子宮內膜異位癥不孕患者宮腹腔鏡聯合手術后妊娠影響因素分析

劉 艷

（濟南紅繪醫院，山東濟南 250022）

子宮內膜異位癥（EMT）指的是子宮內膜組織出現在子宮體之外的位置，痛經、性交不適、不孕以及月經異常等都是該疾病的主要表現，且會對女性生育存在比較大的影響[1]。手術能夠對可見病灶進行切除、對輸卵管黏連進行松解，同時對患者進行輸卵管整形術能夠對患者癥狀進行改善，提升患者手術后的妊娠概率[2]。本研究基于此，選取2015 年4 月至2017 年7 月濟南紅繪醫院進行了宮腹腔鏡聯合手術的100 例患者治療資料，對子宮內膜異位癥不孕患者宮腹腔鏡聯合手術后妊娠影響因素進行分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濟南紅繪醫院2015 年4 月至2017 年7 月收治的100 例宮腹腔鏡聯合手術患者的治療資料，患者年齡23 ～ 46 歲，平均年齡（31.48±2.86）歲；EMT 分期：一期 38例，二期 24 例，三期 16 例，四期 22 例；不孕年限 1 ～ 9 年，平均不孕年限（4.12±1.63）年；術后妊娠65 例，術后未妊娠35 例；體質量指數18.1 ～23.7 kg/m2，平均體質量指數為（21.08±1.46）kg/m2。

1.2 納入、排除標準

納入標準：所有患者性生活正常，未避孕但超過一年未受孕，月經周期規律，存在生育要求，且男方不存在不育因素；符合EMT 診斷標準[3]；雙側輸卵管疏通者；臨床及隨訪資料完整無缺失；均在本院接受了宮腹腔鏡聯合手術。

排除標準：影響妊娠器質性功能障礙者；合并子宮肌瘤者；男方性功能或生育功能障礙者；合并凝血功能障礙者；合并排卵障礙性疾病者，如卵巢早衰、多囊卵巢綜合征等；合并妊娠的全身性疾病者；雙側輸卵管堵塞無法疏通者；臨床資料缺失者。

1.3 方法

對所有患者的臨床資料采集之后，均在經期結束之后的3 ～7 d 內進行宮腹腔鏡聯合手術，先對其采取腹腔鏡手術之后再轉為宮腔鏡手術。腹腔鏡（德國史托斯；型號：26003AA/26003BA）手術操作為：對患者輸卵管、子宮、卵巢以及盆腔情況進行充分探查，對患者采取盆腔腹膜黏連松解、雙側輸卵管通液以及盆腔異位灶切除等。對于輸卵管黏連患者需要同時對其采取輸卵管整形術，將黏連分離，恢復患者輸卵管和卵巢之間的正常解剖關系。切除患者盆腔腹膜、子宮表面以及骶韌帶等部位小病灶。宮腔鏡手術操作：采取宮腔鏡（生產廠家：德國史托斯；型號：26105FA）電視系統進行操作，選擇使用直管式硬宮腔鏡，膨宮介質則使用生理鹽水，將患者的膨宮壓力維持在12.0 ～14.7 kPa，壓力設灌流速200 ～240 mL/min。使用窺陰器暴露患者宮頸，采取4 ～7 號擴宮器對患者子宮頸進行擴張，置入宮腔鏡，依次對患者子宮前后壁、雙側輸卵管開口處、宮底以及子宮前后壁進行仔細觀察，直視下定位息肉，使用宮腔鏡微型抓鉗、電切環、刮勺等方式將息肉去除，對于子宮內膜增厚、分布不均勻的可疑病變行診斷行刮宮，將已經切除的息肉及內膜樣組織分別進行病理檢清出結束手術[1]。在患者手術完成后酌情對其進行3 個月的促性腺激素釋放激動劑治療，待停藥之后積極備孕。

1.4 觀察指標

采集有關患者的所有臨床資料及隨訪資料，包括體質量指數、不孕時間、不孕類型、合并病癥、家族疾病史、促排卵治療等。對所有患者接受治療后進行隨訪，隨訪方式為電話隨訪或門診隨訪，隨訪詢問內容包括臨床癥狀與婦科檢查，經過1 ～2 年的隨訪，統計患者的妊娠率，并根據患者是否妊娠將其分為自然妊娠組與未自然妊娠組，對患者自然妊娠相關單因素以及多因素進行分析。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術后妊娠情況

所有患者在術后隨訪12 ～24 個月，平均隨訪（16.16±3.08）個月；其中，手術后妊娠患者有65 例，未妊娠患者有35 例，妊娠率為65.00%。

2.2 手術后自然妊娠相關單因素分析

將所有的患者分為自然妊娠組以及未自然妊娠組，對兩組相應因素均采取COX 單因素分析發現，患者不孕類型、不孕年限、手術后是否進行促性腺激素釋放激素（GnRH-a）藥治療、子宮內膜異位癥（EFI）評分以及內異癥分期標準（r-AFS）分期比較有統計學意義（P ＜0.05），既往相關手術史比較無統計學意義（P ＞0.05），妊娠組年齡低于 35 歲，BMI 低于 18.5 kg/m2和 18.5 ～ 24.0 kg/m2，不孕時間低于3 年，繼發性不孕，合并子宮腺肌病，無腹部手術史的數據中高于未妊娠組（P ＜0.05）；妊娠組在年齡≥ 35 歲，BMI 24.0 ～ 28.0 kg/m2和＞ 28.0 kg/m2，不孕時間≥3 年，原發性不孕，非合并子宮腺肌病，有腹部手術史的數據中低于未妊娠組（P ＜0.05），見表1。

2.3 手術后自然妊娠相關因素分析情況

將上述中單因素分析結果存在統計學意義的相關因素帶入到COX 回歸分析之后發現，患者年齡、不孕年限、手術后是否采取GnRH-a 藥治療、r-AFS 分期方面有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 2。

3 討論

EMT 屬于激素依賴性疾病之一[4],因EMT 引起不孕的原因較為復雜，且因為EMT 不孕的患者逐年增加[5]。有相關研究專家發現，EMT 對輸卵管、卵巢與盆腔環境具有一定的影響，從而導致不孕。女性卵巢正常組織受到EMT 異位子宮內膜病灶的破壞，會影響到卵細胞的發育與成熟，隨著時間的延長，女性的月經周期會帶動卵巢異位內膜，從而在卵巢中形成巧克力血樣囊腫[6]，出現炎性反應，形成常伴卵巢皮質組織纖維化，從而導致不孕。

目前在臨床上常用于EMT 患者的治療方式就是宮腹腔鏡聯合手術，該手術具有術后恢復快、創傷小、術后并發癥發生率低等優勢。研究發現，宮腹腔鏡聯合手術對EMT 患者具有較大的臨床治療效果，在手術中，醫生可將肉眼可見的病灶盡可能地完全剔除，能有效恢復盆腔解剖結構，將腹腔液內有害細胞抗體與因子全面清除，能大概率提升患者的妊娠率[7]。據不完全統計記載，EMT 合并不孕患者通過宮腹腔鏡聯合手術治療后42 個月，妊娠率高達55%。但目前宮腹腔鏡聯合手術對EMT 患者妊娠率的影響還存在著較大的爭議，有部分學者認為，EMT 患者在接受宮腹腔鏡聯合手術后的妊娠率與患者年齡、不孕類型、病理因素有關，即年齡越大、不孕年限越長的患者，由于隨著年齡增長，卵子的質量下降，其妊娠率也會降低[8]。在本研究中，共收集并整理了100 例患者治療資料，回顧分析了患者在采取了宮腹腔鏡聯合手術后的妊娠影響因素發現，對于存在r-AFS 分期 I ～II 期能夠對子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠結局進行有效預測，合理指導患者選擇適當的受孕方式以及試孕時機。因此，對該這類患者需要采取腹腔鏡手術探查盡早進行治療，積極采取措施受孕，縮短其不孕年限，才能夠更好地提升手術后患者妊娠率。

表1 手術后患者自然妊娠相關單因素分析情況[例（%）]

表2 手術后自然妊娠相關因素多因素分析情況

綜上所述，EMT 不孕患者經過宮腹腔聯合手術后，其妊娠率與患者年齡、不孕時間、不孕類型、臨床分期、病理類型等因素相關，患者年齡越大，不孕時間越長，臨床分期越高，則術后妊娠率越低。因此，為了有效提升EMT患者術后妊娠率，必須對上述影響因素進行有效控制，重視對EMT 患者的對癥干預及臨床護理，提升患者術后妊娠率。