調(diào)肝“三十二字法”治療月經(jīng)后期心得

金 虹 張進軍 張景景 王 靜

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230031）

調(diào)肝“三十二字法”為國醫(yī)大師徐經(jīng)世所創(chuàng)，內(nèi)容包括：疏肝理氣、調(diào)達木郁；理脾和胃、和煦肝木；補益腎水，清平相火；活血化瘀，燮理陰陽[1]。筆者團隊秉承大師學(xué)術(shù)思想，臨證中常運用調(diào)肝“三十二字法”診治疾病。月經(jīng)后期是主要表現(xiàn)為連續(xù)兩個以上女性月經(jīng)周期延后超過7 d，嚴(yán)重者可能會3～5個月一行，甚至更長時間的一種疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺功能減退或亢進癥、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥及卵巢早衰等多種內(nèi)分泌疾病與本病發(fā)生密切相關(guān)，系現(xiàn)代女性常見病、多發(fā)病。“女子以肝為先天”，故治療月經(jīng)后期應(yīng)首以“調(diào)肝”為核心，運用徐老“三十二字法”辨證論治本病，收效頗佳。現(xiàn)介紹如下。

1 調(diào)肝“三十二字法”辨證論治

1.1 肝郁氣滯，治以疏肝理氣、調(diào)達木郁 現(xiàn)今女性面臨社會壓力較前增大，情志常常受到影響以致氣郁，氣郁首傷肝臟。肝主疏泄，疏可使氣行而不滯，泄可使氣散而不郁。疏泄正常則能維持全身氣機暢達，一旦肝失條達則致氣機郁結(jié)、疏泄失利，由郁而病，血脈瘀滯，發(fā)為月經(jīng)后期。如《普濟方·婦人諸疾門》所言：“婦人室女以肝氣為主，蓋肝乃血之府庫，肝既受病，經(jīng)候衍期，或多或少，或閉斷不通。”癥見月經(jīng)后期，經(jīng)前乳脹或胸脅痛脹，平素悶悶不樂或煩躁易怒，舌紅苔薄，脈弦。治遵調(diào)達木郁之旨，疏通氣血貫穿始終，如《素問·至真要大論》云：“疏其氣血，令其條達，而致和平。”臨證常用益母勝金丹（當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、丹參、白術(shù)、茺蔚子、香附、益母草）加減，本方出自程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》，能行氣調(diào)經(jīng)。《醫(yī)學(xué)心悟·求嗣》曰：“若后期而至，此血寒也，益母勝經(jīng)丹加肉桂主之；若將行腹痛是氣滯也，更加順氣之藥。”我們喜重用香附，因香附是治郁要藥，如丹溪的“獨勝丸”即香附一味，后人又稱之為氣病之總司、女科之主帥[2]。

1.2 肝郁脾虛，治以理脾和胃、和煦肝木 臨床所見本病形體肥胖者不在少數(shù)，這與現(xiàn)代不健康的生活方式有關(guān)，如快餐外賣或晚餐過于豐盛，同時與體力活動過少引發(fā)肥胖及脂肪肝有關(guān)。肝氣郁滯，橫逆犯脾，運化失職，脾升胃降之功能失調(diào)，痰濕積滯，不僅容易導(dǎo)致形態(tài)肥胖，且使沖任失調(diào)，胞宮氣血停滯，終致經(jīng)血不應(yīng)月而至。癥見月經(jīng)后期，經(jīng)血量少，形體肥胖，胸脅悶脹，大便溏薄，平素情志抑郁，舌淡胖苔白膩，脈弦滑。脾胃運化實有賴于肝臟的疏泄。肝之疏泄功能正常，脾升胃降的功能恢復(fù)，運化正常，氣機周流，痰濕亦隨之而消，肥胖有減，經(jīng)血復(fù)來。多選逍遙、黃連溫膽之屬，以疏肝理氣、健脾燥濕。習(xí)用葛根升清降濁、啟發(fā)脾機，竹茹清化痰熱、降逆和胃，二者相合，一升一降，條達氣機。

1.3 陰虛陽浮，治以補益腎水、清平相火 臨床見本類患者年逾不惑，天癸將竭，腎精虧虛，根據(jù)五行制化原理，腎水為肝木之母，母虧則子亦虛，腎陰不足以滋養(yǎng)肝陰，致使肝藏血不足，陰陽失衡，龍雷之火妄動，陽浮于上。癥見為月經(jīng)后期，量時多時少，或夾血塊，腰膝酸軟，急躁易怒，眩暈耳鳴，潮熱盜汗，心悸失眠，舌紅苔少，脈弦細。我們常以一貫煎合二加龍骨牡蠣湯加減以母補子，滋腎水以養(yǎng)肝木。一貫煎首見于《續(xù)名醫(yī)類案》，生地黃滋陰壯水，當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)血滋陰，北沙參、麥冬以滋補肺胃，佐以少量川楝子疏肝泄熱，全方養(yǎng)金水、制肝木，以順肝用。二加龍骨牡蠣湯（桂枝、白芍、甘草、煅龍骨、牡蠣、白術(shù)、附子、女貞子、墨旱蓮）出自《外臺秘要》，具有滋陰潛陽、調(diào)和營衛(wèi)之功。方中桂枝溫通散結(jié)以緩肝木之郁，與白芍之配伍，又可調(diào)和營衛(wèi)以養(yǎng)血柔肝；煅龍骨、牡蠣滋陰潛陽，使虛陽下潛，鎮(zhèn)龍雷之火[3]；白術(shù)、附子意在補中焦之陽氣，陰中求陽，達到補益腎水的目的；女貞子、墨旱蓮更滋肝腎之陰。諸藥相合，補益腎水，制約上亢之肝陽，使陰陽平衡，經(jīng)水自然而下。

1.4 氣血陰陽失調(diào)，治以活血化瘀、燮理陰陽 “新病在氣，久病在血”，肝失條達則經(jīng)脈不暢，氣血流行受阻而形成瘀血，延久瘀阻胞宮，以致經(jīng)血不至。癥見月經(jīng)后期，量少色暗，兼夾血塊，口苦喜飲，少腹脹滿，倦怠乏力，眠淺多夢，小便偏黃，舌質(zhì)紅或有瘀斑、苔白或黃，脈來弦澀。如唐容川在《血證論·臟腑病機論》中言“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈得暢”，這就說明瘀血證可由木郁不達導(dǎo)致。筆者團隊秉承徐經(jīng)世大師思想，活血遵容川，調(diào)和陰陽則守景岳之法，予以活血化瘀、燮理陰陽以圖之。因肝為藏血之臟，治療注重調(diào)節(jié)氣機，方能達到化瘀目的，常取燮樞湯（柴胡、黃芩、川楝子、半夏、紅花、蒺藜、皂角刺、片姜黃、茜草、焦四仙、萊菔子、澤瀉）加減。該方乃現(xiàn)代著名中醫(yī)大家焦樹德所創(chuàng)，原治久病瘀血所致肝膽疾患，照顧到肝主藏血和病久入血等特點，由此順應(yīng)肝之特性，調(diào)轉(zhuǎn)樞機，活血化瘀，以達通經(jīng)之效。至于調(diào)和陰陽，首當(dāng)熟知陰陽互根互用之理，如《景岳全書》曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭。”常以二至丸滋養(yǎng)肝腎，并合以菟絲子、淫羊藿以陰中求陽，陰陽相濟，共奏填攝沖任、溫陽暖宮、調(diào)經(jīng)通閉之功，臨床對月經(jīng)后期、閉經(jīng)等具有良效。

2 病案舉隅

華某，女，28歲。2018年10月28日初診。

患者主訴月經(jīng)延期2年多。自2016年人流后至今月經(jīng)衍期，多在10 d以上，最長3月余，經(jīng)量偏少，色暗，夾有血塊，經(jīng)前乳脹或胸脅痛脹，平素悶悶不樂，遇事煩躁易怒，大便偏干燥，小便正常，眠差多夢，飲食尚可。舌淡苔薄，脈細弦。末次月經(jīng)9月24日。診斷：月經(jīng)后期；辨證：肝郁氣滯，沖任失調(diào)；治療：條達木郁，理血調(diào)沖；治以益母勝金丹合逍遙散加減。處方：

制香附20 g，茺蔚子15 g，菟絲子20 g，柴胡10 g，白芍20 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，丹參15 g，益母草15 g，肉桂3 g（后下），紅花10 g，酸棗仁25 g，合歡皮30 g。10劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

二診（11月8日）：藥后情緒改善，睡眠平穩(wěn)，大便通暢，日行一次，乳房脹滿，月事仍未至，舌暗紅苔薄，脈細弦。木郁尚不達，氣血阻滯，沖任不足；繼以疏肝理氣，增補益沖任、活血化瘀之力。上方合用二至丸合燮樞湯加減。處方：

女貞子15 g，墨旱蓮15 g，菟絲子20 g，淫羊藿15 g，覆盆子15 g，制香附20 g，柴胡15 g，白芍20 g，川芎10 g，川楝子10 g，益母草15 g，紅花10 g，茜草15 g，莪術(shù)10 g。10劑。

三診（11月20日）：患者訴前藥未盡，月經(jīng)已來，乳脹好轉(zhuǎn)，余無特殊不適。繼以調(diào)肝諸法治療，鞏固療效，此后月經(jīng)周期基本正常。

按：本案人流后長期情志不遂，肝郁不達，出現(xiàn)月經(jīng)后期，反復(fù)已有2年之久。癥脈結(jié)合，證屬氣郁血滯，沖任失調(diào)。一診以柴胡、香附疏肝氣通經(jīng)隧；又以當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)陰；川芎、丹參、紅花、益母草理氣活血化瘀調(diào)經(jīng)；茺蔚子、菟絲子補益肝腎以調(diào)沖任；酸棗仁、合歡皮寧神開郁，使木有所養(yǎng)以宣達肝氣；全方合力，以條達木郁，理血調(diào)沖。二診患者雖經(jīng)血未至，但乳房脹滿，有見行經(jīng)之象，治當(dāng)滋腎助陽，加強活血化瘀之力，方合二至滋腎養(yǎng)肝，加覆盆子、菟絲子、淫羊藿以陰中求陽，填攝沖任；而柴胡為調(diào)肝要藥，具有引經(jīng)作用，并促進川芎、川楝子、益母草、紅花、茜草、莪術(shù)等大隊藥物之疏肝理氣活血通經(jīng)作用。三診均繼以“調(diào)肝”為核心，重視理肝氣、養(yǎng)肝體、行氣血、調(diào)陰陽，終使月經(jīng)以時而至，以收良效。

3 結(jié)語

當(dāng)今社會已全面步入小康社會，人們不再為溫飽而擔(dān)憂，情志性疾病、代謝性疾病成為現(xiàn)代疾病譜中主要疾病。女性雖然社會地位較前提高，但是心理壓力也明顯較前加重，欲望不遂者常見，易因郁致病，肝先受及，藏血與疏泄功能失職，久之氣血失調(diào)而致月經(jīng)后期。治療以調(diào)肝為核心，靈活運用徐老調(diào)肝“三十二字法”，并注重心理疏導(dǎo)，可取得滿意療效。