經縱裂胼胝體入路治療重型內側型丘腦出血及對患者神經功能和切口感染率的影響

趙鵬 查正江 施正生

摘要：目的? 觀察經縱裂胼胝體入路在重型內側型丘腦出血患者中的臨床效果。方法? 選取2015年12月～2018年5月我院收治的重型內側型丘腦出血患者70例，采用隨機數字法分為對照組和觀察組，每組35例。對照組采用單針微創穿刺治療，觀察組采用經縱裂胼胝體入路治療，比較兩組治療前后血腫量、神經功能評分和治療7 d后泌尿系、肺部、切口的感染發生情況。結果? 術后第1、3、5、7天，觀察組血腫量均少于對照組，神經功能評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;術后第7天，觀察組肺部感染、泌尿系感染和切口感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 將經縱裂胼胝體入路用于重型內側型丘腦出血患者中療效確切，有助于改善患者神經功能，降低切口感染率。

關鍵詞：經縱裂胼胝體入路;重型內側型丘腦出血;神經功能;切口感染率

中圖分類號：R651.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.024

文章編號：1006-1959（2020）19-0085-03

Abstract：Objective? To observe the clinical effect of the longitudinal fissure corpus callosum approach in patients with severe medial thalamic hemorrhage.Methods? A total of 70 patients with severe medial thalamic hemorrhage admitted to our hospital from December 2015 to May 2018 were selected and divided into control group and observation group by random number method， with 35 cases in each group.The control group was treated with single-needle minimally invasive puncture， the observation group was treated with longitudinal fissure corpus callosum approach， and the incidence of urinary tract， lung and incision infection was compared between the two groups before and after treatment with hematoma volume， neurological function score and 7 d.Results? At 1， 3， 5， and 7 d after operation， the hematoma volume of the observation group was less than that of the control group， and the neurological function scores were higher than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; on the 7th day after the operation， the observation group the incidence of lung infection， urinary tract infection and incision infection was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The transvertical fissure corpus callosum approach was effective in patients with severe medial thalamic hemorrhage， which was helpful to improve the patient's nerve function and reduce the incidence of incision infection.

Key words：Through longitudinal fissure corpus callosum approach; Severe medial thalamic hemorrhage; Nerve function;Incision infection rate

重型內側型丘腦出血（severe medial thalamic hemorrhage，SMTH）是高血壓腦出血的危重類型，約占全部腦出血病例的10%～15%，具有病死率和致殘率高、治愈率低等特點，且40.0%～70.0%患者會破入腦室，如無及時有效的治療將會引起顱內壓升高，導致丘腦膝狀動脈或丘腦穿動脈發生破裂出血，引起丘腦周邊下丘腦、中腦、內囊等發生損害[1]。有研究顯示[2]，丘腦出血破入腦室后的臨床死亡率為53.0%，常伴有水腫、腦疝、多器官功能不全等，威脅生命安全。常規臨床治療方式為單針微創穿刺術，該術式具有損傷小、耐受性好、術前定位簡單、操作安全的特點，但不同病情患者的預后效果差別較大[3，4]。近年來，有研究將經縱裂胼胝體入路用于重型內側型丘腦出血患者的臨床治療，術后預后理想，有效改善神經功能，降低切口感染率，實現血腫清除的目的[5，6]，但該術式尚需更多的研究支持，且目前對丘腦出血的手術適應證和術式選擇尚無統一標準。因此，本研究選取2015年12月～2018年5月我院收治的重型內側型丘腦出血患者70例，探討經縱裂胼胝體入路在重型內側型丘腦出血患者的臨床效果及對神經功能改善和切口感染的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2015年12月～2018年5月安慶市立醫院收治的重型內側型丘腦出血患者70例，按照隨機數字法分為單針微創穿刺術組35例（對照組）和經縱裂胼胝體入路組35例（觀察組）。血腫量為23～82 ml，平均血腫量（55.27±5.82）ml;血腫向內側壓迫中線結構，占位效應明顯;丘腦實質內血腫超過15 ml，其中破入一側側腦室22例，破入雙側側腦室積血25例，全腦室鑄型21例，第三腦室及第四腦室擴張32例。對照組男23例，女12例;年齡45～66歲，平均年齡（53.91±3.26）歲;病程1～7 h，平均病程（4.12±0.15）h;GCS評分4～8分，平均GCS評分（6.24±1.31）分。觀察組男22例，女13例;年齡44～68歲，平均年齡（54.05±3.31）歲;病程1～8h，平均病程（4.09±0.13）h;GCS評分4～9分，平均GCS評分（6.19±1.26）分。兩組性別、年齡、病程和GCS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準、監督下進行，所有進入研究的患者家屬及監護人對治療方法等認可，并簽署書面知情同意書。

1.2納入及排除標準? 納入標準：①符合重型內側型丘腦出血的臨床診斷標準[7，8];②經過頭顱CT和生化指標檢查確診;③符合手術治療適應證者。排除標準：①臨床資料不全或難以配合手術治療者;②合并嚴重心、肝、腎功能異常及精神異常者。

1.3方法

1.3.1對照組? 采用單針微創穿刺治療，根據術前CT檢查結果，選擇患者最大血腫層面長頸中點進行穿刺，常規消毒，利用濃度為2%利多卡因麻醉后進行鋪巾，采用YL-1型微創穿刺針對血腫部位進行穿刺，抽取40.0%～50.0%的出血量，粉碎沖洗針完后對血腫腔進行常規沖洗，每次根據上述步驟完成血腫的清除，治療過程中于術后第1、3、5、7天利用CT進行復查，待血腫量抽出超過80.0%后將穿刺針拔出[10]。

1.3.2觀察組? 采用經縱裂胼胝體入路治療，患者行全身插管麻醉，取仰臥位，保持頭部抬高20°，先行丘腦出血對側側室外引流術，降低顱內壓及術后早期引流。利用鼻根后13 cm部位確定冠狀縫中線，在出血部位作鉤形皮瓣切口，切口后緣到矢狀線上冠狀縫合線后2.5 cm，手術切口前緣達到冠狀縫前4.5 cm，跨越中線，充分暴露矢狀竇外側緣。弧形瓣下將硬膜切開，翻向中線，術中避免對腦部四周產生損傷。術中取冠狀縫前4 cm、冠狀縫后1 cm，共5 cm區域內橋靜脈缺損部位，將硬膜剪開。以冠狀縫中點到同側外耳孔假想連線部位將額葉內緣牽開，將扣帶回分開，可見銀白色胼胝體，切開2～? ?2.5 cm胼胝體，進入同側腦室，觀察內側型丘腦出血的部位、室間孔的方位等，首先將同側側腦室內的積血清除，充分暴露室間孔，然后沿著丘腦清除破潰的腦內血腫，三腦室積血沿腦室孔將其清除，同法清除對側腦室積血。術后不予放置腦室引流管，常規還納骨瓣[11]。

1.4觀察指標? 比較兩組治療前、術后第1、3、5、7天的血腫量，神經功能評分及術后7 d泌尿系、肺部、切口的感染發生情況。神經功能評分采用斯堪的納維亞卒中量表（SSS）對患者神經功能進行評價，總分58分，得分越高，治療效果越理想，神經功能缺損越輕[12，13]。

1.5統計學分析? 采用SPSS 18.0軟件包對數據進行統計描述和分析。計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用Pearson ？字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義，所有患者入院后行頭顱CT檢查，確診為內側型丘腦出血。血腫量按多田氏公式計算[9]：π/6×血腫長度（cm）×血腫寬度（cm）×血腫高度（cm）。

2結果

2.1兩組治療前后血腫量比較? 兩組治療前血腫量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后第1、3、5、7 天的血腫量均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組治療前后神經功能評分? 兩組治療前神經功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后第1、3、5、7天神經功能評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組術后第7天感染情況比較? 術后第7天觀察組發生肺部感染、泌尿系感染和切口感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

丘腦是位于大腦深部的重要核團，具有特殊的解剖結構及功能，其出血后起病急、病死率、致殘率高，血腫破入腦室患者預后更差[14]。對于內側型丘腦出血患者采取保守治療，容易增加發生中心疝的風險，導致預后差、生活質量降低[15]，因此臨床普遍建議手術治療。單針微創穿刺術為常用外科術式，雖然術中出血量少、血腫清除快，但存在一定局限性，由于內側型丘腦出血手術路徑過長，對危及生命的梗阻性腦積水和破入腦室內的血腫也很難有效清除[16]，導致患者術后預后不佳。近年來，國內外研究報道經縱裂胼胝體入路對重型內側型丘腦出血清除血腫，取得較好臨床效果[17]。因此，本研究探討經縱裂胼胝體入路對重型內側型丘腦出血患者的臨床效果，以及對神經功能的改善和切口感染的影響。

本研究結果顯示，術后第1、3、5、7天觀察組血腫量均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明經縱裂胼胝體入路有助于降低血腫量，解除血腫占位效應，可能與該術式及時解除血腫對下丘腦、腦干的壓迫，保證醫生在直視下完成手術[18]，清晰顯示血腫與周圍組織的解剖學結構有關。觀察組術后第1、3、5、7天神經功能評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明經縱裂胼胝體入路有助于改善患者神經功能，由于經縱裂胼胝體入路不需要切開腦皮質，不會增加癲癇發生率，術后無需留置引流管，降低了尿激酶反復注射及留置引流管引發的感染，能降低切口感染發生，促進患者術后早期恢復[19]。此外，術后第7天觀察組發生肺部感染、泌尿系感染和切口感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明經縱裂胼胝體入路的安全性相對較高，術后感染發生幾率低。

綜上所述，將經縱裂胼胝體入路用于重型內側型丘腦出血，血腫量通常為23～82 ml的患者中療效確切，有助于改善患者神經功能，降低切口感染率。

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收稿日期：2020-03-05;修回日期：2020-03-25

編輯/肖婷婷