舌診在肝硬化中的應用研究

肖群霞 鄭曉婷 吳春城

摘要：肝硬化早期多無明顯癥狀，晚期卻因嚴重的并發癥而威脅患者生命。中醫的舌象與肝病嚴重程度有著內在的關聯性，肝硬化進展可表現在舌象的變化上。因此，掌握舌象的變化規律對肝硬化的早期診斷、進行及時治療具有重要意義。本文主要從肝硬化舌象特點、與臨床指標的關系、在預后中的應用及舌診儀的應用等方面來綜述舌診在肝硬化中的研究進展，旨在為臨床治療肝硬化提供參考。

關鍵詞：舌診;肝硬化;舌診儀;臨床指標;預后

中圖分類號：R241.25? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.007

文章編號：1006-1959（2020）19-0021-03

Abstract：In the early stage of liver cirrhosis， there are usually no obvious symptoms， but in the late stage， it threatens the patient's life due to severe complications. The tongue picture of traditional Chinese medicine is inherently related to the severity of liver disease. The progress of liver cirrhosis can be manifested in the change of tongue picture. Therefore， mastering the changing law of tongue picture is of great significance for early diagnosis and timely treatment of liver cirrhosis. This article mainly reviews the research progress of tongue diagnosis in liver cirrhosis from the aspects of tongue characteristics， relationship with clinical indicators， application in prognosis and application of tongue diagnosis instrument， and aims to provide reference for clinical treatment of cirrhosis.

Key words：Tongue diagnosis;Liver cirrhosis;Tongue diagnosis instrument;Clinical indicators; Prognosis

肝硬化（cirrhosis）是一種慢性進行性肝臟疾病，在臨床上有著較高的發生率與死亡率。該病起病隱匿，早期常無典型的臨床癥狀，隨著肝纖維化的不斷進展，晚期可合并上消化道出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發癥，嚴重威脅患者的生命健康[1]。舌診是中醫望診的特色組成部分之一，其在疾病的診治中發揮著重要作用。通過舌質、舌苔、舌下絡脈的變化可以了解疾病的進展情況，推斷疾病的轉歸與預后[2]。近幾十年來，不少科研工作者致力于從中醫舌診角度探討肝病與舌象變化之間的關系，發現肝病舌象雖然繁多復雜，但是各大舌象在該病的預防、診斷、治療、預后轉歸中具有重要臨床應用價值[3，4]。本文主要對舌象在肝硬化中的應用作一簡要綜述，以期為拓寬肝硬化的診治思路。

1舌與肝古今關系的認識

《靈樞·經脈》云：“肝者，筋之合也，筋者聚于陰氣，而脈絡于舌本也?！蔽迮K六腑通過經絡、經筋與舌有著直接或間接的聯系，臟腑病變時通過經絡氣血而反映于舌;古代醫學認為五臟在舌面上各有所候，其中肝膽候舌邊，這表明了舌與肝之間存在著內在的關聯性?，F代中醫認為肝硬化病情的轉歸往往可以從舌象的變化中得到提示，進而阻斷疾病的惡化。王振靜等[5]在治療肝硬化合并門脈高壓性胃病出血時發現肝火犯胃證舌象為紅絳舌，陰虛火旺證的舌象為紅舌少苔，氣虛血瘀證舌象為暗舌、舌下脈絡增粗，并且指出了火、瘀、 虛是肝硬化合并門脈高壓性胃病出血的主要病理因素，為臨床該病的治療提供了重要的依據。胡興昌[6]根據臨床經驗總結了舌象與肝病的關系，發現厚膩苔多見于急性肝炎或慢性肝炎活動期，此時體內存在濕熱毒邪，薄苔多見于肝病恢復期或者慢性肝病穩定期，此時病邪較輕;剝苔或無苔見于活動性肝炎或活動性肝硬化，紅絳舌提示肝腎陰虧，毒熱擾營，病情重，病程長。

2肝硬化不同分期的舌象特點

肝硬化作為終末期肝病，根據是否出現過嚴重并發癥將肝硬化分為代償期與失代償期。不同分期的舌象與正常人之間存在著明顯的差異性。在肝硬化整個病程中，舌質總體偏暗，代償期為暗淡舌，隨著肝功能進一步惡化，肝結構進一步破壞，失代償期舌質多為暗晦。掌握各分期病理舌象的規律對疾病的早期診斷具有重要的指示意義。馬素平[7]認為，在肝硬化的早中期，氣血瘀滯，多表現為暗舌，舌下脈絡增粗，在疾病的晚期，瘀血程度更重，則舌暗，舌下脈絡迂曲擴張呈結節狀。說明瘀血內留貫穿在肝硬化病程的始終，治療上當重視活血化瘀之法;在不同肝硬化舌下經脈分級與胃鏡檢查結果相關性研究中，陳平[7]的研究發現，舌下經脈分級正?；颌窦壎嘁娪诟螝庥艚Y、水濕內阻型的肝硬化患者，Ⅰ～Ⅱ級多見于濕熱蘊結型，Ⅲ級則見于肝腎陰虛、脾腎陽虛及瘀血阻絡型患者中，說明各中醫證型肝硬化患者舌下經脈變化情況均有其差異。張寧等[9]對30例肝硬化患者的舌下脈絡與肝硬化診斷相關性進行分析得出：肝硬化患者舌下脈絡變化與健康者有著顯著的差別，并且肝硬化患者舌下絡脈扭曲、瘀點，其嚴重程度與門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、脾臟腫大呈正相關。李寧等[10]通過大樣本量比較代償期與失代償期肝炎肝硬化患者的舌象分布規律后發現，淡紅舌在代償期與失代償期患者中出現的頻率都很高，這與以往的小樣本研究報告結果不一致，說明肝硬化患者脾功能亢進，體內有不同程度的貧血，其瘀象可能被掩蓋或因臨床治療所致。

3肝硬化失代償期并發癥的舌象特點

隨著疾病的進一步進展，肝硬化進入失代償期，此時患者往往有著多種并發癥，如食管胃底靜脈曲張出血、腹水、原發性肝癌、門脈高壓性胃病、繼發性感染等，辨別不同并發癥下的舌象特點對判斷肝硬化患者疾病預后及提高患者的生存質量具有非常重要的臨床價值。在探討門脈高壓性胃病舌象特征與胃鏡下表現的關系時，高毅[11]發現門脈高壓性胃病舌質上，主要以紅舌，淡紅舌，紫暗舌、淡白舌為主，重度主要為紅舌、淡白舌、紫暗舌、淡胖舌及絳紅為主;舌苔上，水腫、出血點以黃膩苔、薄白苔為主，糜爛、充血以黃膩苔、薄白苔、白滑苔為主。說明門脈高壓性胃病患者往往夾有熱象，且本虛是疾病過程中的重要病理狀態，因此治療上強調清熱、補虛、化瘀。宋媛媛[12]在分析肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎中醫證候要素時發現：紫暗舌占56.67%，舌邊瘀斑占55%，舌下脈絡迂曲占43.33%，黃膩苔和白膩苔分別占38.33%、30.00%，說明肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎的病理因素主要以血瘀、濕熱為主。金桂嫻[13]分析原發性肝癌患者中晚期舌象特點發現：舌質上，Ⅱ期患者暗紅、紅舌占70%，Ⅲ期患者紫暗、暗紅舌占65%，提示隨著病情的加重，瘀血的癥狀會進一步加重;舌苔上，Ⅱ期患者薄白、薄黃苔多見，Ⅲ期黃膩苔多見，提示肝癌晚期熱象明顯加重。

4肝硬化舌象與臨床指標之間的關系

舌診作為中醫望診中重要內容之一，其為辨證論治提供重要依據，臨床指標也是反應疾病變化的靈敏指標，兩者是否具有相互參考價值需要臨床工作者的不斷探究。竇智麗等[14]對108例肝炎肝硬化患者舌象與FibroScan檢測值之間的關系進行分析，發現瘦舌組、裂紋舌組、燥苔組患者的FibroScan檢測值明顯高于其他組，這三種舌象的主要病機是以熱證、陰虛、血虛、津傷為主，提示著舌象與FibroScan檢測值具有一定相關性;同時本研究還發現紅絳舌組、瘦舌組、燥苔舌組、黃苔舌組的FibroScan檢測值最高，提示肝硬化患者出現上述舌象時，肝臟質地堅硬，肝纖維化程度高。劉樂鑫等[15]研究亦證明肝炎后肝硬化代償期患者舌象變化與FibroScan檢測值具有一定相關性。肝硬化代償期患者的舌質以黯紅、黯淡為主，說明肝硬化患者是以血瘀為主要病機，而紫黯舌、瘀點/斑舌、舌下絡脈增粗的患者，其FibroScan值越高，肝硬化程度越嚴重。田露等[16]通過大樣本調查探討代償期肝硬化患者血小板計數降低的癥狀分布特點，結果顯示舌象中紅絳舌、瘦舌在PLT降低組頻率高于PLT未降低組頻率，且有統計學意義（P<0.05），上述舌象與脾虛、熱邪有關，說明PLT降低與脾虛、熱邪相關。因此肝硬化舌象變化與臨床指標的變化息息相關，隨著臨床指標異常加重，舌象的異常率也越來越高。

5舌象儀在肝硬化中應用

隨著人工智能技術的引進，舌象客觀化、規范化、智能化研究也逐漸興起。通過舌象儀不斷擴充肝硬化舌象資料的數據庫，為臨床的辯證論治提供標準化、客觀化的依據[17]。趙妍等[18]應用中醫舌象儀觀察肝纖維化患者舌質顏色RGB值并探討其與肝臟病理分型之間的相關性，發現肝臟纖維化S2～S4組舌質B值較纖維化S0～S1明顯增高，而兩組間R值與G值均數無統計學意義，結果表明B值反映患者肝組織纖維化程度的輕重。宮愛民等[19]應用中醫四診儀對120例肝纖維化患者舌象參數進行分析時，發現在不同證型之間，肝纖維化患者的舌色、苔色、厚薄、胖瘦、潤燥指數具有顯著性差異，而這些指數是臨床辨證客觀化、定量化及診斷治療的重要依據。趙豐潤[20]采用舌象儀分析乙型肝炎肝硬化代償期患者中醫藥干預前后的舌色變化，發現舌色R、G、B、V值的客觀變化一定程度上反映了臨床藥物干預效果，故認為可從舌色的量化指標來佐證藥物的療效。隨著舌象儀在臨床的應用，我們可以從舌質預知肝臟的病理分型，從舌象參數判斷疾病不同證型間的差異，從舌色判斷臨床藥物干預的效果。

6舌象在肝硬化預后中的應用

《形色外診簡摩》云“治病必查舌苔，而察病之兇吉，可關于舌質”。強調了舌象變化對患者預后轉歸的重要評估價值。趙麗紅等[21]通過分析肝炎肝硬化患者的中醫癥狀與終末期肝病模型（MELD）評分的相關性得出，當患者出現白苔時，病情尚輕或病程尚處于初期，當出現老舌、舌下絡脈異常、黃苔、厚苔時，MELD評分越高，病情越嚴重?？祲鬧22]對舌下絡脈積分與肝硬化中醫證型及食管胃底靜脈曲張的相關性進行探討，發現失代償期患者舌下絡脈積分明顯高于代償期組，二者的舌下絡脈積分存在明顯的差異，說明隨著病情的加深、加重，舌下絡脈也相應增高;該研究也發現隨著食管靜脈曲張程度的加重，舌下絡脈的積分也逐漸升高，因此舌下絡脈積分可以作為判斷肝硬化病情評估的重要指標。賈梓等[23]對慢性乙肝肝纖維化程度與舌下絡脈積分進行分析，發現慢乙肝肝纖維化患者舌下絡脈迂曲、瘀斑程度與門靜脈內徑大小、肝臟硬度指數呈正相關，從而得出肝纖維化程度會隨著慢乙肝患者舌下絡脈積分的增高而變高。

7舌象在肝硬化辨證分型中的應用

證即證型，是反映疾病某一階段的病理變化本質，是認識疾病和解決疾病的關鍵，辨證論治是中醫學的精華和特色所在。劉艷等[24]基于logistic回歸分析探究乙肝后肝硬化中醫癥狀組合規律得出：肝硬化濕熱內蘊證的舌象主要以紅舌黃膩苔為主;肝腎陰虛證的舌象表現為紅舌少苔;肝郁脾虛證的舌象為淡紅舌薄白苔;脾虛濕盛證則為淡嫩舌白膩苔;脾腎陽虛證舌象表現為淡胖舌邊有齒痕，白膩苔;劉穎等[25]對董振華教授治療原發性膽汁性肝硬化的經驗進行總結，發現董教授把原發性膽汁性肝硬化分為6個證型，脾胃氣虛證的舌象為舌淡胖有齒痕，苔白;肝郁脾虛證舌象表現為舌淡胖有齒痕，苔白;氣陰兩虛證舌象為舌淡紅少苔，肝腎陰虛證舌象為舌紅，干燥無苔;濕熱蘊結證舌象為舌紅苔黃膩;瘀血阻絡的舌象表現為舌紅暗有瘀斑或脈絡怒張。不同舌象特點所對應的證候也不同，從而指導臨床的選方用藥各有所異。舌象是辨別證候類型的重要元素之一，因此，臨床上當重視舌診，從而為辨證論治提供重要的理論依據。

8總結

舌象是機體變化的重要窗口，肝硬化不同時期、不同并發癥所呈現的舌象不一樣，辨別各舌象特征為疾病的辨證論治提供了重要依據。隨著人工智能的發展，中醫肝硬化的舌象資料更加豐富與完善，使得舌診更趨客觀化、規范化。雖然肝硬化的中醫舌診研究取得了很大的進展，但是肝硬化舌態、舌形相對于舌質、舌苔的研究較少，且舌象與實驗室指標的相關性研究偏少。因此，今后應當加強從不同維度分析肝硬化患者舌象的特征及其與實驗室指標之間的研究，為疾病的早期診斷、治療提供重要的線索和依據。

參考文獻：

[1]劉爽，呂文良.呂文良教授調治肝硬化經驗[J/OL].海南醫學院學報：1-5[2020-06-14].https：//doi.org/10.13210/j.cnki.jhmu.20200525.003.

[2]苗靜，王靜，石斌豪，等.舌下絡脈與肝硬化、食管胃底靜脈曲張程度相關性研究[C]//第二十四次全國中西醫結合肝病學術會議論文匯編.2015.

[3]黃娜，唐亞平，戴芳，等.肝、膽與舌象相關性的研究[J].中華中醫藥雜志，2020，35（7）：3388-3391.

[4]周文偉，王邦才，王培劼，等.酒精性肝病患者瘀血舌象與肝功能指標的相關性研究[J].中國中醫藥科技，2020，27（5）：673-675，718.

[5]王振靜，趙文霞.趙文霞教授從舌下絡脈診治代償期肝硬化經驗[J].四川中醫，2012，30（1）：6-7.

[6]胡興昌.舌診與肝病辨治[J].當代醫學，2009（3）：153-154.

[7]馬素平.趙文霞教授基于“毒瘀痰虛”理論治療肝炎肝硬化經驗[J].中醫研究，2015，28（11）：43-46.

[8]陳平.不同肝硬化舌下經脈分級與胃鏡檢查結果的關系分析[J].四川中醫，2016，34（5）：70-72.

[9]張寧，鄧華亮.舌下絡脈與肝硬化相關性的臨床觀察[J].中國醫學創新，2015，12（9）：96-97.

[10]李寧，薛曉琳，吳秀艷，等.代償期、失代償期肝炎肝硬化患者的舌象比較分析[J].世界中西醫結合雜志，2014，9（4）：371-374.

[11]高毅.門脈高壓性胃病中醫證型及舌脈與胃鏡下表現的相關性臨床研究[D].甘肅中醫藥大學，2016.

[12]宋媛媛.肝硬化患者發生自發性細菌性腹膜炎的危險因素及中醫證候要素分析[D].北京中醫藥大學，2016.

[13]金桂嫻.基于數據挖掘技術對原發性肝癌中晚期舌脈特點的分析[D].山東中醫藥大學，2016.

[14]竇智麗，吳秀艷，王天芳，等.108例肝炎肝硬化患者FibroScan56檢測值與舌象的相關性分析[J].北京中醫藥大學學報，2018，41（10）：854-858.

[15]劉樂鑫，池曉玲，林姍姍，等.肝炎后肝硬化代償期患者FibroScan肝臟硬度值與舌象變化相關性分析[J].遼寧中醫藥大學學報，2017，19（4）：69-71.

[16]田露，吳秀艷，王天芳，等.血小板計數降低的代償期肝炎肝硬化患者中醫癥狀分布特點研究[J].云南中醫學院學報，2017，40（2）：36-40.

[17]樊威，李瀟瀟，丁江濤，等.人工智能在中醫舌診中的應用探討[J].光明中醫，2019，34（1）：37-40.

[18]趙研，陸小左.肝臟病理炎癥纖維化分級分期與舌象的相關性[J].吉林中醫藥，2014，34（4）：382-384.

[19]宮愛民，曹玉，董秀娟，等.120例肝纖維化患者舌面象特征分析[J].世界科學技術-中醫藥現代化，2016，18（10）：1646-1651.

[20]趙豐潤.乙型肝炎肝硬化代償期患者中醫干預前后舌色參數變化特點的研究[D].北京中醫藥大學，2015.

[21]趙麗紅，王天芳，薛曉琳，等.肝炎肝硬化患者舌象表現與MELD評分及其相關指標水平間相關性的探討[J].中華中醫藥雜志，2014，29（5）：1554-1557.

[22]康夢.舌下絡脈積分與肝硬化中醫證型及食管胃底靜脈曲張的相關性研究[D].湖南中醫藥大學，2018.

[23]賈梓，郝建梅.舌下絡脈積分與肝纖維化程度的相關性研究[J].光明中醫，2016，31（21）：3111-3112.

[24]劉艷，李毅，許永攀，等.基于Logistic回歸分析的乙肝后肝硬化中醫癥狀組合規律研究[J].中醫藥導報，2017，23（21）：28-32.

[25]劉穎，董振華.董振華教授治療原發性膽汁性肝硬化的經驗[J].中國臨床醫生雜志，2015，43（1）：85-86.

收稿日期：2020-06-07;修回日期：2020-07-06

編輯/成森