。 癌癥分期 Ш 期 69 例（44.3%），Ⅱ期59 例（36.71%），Ⅰ期 30 例（18.99%）。

3.2 食管癌術后患者的癥狀發生情況 由于“性生活困難”這一條目應答率較低，故將其刪除。 結果顯示食管癌術后患者各種癥狀的發生率0～100%。 發生率≥20%的癥狀有21 個， 分別是疼痛 （如腹痛、腰痛）、口干、咳嗽、缺乏活力/乏力、呼吸困難、體重下降、便秘、睡眠不好、焦慮不安、出汗、吞咽困難、難以集中注意力、感到“我看起來不像自己”、昏昏欲睡、腹瀉、精神緊張、眩暈、皮膚騷癢、感到悲傷、進食口味改變、手腳感到麻木或刺痛。 各癥狀發生率、發生頻繁程度、嚴重程度、困擾程度見表1。

3.3 食管癌術后患者的癥狀群 KMO 檢驗和Bartlett球形檢驗得出 KMO＝0.665，Bartlett 球形檢驗 P＜0.01，說明樣本可以進行主成分分析。 按照特征值大于1的標準提取公因子結合碎石圖（圖1）提取出6 個公因子并將因子1～6 命名為：精神心理癥狀群、進食相關癥狀群、自主神經紊亂癥狀群、呼吸相關癥狀群、病感癥狀群、睡眠相關癥狀群。 經方差最大正交旋轉后，得到成分載荷矩陣（表2）。 結果顯示各因子中癥狀的成分載荷均≥0.5， 說明各因子對其相應的癥狀有較好的代表性。 除進食相關癥狀群Cronbach’s α系數為 0.688 外，其余 5 個癥狀群 Cronbach’s α 系數均＞0.7，說明各癥狀群的內部一致性較好。

表2 食管癌術后患者癥狀成分載荷矩陣

圖1 癥狀群分析碎石圖

4 討論

4.1 食管癌患者術后存在多種癥狀 本研究被調查對象的31 個癥狀中僅“皮膚改變（如色素沉積）”發生率為0，其余30 個癥狀患者均有出現，說明食管癌術后患者承受了多種癥狀困擾。 其中癥狀在發生率、發生頻繁程度、 嚴重程度和對患者的困擾程度方面排前5 位的均有疼痛和口干。 胡琰霞等[2]應用定性及定量相結合的方法調查食管癌術后患者癥狀情況，結果顯示口干的發生率最高，為93.86%，疼痛的發生率為73.68%，口干發生的頻繁程度、嚴重程度和對患者的困擾程度均位于首位，疼痛發生率位于第6 位，其發生頻率位于第9 位、嚴重程度位于第6 位、對生活的困擾程度位于第6 位； 其調查結果中的口干發生率、發生頻率、嚴重程度、困擾程度與本研究結果相似，但疼痛比本研究的結果排位靠后，這可能是因為兩者在術后的調查時間點不同造成的。 本研究調查時機為術后2～7 日，因患者手術傷口處于愈合期，因此疼痛癥狀相對較明顯， 而胡琰霞等調查的時間點是術后康復期的患者，隨著傷口的愈合，疼痛癥狀會有所減輕。

4.2 食管癌術后患者癥狀群的組成

4.2.1 精神心理癥狀群 多數食管癌手術患者會因陌生的環境及其對相關醫學知識的缺乏等原因， 對疾病的預后缺乏信心，加上術后留置腸內營養管、胃腸減壓管，易對此產生恐懼，焦慮，抑郁等病態心理[6]。本研究把食管癌術后患者存在的精神緊張、 焦慮不安、感到悲傷、難以集中注意力和感到“我看起來不像自己”等心理方面的癥狀歸為“精神心理癥狀群”，其Cronbach's α 系數為0.708， 說明此癥狀群是有較好的內部一致性。 護理人員對食管癌術后患者進行心理護理時，應關注各心理癥狀之間的內在聯系。

4.2.2 進食相關癥狀群 早期經口進食的患者由于吻

合口水腫可出現吞咽困難，因此進食進飲少，進而唾液分泌減少，導致口干。 攝食不足所致營養不良最直接的表現就是體重下降。同時術后早期患者常因臥床而活動受限，抑制了腸道的蠕動，禁食也會減少胃腸道的分泌液，因此患者可出現便秘。 早期經口進食的患者常由流質飲食開始，然后逐漸過渡，而食譜的變化可能導致患者進食口味的改變。因為這些癥狀都與進食有關，因此，把體重下降、吞咽困難、進食口味改變、口干、便秘5 個癥狀歸為“進食相關癥狀群”。

4.2.3 自主神經紊亂癥狀群 中晚期食管癌患者，由于腫瘤侵犯程度深、范圍廣，為達到根治的效果，術中通常將支配食管、胃腸的迷走神經一并切斷。 迷走神經切斷后，胃腸功能易出現紊亂，腹瀉發生率增加[7]。 皮膚的汗腺受交感神經控制，交感神經和迷走神經屬于人體自主神經系統。 出汗過多和腹瀉的發生都會使患者體液大量丟失引起患者皮膚干燥，同時出汗還會破壞患者皮膚清潔， 這都可能是患者皮膚瘙癢的原因。 因此，把腹瀉、皮膚瘙癢、出汗歸為“自主神經紊亂癥狀群”， 但腹瀉與出汗之間具體通過何種機制相互聯系尚需進一步的研究。

4.2.4 呼吸相關癥狀群 實施食管癌手術時， 機械通氣、肺部機械擠壓會直接傷及肺泡組織，導致肺泡表面活性物質濃度明顯下降， 其后果為痰量增加而且粘稠[8]。 術后迷走神經功能亢進，引起氣管、支氣管黏膜腺體分泌增多[9]。 過多的痰液會引發咳嗽，阻礙肺的通氣引起呼吸困難。 由于痰液過于粘稠， 不易咳出，患者不得不用力咳嗽，而劇烈的咳嗽會牽拉手術傷口引起疼痛。 在護理食管癌術后的患者時，通常會給患者進行拍背，拍背的振動也會引起患者的疼痛。這可能是咳嗽、疼痛、呼吸困難3 個癥狀發生聚集效應（呼吸相關癥狀群）的原因。

4.2.5 病感癥狀群 食管癌手術需要對患者進行全身麻醉，麻醉清醒后對中樞的抑制作用并未完全消除，加上術后鎮痛藥物的使用可使患者產生頭暈、 乏力等癥狀。 加上食管癌患者大多為中老年人，癌癥和手術對其產生的精神、心理創傷會使其變得十分虛弱，造成心理能量和體能下降。部分老年患者存在骨骼退行性改變導致手腳關節麻木、刺痛的癥狀，這也會加重患者的無力感和虛弱感。因此，將缺乏活力/乏力、手腳感到麻木或刺痛、 眩暈3 個癥狀歸為 “病感癥狀群”。

4.2.6 睡眠相關癥狀群 本研究顯示食管癌術后約有56.33%的患者存在睡眠不好的癥狀。 通過筆者對食管癌術后患者的護理發現患者睡眠不好主要體現在入睡困難、易驚醒等方面。 由于術后早期患者通常在術后恢復室進行治療，容易產生日夜顛倒的錯覺。 由于夜間休息不好，白天精神狀態不佳，昏昏欲睡。

5 結論

食管癌術后患者存在多種癥狀，其中疼痛、口干發生率、頻繁程度、嚴重程度和對患者的困擾程度均相對較高，應當引起醫護人員的重視。 食管癌術后患者存在精神心理癥狀群、進食相關癥狀群、自主神經紊亂癥狀群、呼吸相關癥狀群、病感癥狀群、睡眠相關癥狀群6 大癥狀群。 癥狀群內各癥狀相互關聯程度高， 護理人員應結合臨床實際分析癥狀之間的內在關聯， 從癥狀群的角度采取有效措施降低患者癥狀發生的嚴重程度。