CHS-DRG細分組方案的編碼數據分析

王尊暉

摘要：目的? 分析醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案，以期為規范病案編碼及學習DRG分組提供參考。方法? 比較CHS-DRG細分組中疾病診斷、手術及操作、嚴重并發癥或合并癥（MCC）、并發癥或合并癥（CC）中編碼與國家醫保版疾病、手術及操作編碼庫中編碼異同，查找影響DRG分組的主要編碼。結果? CHS-DRG細分組中包含主要診斷編碼28378條、主要手術及操作編碼9102條、MCC和CC編碼9765條;同一個診斷編碼或手術及操作編碼可進入多個ADRG中。醫保疾病編碼庫中有3834條、手術及操作編碼庫中有3895條編碼未納入DRG分組中。MCC和CC中有9500條編碼包含在主要診斷編碼中，CC排除列表中所有編碼均包含在主要診斷編碼中。結論? 對編碼數據分析，可加深對病案編碼及DRG分組的學習和理解，提高病案首頁填寫的規范性和準確性。

關鍵詞：CHS-DRG;DRG細分組;主要診斷;主要手術及操作;MCC;CC

中圖分類號：TP311.1;R730? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.001

文章編號：1006-1959（2020）19-0001-04

Abstract：Objective? To analyze the subdivision group plan of the medical insurance disease diagnosis related group （CHS-DRG）， in order to provide a reference for standardizing medical record coding and learning DRG grouping.Methods? Comparing the similarities and differences between the codes in disease diagnosis， surgery and operation， severe complications or comorbidities （MCC）， complications or comorbidities （CC） in the CHS-DRG subdivision group and the codes in the national medical insurance version of disease， surgery and operation code library，find the main codes that affect DRG grouping.Results? The CHS-DRG subdivision group contains 28378 main diagnostic codes， 9102 main surgery and operation codes， 9765 MCC and CC codes; the same diagnostic code or surgery and operation codes could enter multiple ADRGs. There were 3834 codes in the medical insurance disease code database， and 3895 codes in the surgery and operation code database were not included in the DRG groups. There were 9500 codes in MCC and CC included in the main diagnostic code， and all codes in the CC exclusion list were included in the main diagnostic code. Conclusion? Analysis of coding data could deepen the learning and understanding of medical record coding and DRG grouping， and improve the standardization and accuracy of filling out the first page of medical records.

Key words：CHS-DRG;DRG subdivision group;Main diagnosis;Main surgery and operation;MCC;CC

近日，國家醫療保障局發布了《醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》（簡稱“CHS-DRG細分組”），這是基于《國家醫療保障DRG分組方案（核心組ADRG）》的進一步細化，是可以直接用于DRG付費的基本單元，標志著國家醫保DRG付費試點工作進入了加速階段[1]。當下，國內現行DRG版本眾多[2]，技術標準差異較大，此次CHS-DRG細分組的發布為各地規范DRG分組工作提供了參考和指導。浙江省于2020年4月30日發布《浙江省省級及杭州市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費實施細則（試行）》，在與CHS-DRG中ADRG保持相同的前提下，進行細分為1013組DRG，現基于第一輪數據反饋進行修訂和完善。由于其分組器的分組規則未予公開，影響DRG分組的主要診斷、其他診斷、手術及操作如何準確、規范填寫，是臨床醫生、病案編碼人員及醫院管理人員關注的焦點。本研究以CHS-DRG細分組中包含的疾病診斷、手術及操作進行整理分析，旨在為臨床醫生準確、規范的填寫疾病診斷、手術及操作提供參考，為病案編碼人員學習CHS-DRG及準確編碼提供思路，促進醫保DRG的高效運行。

1數據和方法

1.1數據來源? 疾病主要診斷、手術及操作、嚴重并發癥或合并癥（MCC）、并發癥或合并癥（CC）、并發癥或合并癥排除等編碼數據均源于CHS-DRG細分組。編碼字典庫分別為國家醫保版疾病分類與代碼（醫保ICD-10）、國家醫保版手術及操作分類與代碼（醫保ICD-9-CM-3），由浙江省醫療保障局辦公室下發[3]。

1.2分析方法? 基于EXCEL進行數據的整理、查詢、篩選和比對等，分析醫保版疾病診斷、手術及操作編碼庫中哪些編碼未納入CHS-DRG細分組，即哪些疾病診斷不適合做DRG分組的主要診斷、哪些手術及操作不適合做DRG分組的主要手術及操作，及MCC、CC、CC排除列表中的編碼與主診表編碼間的關系等。

2結果

2.1 MDC主診表一般情況? 26個MDC中除“MDCA先期分組疾病及相關操作”僅包含手術及操作外，其他都包含有主診表。主診表共包含主要診斷28378條，其中1009條重復出現2次、分別進入2個MDC，對其按ICD-10章節歸類后發現其分布在4章17個小節中且主要與軀體損傷相關，見表1。

2.2醫保疾病編碼庫中不適合做DRG主要診斷的編碼? 醫保版疾病編碼庫合計編碼有32208條（不包括外因、腫瘤、星號編碼），其中有3834條未納入MDC主診表中。未納入的編碼中，“第21章影響健康狀態和與保健機構接觸的因素”和“第19章損傷、中毒和外因的某些其他后果”最多，分別為833條、620條，見表2。

2.3 ADRG手術及操作編碼一般情況? ADRG中手術及操作編碼共9102條，其中1779條僅重復1次，即進入唯一的ADRG中。進入3個ADRG的編碼數最多，有2647條。進入5個及以上ADRG的編碼有1681條，占所有編碼的18.47%;這1681條編碼共進入115個不同的ADRG，其中有1359條編碼共同進入“ZJ1與多發重要創傷診斷有關的其他手術室操作”中?！伴_腹探查術（54.1100）”進入16個ADRG中，見圖1、表3、表4。

2.4醫保手術及操作編碼庫中不適合做DRG主要手術及操作的編碼? 醫保版手術及操作編碼庫共有編碼12997條，其中有3895條未納入ADRG。未納入的編碼中，“第9章心血管系統手術”和“第1章操作介入”最多，分別為1466條、1146條，見表5。

2.5 MCC、CC和CC排除列表? MCC、CC中包含疾病編碼分別為2250條、7515條，其中合計有9500條被包含在主診表中、265條與主診表不同（MCC中有5條，CC中有260條）。CC排除列表共有疾病編碼27014條，且均包含在主診表中。

3討論

3.1對DRG入組有效的主要診斷和主要手術及操作編碼? 本研究結果顯示，醫保疾病編碼庫中有3834條、手術及操作編碼庫中有3895條均未納入CHS-DRG細分組中，這些編碼在ICD-10各章和ICD-9-CM-3部分章中均有分布，當病案首頁使用這些編碼做主要診斷或主要手術及操作時就可能導致無法正確入組。

DRG遵循逐層細化、大類概括的原則進行分組，通過診斷區分不同的疾病類型，通過操作區分不同的治療方式。在CHS-DRG細分組中，27378條疾病編碼僅進入唯一的MDC中，1009條重復編碼可進入兩個不同的MDC中;1779條手術及操作編碼僅進入唯一的ADRG中，7323條重復編碼進入兩個及以上不同的ADRG中，如“開腹探查術（54.1100）”可進入16個不同的ADRG中。故需要診斷和手術及操作兩個因素結合起來決定最終進入哪個ADRG，這與C-DRG分組方案不同[4]。

有研究認為[5]，病案首頁填寫最大的問題在于疾病診斷和手術及操作的選擇，明確有效主要診斷和主要手術及操作選擇范圍，將有效提升診斷和手術及操作使用規范性，為病例的正確入組提供保障。

3.2影響DRG細分組的并發癥或合并癥? 并發癥或合并癥是用病例的其他診斷來標記的，本研究分析發現，在CHS-DRG細分組中作為MCC、CC的其他診斷有9500條與主要診斷相同，僅265條編碼不同，由此可推測出有效的其他診斷編碼范圍。對于一個具體的病例，若其他診斷與主要診斷關系密切，這些其他診斷將不能做為影響DRG分組的MCC或CC。

MCC、CC是通過線性回歸篩選出來的導致醫療費用增長超過20%的其他診斷，并通過黃金分割原則來劃分MCC、CC列表[1]。由于進行回歸測算的基礎數據會不斷更新，MCC、CC列表也會隨之變化，提示在進行其他診斷填寫時一方面需結合病例實際情況，另一方面需適當擴大MCC、CC列表編碼范圍。

3.3對CHS-DRG細分組的使用? 《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》（醫保辦發〔2019〕36號）要求各試點城市確保26個MDC和376個ADRG全國一致，并按照統一的分組指南，結合各地實際情況制定本地的DRG細化分組。因此，CHS-DRG細分組對各地正進行的DRG細化分組具有一定的指導意義和重要的參考價值。對CHS-DRG細分組的學習、研究，掌握更多的DRG分組信息有助于提高病例正確入組的水平。

從醫院的層次，可充分利用信息化手段將CHS-DRG細分組中主要診斷、手術及操作、MCC、CC等編碼整合到院內HIS系統中，在醫生進行病歷書寫時給予實時提醒，從源頭提升了疾病診斷、手術及操作填寫規范性和準確性。從病案編碼人員及DRGs管理人員的角度，學習CHS-DRG細分組中的編碼及分組方法，易于識別錯誤編碼提供高質量的、規范的病案首頁數據，發現病例入組不當情況提供有效的與臨床實際相符的分組意見反饋[6]，完善DRG分組設置、保障DRG高效運行。

參考文獻：

[1]國家醫療保障局辦公室.關于印發醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的通知（醫保辦發〔2020〕29號）[Z].2020-06-18.

[2]董乾，陳金彪，陳虎，等.DRGs國內發展現狀及政策建議[J].中國衛生質量管理，2018，25（2）：1-4.

[3]浙江省醫療保障局辦公室.關于啟用國家醫保版疾病診斷和手術操作分類與代碼的通知（浙醫保辦發〔2020〕3號）[Z].2020-01-22.

[4]王珊，楊興宇，于麗華，等.C-DRG的分組原則與方法[J].中國衛生經濟，2017（6）：9-11.

[5]張中花，章浩然.基于DRG的安徽某大型三甲醫院病案首頁質量改進研究[J].衛生經濟研究，2020，37（3）：29-31，35.

[6]殷人易.DRGs應用于醫院管理的問題及缺陷探討[J].中國醫院管理，2019（3）：60-61.

收稿日期：2020-07-16;修回日期：2020-07-26

編輯/肖婷婷