膽石癥患者腹腔鏡和內鏡下胰膽造影術后炎癥反應研究

王鵬，尹青松

（南陽醫專一附院普外一科，河南 南陽 473058）

膽石癥是臨床常見的一種結石病癥，有著較高發病率，病情復雜、手術難度大。膽石癥易引起膽管炎，導致膽管腔的狹窄改變，影響到膽汁的正常流通，而這兩者互為因果，膽管炎未能及時治療而致膽汁淤積性肝硬化[1]。 臨床以手術為主，主要有膽腸吻合術、膽道探查術、經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、 腹腔鏡術等術式， 不同級別醫院有著不同術式。 但不管是哪種術式治療，術后患者易出現感染并發癥，而感染和機體炎性反應有著密切關系。 血清 C-反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）均是人體重要的炎性反應標志物，均屬于急性時相反應蛋白，二者均能反應出術后機體炎性反應情況， 將其應用到術后感染早期預測、診斷已受到外科關注和研究[2，3]。 為進一步明確不同微創術式術后炎性反應情況，本文對我院接治的115 例膽石癥患者的臨床手術治療進行研究，對比分析腹腔鏡和 ERCP 術后血清 CRP、PCT 水平，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院腹外科2019 年1 月-2020年1 月接治的115 例膽石癥患者作為觀察對象，術前均經癥狀、腹部影像學等檢查確診[4]。 入院時癥狀為不同程度腹痛，伴或不伴發熱、黃疸等。 納入標準：⑴均符合膽石癥診斷標準；⑵滿足腹腔鏡術適應證；⑶Child-Pugh 分級A、B 級；⑷膽總管直徑＞8mm；⑸對手術知情并簽署同意書。 排除標準：⑴合并肝腎功能不全；⑵麻醉禁忌癥;⑶結石直徑＞2.5cm；⑷膽系或胰腺腫瘤；⑸急診膽道引流術；⑹中轉開腹。 本研究得到醫院倫理委員會同意和批準。依照手術方式不同分成兩組。其中，腹腔鏡組：55 例，男患者 30 例，女患者 25 例；28～65 歲，平均43.6±3.4 歲；膽管結石 24 例，膽總管結石 31 例；結石直徑 0.5～1.8cm，平均 1.1±0.3cm。ERCP 組：60 例，男患者 32 例，女患者 28 例；25～66 歲，平均 42.5±3.6 歲；膽管結石22 例，膽總管結石38 例；結石直徑 0.8～1.6cm，平均 1.2±0.2cm。 兩組性別、年齡、結石類型及大小等無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術 腹腔鏡組： 該組采取腹腔鏡膽道探查取石術（腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術）。 采取常規四孔法，在麻醉、構建氣腹方法與常規腹腔鏡膽道探查術相同，成功后，探查肝膽情況后。 夾閉膽囊管遠端，距膽囊管匯入部6～8 mm 處剪開膽囊管前壁，長度約膽總管l/2 周徑；自劍突下穿刺孔插入膽道探條，完成膽囊管匯入部擴張；再于膽囊管切開處下方向匯入部方向繼續切開， 最遠可達膽總管右側壁； 采用4～0 可吸收縫線于切開處頂端間斷縫合； 經膽囊管切開處置入纖維膽道鏡探查取石，確定膽總管下段無結石殘留；最后用4m可吸收縫線縫合切開處，距匯入部5 mm 以上部位夾閉膽囊管[5]。

ERCP 組：在術前準備、局麻完成后，取左側臥位，經口置入十二指腸鏡，到大乳頭處，選擇性膽管內置入造影導管， 將膽汁吸出后再注30%造影劑，以便明確膽管、胰管的解剖結構、膽管內結石部位、數量及大小等，依照十二指腸乳頭局部情況與結石大小確定EST、切開長度，再用碎石器碎石，應用網籃、氣囊擴張等方式取石，如無法一次完成的，那么行內鏡下鼻膽管引流術進行膽汁引流，等二期處理。術后如未出現并發癥，那么在術后1～3d將鼻膽管拔除。

1.2.2 檢測 在術前、術后 1d、3d、5d 分別采集血液5ml，3000r/min 離心 10min，取上清液放置于-80℃的恒溫冰箱內保存待檢。其中，血清PCT 應用化學發光法 （CF10 全自動化學發光儀），CRP 則用ELISA 法，所用試劑盒均由上海恒遠生物科技有限公司。

1.3 觀察指標 ⑴手術情況：記錄手術用時、術中出血量及術后住院時間。 ⑵血清指標：測定術前及術后不同節點的血清PCT、CRP 水平。

1.4 統計方法 應用SPSS19.0 軟件統計學處理，呈正態分布計量數據用±s 表示，組間對比進行獨立t 檢驗；計數數據采用（n，%）表示，組間對比進行 χ2檢驗；術后不同時刻PCT、CRP 對比采用重復方差分析，PCT、CRP 間的相關性采用Pearson 進行相關性分析，P＜0.05 表示差異有統計意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比 通過比較，兩組患者的手術用時、術中出血量、術后住院時間基本無明顯差異（P＞0.05）；見表1。

表1 兩組患者的臨床手術情況比較（±s）

表1 兩組患者的臨床手術情況比較（±s）

組別 例數腹腔鏡組ERCP 組55 60 t P手術用時(min) 術中出血量(ml)45.30±10.18 43.55±11.47 0.635 0.052 35.23±10.31 37.08±11.19 1.074 0.080術后住院時間(d)5.10±0.33 4.98±0.62 0.911 1.024

2.2 兩組術后血清PCT、CRP 對比 通過測定，術前 1d 兩組患者血清 PCT、CRP 無明顯差異 （P＞0.05），腹腔鏡組及 ERCP 組術后 1d、3d、5d 的血清PCT、CRP 水平差異有統計學意義（P＜0.05），如表2、表3 和圖1、圖2。 經重復方差分析，兩組患者血清 PCT、CRP 表達水平趨勢變化存在差異 （P＜0.05）， 兩組患者術后 1d 血清 PCT、CRP 均達到最高峰，術后1d 較術前提高，而術后1d～5d 期間兩組患者血清PCT、CRP 逐漸下降。

表2 兩組患者術前術后不同點血清PCT 比較（±s，ng/L）

表2 兩組患者術前術后不同點血清PCT 比較（±s，ng/L）

組別 例數腹腔鏡組ERCP 組55 60 t P術前 術后1d 12.15±1.13 12.08±1.20 1.084 0.063 20.62±1.385 36.25±2.62 14.155 0.000術后3d 15.36±32.18 26.15±34.10 16.005 0.001術后5d 5.26±0.80 11.25±0.074 14.303 0.000

表3 兩組術前術后不同節點血清CRP 比較（±s，mg/L）

表3 兩組術前術后不同節點血清CRP 比較（±s，mg/L）

組別 例數腹腔鏡組ERCP 組55 60 t P術前 術后1d 23.91±5.13 24.03±5.54 0.285 0.074 37.23±5.25 50.12±5.62 9.156 0.000術后3d 22.38±5.16 34.56±5.14 10.056 0.001術后5d 5.26±0.80 10.35±0.79 12.685 0.000

2.3 分析血清 PCT、CRP 相關性 通過 Pearson 相關性分析，隨著術后患者血清PCT 水平升高，血清CRP 也隨之增高， 兩者間呈現正相關性 （r 為0.735，P＜0.05）， 相關系數 r 為 0.735＞0.5， 由此說明，兩者呈強相關。 見圖1。

圖1 血清PCT 和CRP 相關性

3 討論

膽道鏡應用使直視下膽道結石手術成為可能，電子膽道鏡的直徑3～5mm，可直接進入上級肝內膽管，有著廣闊的操作空間、手術準確性。 既往傳統膽道T 管引流術已發展到如今部分患者已安全作膽道I 期縫合；隨伴隨內鏡技術和激光碎石技術結合發展，ERCP、EST 已可解決膽總管在內生活結石[6]。 所以，膽石癥治療方式可進行個體化設計，依照患者的實際病情、身體狀態、結石特征等制訂科學合理的治療方案。 本研究利用腹腔鏡術和ERCP 術治療，評價兩種內鏡術式術后血清炎性介質。

CRP 是一種急性時相蛋白，在各種感染性、創傷性病癥患者中有著較高的反應敏感性，且其水平隨炎性反應或者感染程度變化而改變。PCT 水平增高通常發生在感染后2h， 其表達水平高低能反映全身炎癥反應及感染的活躍程度。 CRP 是一種急性時相蛋白，在創傷、炎性反應刺激尤其是細菌感染或膿毒癥狀態下，機體各組織、多種細胞類型均可產生PCT 并釋放進入血液循環系統[9]，隨著感染程度變化而改變。PCT 與CRP 類似，同樣是急性時反應蛋白，手術創傷會引發血清PCT 應激性增加。正是由于兩者能夠反映患者術后應激反應，因此，有必要監測手術患者PCT、CRP 水平變化。 本研究結果也表明，兩組患者術后1d 血清PCT、CRP 均達到最高峰，術后1d 較術前提高，而術后1d～5d 期間兩組患者血清PCT、CRP 逐漸下降。原因在于，兩種術式均對患者造成創傷， 產生一定的應激反應，因此術后1d 較術前提高， 但是隨著術后抗感染、機體恢復等因素， 其表達水平在1d～5d 期間逐漸下降。 關于腹腔鏡組及ERCP 組組間對比，本研究結果表明， 腹腔鏡組及 ERCP 組術后 1d、3d、5d 的血清 PCT、CRP 水平差異有統計學意義(P＜0.05)。原因在于，腹腔鏡是一種外科微創術式，其應用高亮度照明和攝像技術將手術視野范圍增大，通過更全面的觀察，對被污染的腹腔進行更為徹底的處理，而ERCP 手術由于反復胰管顯影極容易造成細菌污染并發胰腺炎和高淀粉酶血癥，術后應激反應較腹腔鏡更明顯[10]。國外研究[11]，發現手術創傷時PCT診斷的靈敏度和特異度較CRP 高。 這與國內研究報道也一致，由此表明在評價患者手術后創傷和感染嚴重程度時PCT 較CRP 具有更高的靈敏度和特異度，建議外科醫生在患者手術后定期復查PCT值以觀察術后恢復情況。 對兩者進行pearson 相關性分析，表明內鏡術膽石癥患者的血清PCT 水平與其血清CRP 水平正相關，而CRP 與患者的炎癥狀態相關， 內鏡術膽石癥患者的血清PCT 水平可在一定程度上反映患者炎癥狀態[12]。因本研究的樣本量整體偏小，且術后觀察時間較短，且患者病情及血清PCT 水平受多方面因素的影響，因而，明確膽石癥不同微創術式治療患者的血清PCT、CRP 水平變化及其相關性需更大樣本量進一步深入研究與長期驗證。本研究結果顯示，血清CRP、PCT 水平隨患者感染程度增大而增高，由此表明通過測定血清CRP、PCT 水平能夠評估微創術后并發感染的嚴重度及臨床意義[13]。腹腔鏡術和ERCP 術治療膽石癥在手術用時、術中出血量及術后住院時間上基本一致，但是前者術后炎性反應指標水平更低，有助于預防和減少術后感染的發生。 本次研究的創新之處在于采用腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術，僅縱行切開膽囊管，有效避免了因膽囊管開口過小、螺旋瓣阻擋導致膽總管損傷加重，減輕膽總管管壁缺血狀態，降低炎癥反應，從而達到預防切口感染的效果

綜上而言，腹腔鏡術與ERCP 術治療膽石癥時，前者術后炎性反應指標水平更低， 能有效預防和減少術后感染發生，有著重要臨床價值。