血栓彈力圖檢查對外科手術患者凝血監測及出血量預測的價值

趙鄭，李哲，王華玲

（南陽市第二人民醫院1.輸血科；2.血液腫瘤科，河南 南陽 473000）

外科手術常涉及心、腦及血管等多類型疾病，因心腦血管組織血運較豐富，該類手術風險較高。隨著介入及影像學的發展，心外科手術技術日益成熟，心臟意外損傷死亡率也逐年降低。 但據相關資料顯示，心外科術圍手術期仍需要進一步探索更敏感指標來監測凝血功能達到預防大出血的危險[1]。有文獻曾指出，復雜的心臟手術涉及到血液循環系統建立，因此常規凝血監測尤為重要[2]。 但大量研究顯示由于受到補體、接觸、內源性凝血等各大系統的影響，圍手術期常規凝血監測不能全面反映體外循環系統，因此對出血的準確預測及診斷造成影響[3]。近年來，血栓彈力圖(thromboelastography， TEG)應用于各種手術中監測患者凝血功能及指導術中輸血，且已取得顯著成果[4]。 TEG 能反映整個手術過程凝血和纖溶能力已被學者認可， 但目前TEG在心外科手術中用于監測凝血功能及出血量預測的相關報道較少[5]。 因此，本研究分析TEG 各參數在心外科手術圍手術期的變化，旨在探討其在外科手術中的應用價值，現作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2016 年 9 月-2018 年 1 月我院行心臟外科手術患者84 例作為研究對象，本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，所有研究對象及家屬對本研究內容充分知情且了解，并自愿簽署知情同意書。 入組標準：⑴實驗室和CT 檢查確診體外循環系統出現問題需行心外科手術治療；⑵年齡25～65 歲;⑶對手術耐受且術前常規檢查顯示符合手術指征；⑷七天內未使用過抗凝劑等藥物；⑸近期無激素類藥物史；⑹于發病六小時內入院。排除標準：⑴合并其他系統嚴重功能不全；⑵嚴重凝血功能障礙；⑶住院資料不完整，各項檢查不完善；⑷有手術治療史；⑸免疫功能不足或嚴重精神疾病；⑹妊娠期或哺乳期婦女。 根據其是否具備出血高危因素將患者分為對照組和研究組， 對照組(n=48)為一般心外科手術患者，男性21 例，女性27例，平均 52.32±12.32 歲。 研究組 n=36 為具有出血高危因素的重癥心外科手術患者男性20 例，女性16 例，平均 52.15±13.07 歲；出血高危因素包括心衰史7 例、心梗史5 例、外部嚴重創傷13 例、房顫5 例、室顫6 例。兩組年齡、性別一般資料差異無統計學意義 P＞0.05。

1.2 方法 入院時收集患者一般資料包括性別、年齡、BMI、家族史、吸煙史、飲酒史；行血脂四項、心臟彩超、心電圖及胸片檢查評估心功能；采集患者靜脈血，通過XFA6100 全自動血液細胞分析儀(普朗醫療國際有限公司) 測定其血紅蛋白 (Hemoglobin， HGB)、血小板計數(platelet count， PLT)、纖維蛋白原(FIBrinogen， Fg)；凝血酶原時間(prothrombin time， PT)：采集患者空腹上肢靜脈血，置于含有1/10 體積0.109mol/L 枸櫞酸鈉抗凝液(1 份抗凝液＋9份全血)的塑料管或硅化玻璃管中，輕輕顛倒混勻，3000rpm 離心 15min，收集上層液(血漿，黃色)，標本在不同條件下保存，采用CA1500 全自動凝血分析儀(日本希森美康有限公司)測定。 術前進行普通杯TEG 檢查，術中通過CFMS-8880 血栓彈力圖儀(北京樂普科技公司)對患者行全面TEG 檢查。

1.3 TEG 相關參數 R: 凝血開始至纖維蛋白形成時間，正常范圍 4～8min；K：從 R 時間終點至振幅達 20mm 所需時間，正常范圍 1～4min；α 角：血凝塊形成點至最大曲線弧度交點作切線與水平線夾角，正常范圍 47～74°；MA：凝血塊最大強度及其穩定性，正常范圍55～73mm；CI：凝血指數，綜合評價整個凝血過程，正常范圍-3～+3。

1.4 觀察指標 比較兩組圍手術期TEG 參數、常規凝血指標水平; 將術中出血量按照＞300ml 作為出血組和≤300 作為未出血組， 比較兩組期TEG 參數、常規凝血指標水平；Spearman 相關系數分析圍手術期TEG 參數與常規凝血指標、 出血量的相關性；建立ROC 曲線，分析TEG 對外科手術患者出血量的預測價值。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件對本研究數據分析， 計量資料 (R、K、α 角、MA、CI、HGB、PLT、PT、FIB)用均數±方差(±s)比較；采用 Spearman 相關系數分析圍手術期TEG 參數與常規凝血指標、出血量的相關性；ROC 曲線比較TEG 參數和常規凝血指標對外科手術患者出血量預測價值的敏感性和特異性；作出推論得出P 值，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期TEG 參數比較 研究組術前、術中、 術后 TEG 參數 R、K、α 角、MA、CI 高于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組圍手術期常規凝血指標比較 兩組術前、術中、 術后常規凝血指標 HGB、PLT、PT 比較 P＞0.05，兩組術前、術中、術后常規凝血指標FIB 比較P＜0.05，見表2。

2.3 兩組圍手術期TEG 與常規凝血指標相關性分析 兩組圍手術期 TEG 參數 R、K、α 角、MA、CI 值與常規凝血指標 HGB、PLT、PT 呈顯著相關關系(P＜0.05)，見表3。

2.4 出血組和未出血組術后TEG 參數比較 經術中測量，研究組出血量＞300ml 例數為8 例，對照組出血量＞300ml 例數為1 例，因此出血組共9 例，未出血組共 71 例。 出血組 TEG 參數 R、K、α 角、MA、CI 值均高于未出血組(P＜0.05)，見表4。

2.5 出血組和未出血組術后常規凝血指標比較兩組常規凝血指標 HGB、PLT、PT 比較 P＞0.05，出血組Fg 水平高于未出血組(P＜0.05)，見表5。

表1 兩組圍手術期TEG 參數比較(±s)

表1 兩組圍手術期TEG 參數比較(±s)

較對照組術前①＜0.05；較對照組術中②＜0.05；較對照組術后③＜0.05

組別 R(min) K(min) α 角(°) MA(mm) CI研究組(n=48)對照組(n=36)術前術中術后24h術前術中術后24h 7.67±1.42①7.30±1.55②6.12±1.36③6.02±1.34 5.29±1.21 5.27±1.04 3.80±0.41①4.01±1.24②2.74±0.30③2.46±0.47 2.34±1.01 2.03±0.56 74.32±8.82①65.65±10.35②56.27±9.98③51.87±9.65 54.47±10.24 55.35±8.63 75.52±11.02①66.87±10.26②57.06±8.67③56.77±10.21 57.12±9.24 49.36±4.57 4.29±0.30①4.34±0.05②2.57±0.24③2.24±0.21 2.30±0.32 1.07±0.04

表2 兩組圍手術期常規凝血指標比較(±s)

表2 兩組圍手術期常規凝血指標比較(±s)

較對照組術前①＜0.05；較對照組術中②＜0.05；較對照組術后③＜0.05

組別 HGB(g/L) PLT(109L) PT(s) FIB(s)研究組(n=48)對照組(n=36)術前術中術后24h術前術中術后24h 113.80±20.41 120.01±21.24 133.74±20.30 114.46±20.02 123.94±21.01 134.87±20.56 152.32±18.82 155.65±20.35 235.27±19.21 151.87±19.65 154.47±20.24 239.35±18.63 10.52±11.02 11.87±10.26 10.06±8.67 10.77±10.21 11.12±9.24 10.42±8.86 4.01±0.04①3.84±0.12②2.32±0.20③2.58±0.15 2.24±0.05 1.24±0.19

表3 兩組圍手術期TEG 與常規凝血指標相關性分析

表4 出血組和未出血組術后TEG 參數比較(±s)

表4 出血組和未出血組術后TEG 參數比較(±s)

組別 R(min)出血組(n=9)未出血組(n=71)8.21±0.04 K(min) α 角(°)4.38±1.0272.56±14.22 MA(mm)75.47±12.21 CI 4.23±0.08 6.45±0.312.62±1.2355.97±16.6361.34±10.092.01±0.02 t P 16.922＜0.001 4.110＜0.001 2.859 0.005 3.867＜0.001 196.899＜0.001

表5 出血組和未出血組術后常規凝血指標比較(±s)

表5 出血組和未出血組術后常規凝血指標比較(±s)

組別 HGB(g/L)出血組(n=9)未出血組(n=71)t P 121.05±20.04 122.93±20.67 0.258 0.797 PLT(109L) PT(s)154.38±15.77 154.62±16.02 12.902 1.032 9.56±2.22 9.32±1.92 0.042 0.966 Fg(s)2.56±0.23 2.32±0.37 1.894 0.062

2.6 出血組術后TEG 與出血量、 術后常規凝血機指標相關性分析 出血組術后TEG 參數參數R、K、α 角、MA、CI 值與出血量、 常規凝血指標 HGB、PLT、PT 呈顯著相關關系(P＜0.05)，見表6。

2.7 TEG、常規凝血檢測預測出血量的ROC 曲線TEG 檢測預測出血量的敏感性和特異性高于常規凝血檢測(P＜0.05)，見表7、圖1。

表6 出血組術后TEG 與出血量、術后常規凝血指標相關性分析

表7 TEG、常規凝血檢測預測出血量的效能指標

圖1 TEG、常規凝血檢測預測出血量的ROC 曲線

3 討論

現代醫學認為，保證外科手術安全性需在整個圍手術期嚴密監測患者一般狀態和凝血機制[6，7]。因外科手術涉及組織、系統較多，整個循環系統會受到影響，術前檢查可評估、預測術中出血風險并減少輸血量。 手術部位常較深而視野較窄導致操作不便且不易觀察，術中監測血小板及凝血功能可為輸血提供更有效安全的方案。 目前臨床上術后血栓和再出血發生率仍較高，研究顯示血栓及再出血高發率關鍵性因素為術后血液高凝狀態，因此對術后凝血監測能有效指導預防術后并發癥[8]。 而韋敏等人文獻發現，TEG 較常規凝血檢查可以動態監測凝血功能，在臨床應用中具備快速、全面反映凝血過程等優勢，已在心、腦、肝臟及嚴重創傷手術中用于檢測患者凝血功能和指導臨床決策[9]。

人體凝血機制為平衡的動態過程，通過凝血酶的激活、纖維蛋白原轉化為纖維蛋白、血小板及纖溶系統的激活來完成凝血過程。 相關研究認為圍手術期TEG 各參數的監測較于常規凝血功能監測對手術動態變化了解更清楚，可準確評價出血風險[10]。本課題基于既往報道探討一般心外科手術患者和具有出血高危因素的心外科手術患者TEG 監測參數和常規凝血指標發現，兩組患者TEG 參數R、K、α 角、MA、CI 比較有顯著差異，而常規凝血指標中HGB、PLT、PT 均無顯著變化。 該結果差異性提示通過TEG 參數的判斷可預測手術患者是否發生出血， 而常規凝血指標對判斷是否出血敏感性不高。這在既往研究中已指出，由于心疾病患者凝血、抗凝、纖溶等成分在組織灌注改變瞬間能達成低水平的凝血再平衡，常規凝血監測不能瞬間發現這種變化，只能監測出其正常水平[11]。 TEG 可檢測全血樣本凝血功能，在心組織灌注和再灌注瞬間均能動態監測到各凝血相關指標，判斷真實凝血狀態，這對預測出血價值較高。 但也有學者認為TEG 由于可同時反映凝血物質水平和組織灌注水平，監測時的高凝狀態可導致不必要的止血措施[12]。本課題為探討該因素的影響， 分析TEG 檢測參數與常規凝血功能相關性發現， 說明TEG 對高凝狀態下的監測不影響其常規低凝狀態下的監測。 最終結果中，出血組和未出血組TEG 差異顯著， 相關性實驗中發現TEG 與出血量呈顯著正相關關系， 提示其對出血的預測價值。分析TEG 參數可得，R 值表示從放入血液標本開始到第一個纖維蛋白形成所用時間，與 PT、PLT 呈協同作用。 胡曉燕等人指出，R 值縮短表示凝血因子活性升高、血液呈高凝狀態，且其對機體高凝狀態較敏感[13]。K 值反映纖維蛋白形成及相互交聯使血凝塊達到一定強度速度，與內、外源凝血共同途徑均相關，其值越小說明Fg 功能越亢進，血液呈高凝狀態。 MA 受血小板數量與活性共同影響，有助于對血小板數量減少但活性可能顯著升高的狀況進行綜合評估，避免不必要的血小板輸注。 在Kirmani 等人常規凝血指標預測中可得，常規凝血檢測計算的是Fg 生成時間，因此結果常降低不能反映真實功能水平[14]。 TEG 為動態圖，可再現體內凝血狀況，易宗平等人文獻指出其不受肝素類物質的影響[15];另Serraino G F 等人認為R值、α 角比PT、PLT 對預測患者出血和紅細胞輸注價值更高，MA 能預測血小板輸注情況[16]；以上結果與本研究結果一致。 張雪等人發現TEG 對心血管手術異常出血原因的診斷特異性高達82.23%[17]， 本文發現 TEG 對出血預測價值特異性為86.02%，高于張雪等人報道結果，考慮與本研究選擇的均為手術患者、基線資料無顯著差異有關。

綜上，TEG 能完整監測從凝血開始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，能即時反映患者凝血功能，且對預測出血量有較高敏感性和特異性，能更好地指導臨床醫生及早制定治療決策。