WS/T403-2012 在自建生化檢測系統室內質控中的應用研究

萬祥輝 ，楊細媚 ，劉國芳 ，銀天嬌 ，文燦 ，王春陽 ，鄒學森

（1.江西省腫瘤醫院，江西 南昌 330029；2.江西省兒童醫院，江西 南昌 330006）

檢測系統主要由儀器、試劑、校準品和測量程序組成，配套檢測系統具有溯源性，可以保證檢測結果的正確性和可比性[1]，自建檢測系統由非配套的儀器、試劑和校準品組合而成，無溯源性。 “醫學實驗室質量和能力認可準則在臨床化學檢驗領域的應用說明”（Guidance on the Application of Accreditation Criteria for the Medical Laboratory Quality and Competence in the Field of Clinical Chemistry，CNAS-CL02-A003）中規定[2]：使用非配套分析系統時，實驗室應采用有證參考物質、正確度控制品等進行正確度驗證或與經確認的參考方法（參考實驗室）進行結果比對以證明實驗室檢驗結果的正確度。 目前臨床上存在大量的非配套檢測系統， 但臨床上采用CNAS-CL02-A003 規定的方法驗證正確度的實驗室不多，更多的是采用室間質量評價計劃（external quality assessment，EQA）來提供檢測結果可信度的證明。

室內質控（internal quality control，IQC）一直被認為用于監測檢測系統的精密度，能否用于監測檢測系統的正確度目前沒有達成共識。 WS/T403-2012《臨床生物化學檢驗常規項目分析質量指標》[3]根據總誤差（total error，TE）、偏倚（Bias，B）、變異系數（coefficient of variation，CV）三者內在聯系，制定了三個指標的控制標準，分別適用于EQA、正確度驗證計劃（trueness verification，TV）和 IQC。 本研究根據臨床實驗室的實際情況， 利用EQA 控制品在建立IQC 質控限時驗證檢測系統的正確度，建立合格的IQC 靶值; 通過規范室內質控品檢測流程、優化試劑添加方案、合理修正校準品賦值，將各項目的CV 控制在WS/T403-2012 規定的范圍內。 再利用 EQA 和 6 西格瑪（Sigma，σ）[4，5]法來評價室內質控效果。

1 材料與方法

1.1 自建檢測系統 日立7600（210）全自動生化分析儀，河北艾歐路生物有限公司提供的生化診斷試劑，英國朗道公司的校準品（批號為996ue），檢測方法和參數按照試劑說明書設置。

1.2 質控品、EQA 控制品 質控品由美國伯樂公司提供(批號6441 和6442)，室間質評控制品由參加EQA 活動獲得。

1.3 方法

1.3.1 IQC 檢測流程規范評估 按照日常室內質控程序，生化室甲、乙、丙3 名工作人員每人取5ml去離子水復溶兩個水平的伯樂室內質控品各一瓶（批號：6441，6442），待完全溶解后分裝到圓底樣品管，每瓶分裝7 管。 將分裝的圓底樣品管打亂，每人隨機抽取7 管，保存于-20℃冷凍冰箱。每天早上拿出各自的1 份冰凍質控品，室溫平衡30min，待完全溶解后輕輕混勻（旋轉8 次，顛倒3 次），立即進行室內質控測定，所有測定過程在30min 內完成。連續7 個工作日，之后對3 名質控人員的IQC 數據進行方差分析，判斷不同人員操作的室內質控結果是否存在統計學差異。

1.3.2 IQC 合格靶值的建立 將室內質控品與不同水平的EQA 控制品平行檢測， 室間質評控制品的檢測結果與其靶值偏倚符合WS/T403-2012 正確度要求時的系統狀態為可接受狀態，在此狀態下連續獲得20 個有效室內質控數據和20 個室間質評檢測數據。 使用單個樣本 t 檢驗（one sample t test）分析， 若20 個EQA 控制品檢測數據與其EQA 靶值差異無統計學意義，則可將對應的20 個室內質控數據均值作為合格的靶值。

1.3.3 IQC 項目CV 值的控制 不同批號的試劑不能混用，同一批號試劑至少2 周要清瓶一次。 試劑批間差大，常規校準不能糾正校準品賦值存在錯誤的情況， 根據室內質控情況對校準品賦值進行修正。 通過優化試劑添加方案、 合理修正校準品賦值，將各項目每月的室內質控變異系數（CV）控制在WS/T403-2012 規定的范圍內。

1.3.4 IQC 監測檢測系統正確度運行效果評價利用EQA 和6σ 質量管理法 評價IQC 監測檢測系統正確度的運行效果。項目的年度CV 采用兩水平的合并 CV，CV 合=[(CVl 2+CV22)／2]1/2 作為該項目實驗室不精密度估計值[5]。 項目年度B 采用衛生部三次結果的均值， 作為該項目實驗室的Bias估計值。 總誤差采用WS/T403-2012 規定的總誤差。σ=（TE-B）/CV 合并。σ＜2(不可接受)、2≤σ＜3(欠佳)、3≤σ＜4(臨界)、4≤σ＜5(良好)、5≤σ≤6(優秀)、σ＞6(世界一流)。 分別對 WS/T403-2012 規定的 21個常規生化項目及本實驗參加了EQA 活動的脂類、特定蛋白項目進行運行效果評價。 對2018 年σ＜3 的項目，分析質量目標評價指數（quality goal index，QGI）[6，7]，QGI=B/(1.5CV)，查找 σ 不理想的原因。QGI＜0.8 時提示精密度出現問題；QGI＞1.2 時提示準確度出現問題；0.8≤QGI≤1.2 時提示精密度和準確度同時出現問題。

1.4 統計分析 采用SPSS18 進行統計分析， 計量資料采用（±s)表示，兩組比較的計量資料采用兩獨立樣本t 檢驗，多組比較的計量資料采用ANOVA 單因素分析的F 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IQC 檢測流程規范評估 生化室3 名工作人員按1.3.1 室內質控流程進行室內質控品測定，對本實驗參加了衛生部EQA 的30 個項目， 總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、總蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰胺基轉移酶 （GGT）、α-淀粉酶 （AMY）、 肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、尿素（BUN）、肌酐（CR）、尿酸（UA）、血清葡萄糖（GLU）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血清載脂蛋白 A1（APOA）、血清載脂蛋白B（APOB）、鉀（K）、鈉（NA）、氯（CL）、鈣（CA）、鎂（MG）、免疫球蛋白 G（IGG）、免疫球蛋白 A（IGA）、免疫球蛋白 M（IGM）、前白蛋白（PA），3 名工作人員質控測試結果差異無統計學意義 （F=0.002，P＞0.05），見表1。

表1 IQC 質控流程評估（±s）

表1 IQC 質控流程評估（±s）

人員 N甲乙丙F P 420 420 420質控數據93.14±141.16 93.61±141.96 92.95±141.14 0.002 0.998

2.2 IQC 合格靶值的建立及CV 控制效果 本實驗室開展的21 個臨床生物化學常規檢驗項目分析質量指標如表2 所示[3]。 按照表2 B%控制要求，超出范圍的數據剔除，經EQA 控制品驗證合格，20 個項目的EQA 測定數據與其靶值的t 檢驗分析結果差異無統計學意義（P＞0.05），見表3，表明建立的IQC 靶值是合格的。 但凍存的EQA 控制品ALT 會降解，不適用此方法。

對采用EQA 控制品驗證獲得的20 個IQC 項目的雙水平CV（CV 合）與不采用EQA 控制品驗證獲得的 20 個 IQC 項目的雙水平 CV（CV 合′）分析顯示，t 檢驗差異無統計學意義，但前者可以使項目的CV 值控制在更小的范圍內，見圖1。

2.3 IQC 監測檢測系統正確度運行效果評價 在正確度驗證建立合格質控靶值的基礎上，通過優化試劑添加方案、合理修正校準品賦值可以使項目每月的計算均值不發生顯著性偏移，CV 長期維持在較小范圍內，實現2S 內的測定結果與靶值的偏差在TEa 范圍內，以達到實時監測檢測系統正確度的目的。 實驗室2016 年實施完善本方案，至目前已經運行2 年多。圖2 為 2017 年、2018 年項目年度CV與2015 年項目年度CV 的比較。可以出2017 年項目CV 比2015 年項目CV 得到了較大的減小，部分項目 CV（ALT、GGT、LDH、MG）縮小一倍以上。2018 年項目CV 穩定在較小水平，多數項目CV 還在2017 年基礎上進一步縮小。

表2 臨床生物化學常規檢驗項目分析質量指標

表3 IQC 靶值建立時的EQA 控制品驗證

圖1 經EQA 驗證與未經EQA 驗證的項目CV 值比較

圖3 σ 分析同樣顯示 2017 年項目的 σ 值比2015 年有明顯提高，2018 年持續維持在較高水平。 21 個項目中 σ＞6 2015 年只有 1 項，2017 年 5項，2018 年 6 項；σ＞4 2015 年只有 5 項，2017 年有11 項，2018 年有 15 項；σ＜3 2015 年有 15 項，2017年6 項，2018 年 5 項。 2018 年 σ＜3 的 5 個項目為BUN、CA、GLU、TG、CL，其 QGI 分析如表4 所示。除CA 需要同時改進精密度和準確度外，其余四個項目主要需要改進精密度。

此外像特定蛋白、 脂類等WS/T 403-2012 未規定的項目，通過上述流程的實施，項目室內質控CV 值也得到了顯著減少并可以維持在較低水平（圖4）。

3 討論

采用合適的分析質量規范來評價室間質量評價標準和室內質控精密度指標非常重要，分析質量規范的制定則直接影響檢驗結果的準確度[8]。 衛生部臨床檢驗中心自1984 年就開始開展室間質評活動，但多年來采用的是美國臨床實驗室改進修正法案′88 （Clinical Laboratory Improvement Amendments′88， CLIA′88）的評價標準[9]，這一標準幾乎完全基于經驗； 我國多數實驗室常采用CLIA′88 允許總誤差的1/3 或1/4 作為實驗室內不精密度水平的評價標準，以及允許總誤差的1/2 作為偏倚的評價標準，這些做法亦缺乏客觀依據[10]。 直到近幾年才完全推廣采用衛生部行業標準WS/T403-2012 作為 EQA 評價標準。 WS/T403-2012 主要依據生物學變異設定分析質量規范，同時還考慮目前不同檢驗項目可實現的分析質量水平不同。 該行業標準的優勢是理論和實際相結合，并與醫學需要直接相關，是目前較為科學和接近臨床要求的分析質量規范[11]。 從圖2 可以看出，WS/T403-2012 標準執行后使項目CV 值普遍得到了減小。

圖2 項目年度CV 比較

圖3 年度項目σ 比較

表4 2018 年 σ＜3 的項目 QGI 分析

圖4 WS/T 403-2012 未規定的EQA 項目σ 比較

6σ 質量管理既考慮到了檢測系統的精密度又考慮到了檢測系統的正確度，是評價檢測系統分析質量的理想指標，與功效函數圖[11]和操作過程規范圖[12]等工具相比，更加簡潔直觀，近年來受到廣泛關注和應用[13-15]。 圖3 和圖4 顯示，按照本研究制定的WS/T403-2012 標準執行策略實施，項目的σ值普遍得到了提高。 進一步分析QGI 可以對σ 不夠理想的項目指明改進的方向。 我們對σ＜3 的5個項目（BUN、CA、GLU、TG、CL）增加了室內質控規則，采用“22S/13S/R4S/41S/10X”多規則進行更嚴格的監控，便于進一步提高項目的精密度。

本研究探索自建生化檢測系統IQC 監測檢測系統正確度的策略， 我們的思路是首先要在建立項目IQC 質控限時與室內質控平行測定EQA 控制品，以保證在22S 內測定結果的偏倚控制在WS/T403-2012 規定的偏倚范圍內；其次是要通過一些策略使項目的CV 值始終控制在WS/T403-2012規定的室內質控CV 值范圍內。兩年的運行結果顯示在這些策略下，我們在常規狀態下與臨床標本平行測定EQA 控制品都是合格的，項目的σ 值得到了普遍改善且可以維持在較好水平。 對于WS/T403-2012 標準中沒有涉及的項目在此策略下CV值也得到了顯著改善。