面部脂肪移植致持續植物生存狀態醫療損害1例

劉國瑞

一、案例

（一）簡要案情

楊某，女，33歲，2017年12月21日在某整形醫院整容后發生腦梗塞，轉上級醫院后行“右側額顳頂去骨瓣減壓+蝶頂竇修補+腦脊液漏修補+顳肌顳淺貼敷術+顱內減壓術”，目前為持續植物生存狀態。

（二）病史摘要

2017年12月21日，楊某因“全面部欠飽滿，自覺形態欠佳影響美觀”就診于某整形醫院，當日11：50行“左側大腿脂肪抽吸術，自體脂肪血清移植額、顳部、眉弓、眉間、中面部、鼻唇溝、下頦”。用注脂針于顳部真皮層及深肌層下均勻注入純脂肪，額部填充31ml，雙側顳部各填充7ml，雙側眉弓各填充2ml，眉間填充2ml，雙側中面部各填充3ml，雙側鼻唇溝各填充2ml，下頦填充4ml。術畢患醒。16：20患者呈嗜睡狀，呼之能應，問答切題，訴面部脹痛，左側大腿脹痛。19：48患者呈嗜睡狀態，呼之能應，訴頭脹痛，雙肩部麻木，尿意感。查體：雙側瞳孔等圓、不等大，右側約3.5mm，左側約2mm，光反射存在，左上肢肘關節屈曲狀強直，左下肢屈伸功能障礙，左足伸展功能喪失，左膝肌腱反射亢進，左側肢體痛覺反應遲鈍，右側正常，考慮大腦右半球梗塞，急診會診后，建議轉上級醫院，于2017年12月21日20時離院。轉上級醫院后，急診行“右側額顳頂去骨瓣減壓+蝶頂竇修補+腦脊液漏修補+顳肌顳淺貼敷術+顱內減壓術”，術中見：局部頭皮見多處針孔皮損，蝶頂竇破損，予修補止血，見硬腦膜張力稍高，放射狀剪開硬膜，見腦組織壓力稍高，可見腦搏動，額部及頂部皮質發白，局部皮層血管內見暗黑色血栓形成，皮層引流靜脈擴張，釋放部分腦脊液，持續顱內減壓。

診斷：右側大腦半球大面積腦梗塞伴出血，左側額葉腦梗塞，蛛網膜下腔出血，腦疝，腦積水。楊某目前為持續植物生存狀態。

（三）法醫學檢驗

1. 查體

被鑒定人楊某躺于床上，呼之不應，意識不清，檢查不能合作。右側額頂部見一長25.0cm馬蹄形瘢痕，頸部正中可見氣管切開后遺留金屬氣管導管，鼻飼管在位。雙側瞳孔等大形圓，直徑約0.3cm，對光反射可。四肢肌肉萎縮，肌力不可測，肌張力高。腹壁反射減弱，病理反射未引出。

2.閱片所見

2017年12月22日CT片示：右側大腦半球見大面積不規則狀低密度影，邊緣模糊不清，腦組織腫脹，右側側腦室受壓變小，中線結構略向左移。

2018年8月17日CT片示：右側顱骨部分缺損，腦膜部分膨出，右側大腦半球見大面積不規則狀低密度影，邊緣模糊不清，雙側側腦室增大。

2018年8月28日CT片示：右側額、顳、頂骨部分缺如，其上覆以金屬網，鄰近軟組織腫脹，右側大腦半球、雙側基底節區、雙側丘腦、左側大腦腳見片狀低密度影，腦室系統擴大。

3.鑒定意見

被鑒定人楊某面部脂肪移植術致大腦脂肪栓塞后遺持續植物生存狀態已構成一級傷殘。

二、討論

（一）脂肪栓塞

脂肪栓塞（fat embolism）是指各種原因所致脂肪顆粒進入血管中，并阻塞小血管所致的一系列癥候群。脂肪栓塞的栓子通常來源于四肢長骨骨折、脂肪組織嚴重挫傷和燒傷，上述這些損傷可能會導致脂肪細胞的破裂和脂滴的釋放，當脂肪細胞發生破裂后，脂滴從破裂的脂肪細胞中游離出來，并經破裂的小靜脈進入血流從而引起脂肪栓塞。脂肪栓塞的后果通常取決于脂滴的數量多少、脂滴的直徑大小，以及全身受累的程度。少量脂滴入血，可被巨噬細胞吞噬吸收，或由血中脂酶分解清除，無不良后果;若大量脂滴短期內進入肺循環，可引起窒息，或因急性右心衰竭致死亡;如大量脂滴進入大腦動脈，它可能會導致動脈供血區腦組織的缺血性壞死，出現局灶性神經功能缺損。當脂肪栓塞心血管和腦血管時，會引起一系列生理變化，例如局部缺血，氧氣不足以及腦組織軟化和萎縮等。栓子在阻塞的小血管內停留一段時間后，可發生溶解、破碎，破碎后的栓子隨血液向遠端小血管移動，使原本阻塞的血管恢復血流，由于受損血管壁的通透性增加，可能會有大量的血細胞滲漏，并且血液可能從原始缺血區域滲出，然后引起出血性腦梗塞。

面部自體脂肪移植常常栓塞到眼部及大腦，其預后與栓塞血管的位置及血管直徑的大小密切相關，栓塞血管的直徑越大，梗死面積越大，預后越差。面部三角區有深、淺靜脈網，深靜脈網不僅與淺靜脈的分支相通，而且與眼眶、顱腔海綿竇相通。但面部靜脈腔內沒有瓣膜，無法防止血液回流，當肌肉收縮時，血液回流，能夠進入顱內血管，從而形成腦梗塞。馬秋英[1]、張偉華[2]均有相關案例報道。

（二）脂肪栓塞的臨床表現

脂肪栓塞更常見于額頭，眉間，眼睛，鼻子和其他部位。但是，由于面部毛細血管解剖結構的多樣性，面部的大部分部位都可能有血管栓塞發生。栓塞的主要血管是頸內動脈及其分支以及眼動脈及其分支。注射體內脂肪后二十四小時，是脂肪栓塞的高發時間。臨床表現通常取決于栓塞血管，主要表現形式是不同的。可能會發生突然的局部疼痛，失明，腦梗塞，甚至死亡。如果眼動脈栓塞，最常見的眼部癥狀是：眼睛疼痛和頭痛，以及眼睛一側突然失去視力。這種疾病最有可能在注射后立即發生。視力下降可能伴有上瞼下垂和眼肌麻痹。一旦患者的眼睛視力下降，應立即停止注射體內脂肪，并應進行相應的眼睛檢查。如脂肪栓塞，眼睛通常主要表現為彌漫性腫脹、黃斑背景蒼白以及黃斑動脈嚴重狹窄或阻塞。血管造影可以顯示有關眼睛缺血部位的信息。如果脂肪栓塞到大腦動脈，大多數患者可表現為栓塞動脈供血腦區大腦皮層運動障礙，這可能伴有意識喪失，有時伴有發燒，認知功能障礙和腦膜刺激征等癥狀。首選的輔助檢查是頭顱CT和MRI，而MRI對腦栓塞的診斷最為敏感。CT常表現為雙側半卵圓中心、額頂葉皮層、皮層下區、小腦半球出現不規則低密度灶，邊界不清。MRI表現為雙側半卵圓中心、基底節區多發斑片狀長T1、長T2 信號;擴散加權成像（DWI）上呈現高信號影。病灶多為密集、對稱分布，呈小片狀、細小點狀或混合成帶狀[3]。基于腦脂肪栓塞患者頭部CT和MRI的獨特影像學診斷，可以為初步診斷提供一定的理論依據，并為在臨床醫學中采用及時、合理的治療方法改善病情提供一些幫助。

面部脂肪移植是面部年輕化的主要技術之一，由于豐富的自體脂肪來源，因此不容易被拒絕，它是最好的皮下組織填充材料。現在，它通常用于治療面部消瘦、面體部的凹陷或老化等。但是，從目前的科學研究報告的內容來看，自體脂肪填充技術并不是安全的。手術后1至7天內可能會發生諸如瘀傷，疼痛，水腫，血腫和感染等并發癥。手術區域腫塊、色素沉著和其他情況發生在術后的1到3個月內，但必須注意的最嚴重，最重要的事情是在人類脂肪移植過程中突然失明，心臟驟停或偏癱，甚至是由脂肪栓塞引起的死亡。并發癥的發生危及手術治療的實際效果，此外還會降低患者的滿意度，甚至嚴重危及接受者重要器官的功能和生命。這讓整形外科醫生手術時充滿著敬畏、如履薄冰，也讓不少求美者望而卻步。脂肪栓塞一旦發生，可累及呼吸系統、神經系統等多個系統，出現呼吸困難、咳嗽、咳痰、頭痛、興奮、譫妄、失眠、錯亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等癥狀，嚴重者可致腦梗死、急性右心衰竭死亡，其治療十分困難，預后一般較差。到目前為止， 沒有一種藥物能在血管內直接溶解脂肪，消除脂肪栓[4]。治療的第一步是在最短的時間內確定診斷。眼睛周圍脂肪栓塞的診斷是基于眼睛的特征性臨床癥狀，眼部熒光血管造影和心血管造影。中樞神經系統脂肪栓塞的診斷還基于中樞神經系統臨床癥狀和輔助檢查的特征。輔助檢查包括頭部CT，MRI，DSA等。一旦確定診斷，就必須盡快進行積極治療。脂肪栓塞的一般治療措施包括：對癥治療，抗感染，擴張，排尿和尿液堿化。自體脂肪填充后，激素藥物還可以預防或治療脂肪栓塞。面部脂肪移植所致腦部血管脂肪栓塞在早期可行介入取栓，目前認為，只要頭部未完全梗塞，仍可考慮介入取栓的可能性[5]。

（三）法醫學鑒定

本案中，被鑒定人楊某面部脂肪移植部位為額部、雙側顳部、雙側眉弓、眉間、雙側中面部、雙側鼻唇溝及下頦面部，上述位置多屬于脂肪栓塞的高發部位，脂肪移植術后4小時即出現嗜睡、面部脹痛，左側大腿脹痛等癥狀，其后癥狀逐漸加重，出現雙側瞳孔不等大、左側肢體麻木、運動功能障礙等神經系統癥狀及體征，到離院轉上級醫院，距手術已8小時余，轉院后急診術中見蝶頂竇破損、額部及頂部皮質發白且局部皮層血管內有血栓形成。雖然在其術后未立即出現癱瘓，但病情進展迅速且逐漸加重，具有漸進性的特點，與面部脂肪移植后大腦血管脂肪栓塞的表現一致。目前被鑒定人楊某躺于床上，呼之不應，意識不清，檢查不能合作。對外界缺乏認知反應，有明顯的覺醒與睡眠周期，自主呼吸及心跳功能正常。根據我國1996年4月在南京首次制定植物狀態患者-“植物人”診斷標準[6]，被鑒定人楊某持續植物生存狀態診斷明確，綜合以上認為其持續植物生存狀態與面部脂肪移植術具有直接因果關系。本案中，整形醫院醫生對脂肪移植術后大腦脂肪栓塞的認識不足，重視不夠，處理不及時，從術后出現神經系統癥狀到離院已整整過去了4小時余，讓楊某失去治療大腦脂肪栓塞的最佳時機，未能及時有效的阻止病情的進展惡化，從而導致大面積腦梗死，在此次醫療損害中承擔主要作用。

參考文獻：

[1] 馬秋英，劉磊，朱麗平，景筠，王佳偉.額部自體脂肪移植填充術所致腦脂肪栓塞一例病例報道[C].第十五次中國腦血管病大會2015論文匯編.2015：272.

[2] 張偉華，賈畫舫，董麗麗，張斌升，韓紅星.腦脂肪栓塞1例報道[J].卒中與神經疾病，2019，26（5）：632+635.

[3] 高二娥.頭顱CT與MRI在腦脂肪栓塞患者中診斷價值分析[J].影像研究與醫學應用，2019，3（2）：68-69.

[4] 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，1991：95 -102.

[5] 鄭志芳，黃文華.面部脂肪移植血管栓塞的防治進展[J].實用醫學雜志，2020，36（4）：429-433.

[6] 國內醫學專家首次制定“植物人”診斷標準[J].現代臨床醫學生物工程學雜志，1996（2）：107.