1020 例初診血液腫瘤患者血象特點分析

肖作淼 ，陳先春 ，肖德俊 ，劉婷 ，何程明 ，王小中

（南昌大學附屬贛州醫院1.檢驗科；2.血液科，江西 贛州 341000；3.南昌大學第二附屬醫院檢驗科，江西 南昌 36000）

血液腫瘤是臨床常見疾病，因發病時臨床癥狀不一，致初次就診科室不一，而血象檢查通常是此類患者就診時最早接受的項目之一[1，2]。通過研究不同血液腫瘤的血象及細胞形態特點，可及早篩選出初診患者并為臨床提供診療方向[3-6]，具有重要的臨床價值。 現將本院收治的1020 例初診血液腫瘤患者的血象及外周血細胞形態復檢，報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 通過醫院HIS 系統（東軟公司），選取2011 年4 月-2018 年9 月贛州市人民醫院確診1020 例初診血液腫瘤患者，其中男性588 例，女性432 例，年齡為 53.66±20.04 （1～94）歲。所有患者經骨髓形態學(morphology，M)、免疫學(immunology，I)、細胞遺傳學（cytogenetic， C）和分子生物學（molecular， M） 中三種以上方法確診。 參照 WHO （2016年版）分型標準進行分組[1，7]，其中急性淋巴細胞白血病（ALL）89 例、急性髓系白血病（AML）329 例(包括 M3 50 例， 非 M3 279 例)、 慢性髓系白血病（CML）114 例、慢性淋巴細胞白血病（CLL） 54 例、淋巴細胞增殖性疾病（LPD，除外CLL）60 例（其中NHL49 例，HL1 例，WM10 例）、漿細胞腫瘤（PCNs）131 例（其中 MM126 例，PCL5 例）、骨髓增生異常綜合征（MDS）101 例、骨髓增殖性腫瘤（MPN，除外CML）113 例 （其中 ET76 例，PV26 例，PMF9 例，CEL2 例）、MDS/MPN24 例（其中 CMML14 例，aCML 5 例，其他 5 例）。 同時選取 2019 年 9 月 100 例血樣檢查結果均在正常參考區間內的健康體檢者作對照，其血樣檢查結果包括血常規、生化及腫瘤標記物，其中男性 58 例，女性42 例，年齡為40.67±7.62（29～58）歲。

1.2 儀器與試劑 全血細胞計數 XE-2100 和XN1000 全自動血液細胞檢測儀、廠家配套試劑均為日本Sysmex 公司產品， 質控品購自美國伯樂公司。細胞形態檢查由SP1000i 全自動推片染片機完成，試劑購自珠海貝索生物有限公司；所用顯微鏡日本Olympus 公司CX31 型。

1.3 標本檢測與處理 用真空采血管采集患者靜脈血 1.5～2 ml，以 EDTA-K2 抗凝，在采集 4h 內完成全血細胞計數及血細胞形態檢查的制片工作。手工白細胞分類計數由從事血細胞形態工作3 年以上的主管技師完成，分類計數100 個白細胞。

1.4 血液腫瘤分組及原始細胞定義 參照世界衛生組織（WHO，2016 版）髓系及淋系腫瘤分型進行分組及原始細胞定義[1，7]，共分為急性淋巴細胞白血病（ALL）、急性髓系白血病（AML）、慢性淋巴細胞白血病（CLL）、慢性髓系白血病（CML）、淋巴細胞增殖性疾病（LPD，除外CLL）、骨髓增殖性腫瘤（MP N，除外 CML）、骨髓增生異常綜合征（MDS）、MDS/MPN、漿細胞腫瘤（PCNs）共 9 個組。

1.5 統計學分析 所有數據采用SPSS 19.0 統計軟件進行處理。 符合正態分布的計量資料采用t 檢驗，采用±s 形式表示，計數資料兩組間采用非參數檢驗。 P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001 分別為差異有顯著、非常顯著和極其顯著統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本信息及首診資料 1020 例患者中男性 558 例， 女性 432 例， 發病年齡為 53.66±20.04歲，其中最小在ALL 組，而最大在MDS 組；患者首診科室進行統計分析， 結果為血液科的患者占74.61%（761 例）， 而首診為非血液科室占 25.39%（259 例），以 PCNs 組中比例最高，占 37.50%(51 例)，其次為 LPD 組，占 36.67%（22 例），前者涉及腎內科、骨科、消化科、心胸外科等16 個科室，后者涉及腫瘤科、腹部外科、急診科、全科醫學等9 個臨床科室。 見表1。

2.2 患者全血細胞分析結果 首先，與體檢組相比，各疾病組的 WBC、Hb 和 PLT 三項結果，除 MPN 組中的 Hb 無統計學意義（P=0.148)外，以及LPD 組中 WBC 為有明顯統計學意義(P=0.002)、PCNs 組的WBC 為有統計學意義(P＞0.05，P=0.019)，剩余組均有極其顯著統計學意義(P＜0.001);關于單核%除AL L 組（P=0.237）、LPD 組（P=0.977）差異無統計學意義(P＞0.05)，MDS 組非常顯著統計學意義（P=0.003）外，其他組均有極其顯著統計學意義（P＜0.001）；而淋巴%則是，除 AML 組(P=0.056)、MDS 組(P=0.583)外，其他組均有極其顯著統計學意義（P＜0.001）。其次，各疾病組與 ALL 組相比，CML 和 CLL 兩組的三系均有極其顯著的統計學意義（P＜0.001），而AML和 MDS/MPN 兩組則無統計學意義（P＞0.05）；且 A ML 組的三系均無統計學意義(P＞0.05)，但單核%和淋巴%分別卻均有極其顯著的統計意義(P＜0.001)，且ALL 以淋巴%升高為主， 而AML 則為單核%升高為主。此外，1020 例患者中的白細胞不分類者有231 例（占 22.65%），而體檢組為 0 例。 分別與 ALL組相比較，除 AML 組（P=0.074）、CLL 組（P=0.017）和 MDS/MPN 組（P=0.027）外，其余 5 個疾病組均有極其顯著統計學意義(P＜0.001);其中以CML 組占 55.26%，比例最高，其次 MDS/MPN 占 41.67%，而PCNs 組最低，占 0.74%。 見表2。

2.3 外周血形態學復檢結果 本組病例資料中有772 例（含231 例白細胞不分類標本）經外周血形態學復檢及白細胞手工分類，其中371 例急性白血病 （AL）（包括 ALL70 例，AML301 例）， 復檢率為88.76%（即371/418）原始細胞復檢結果如下：0%有22 例（其中 ALL7 例，AML15 例）占 5.93%，原始細胞為 1%～19%有 83 例(其中 ALL15 例，AML68 例)，占22.37%，原始細胞≥20%有266 例（其中ALL48例，AML218 例）， 占 71.70%；Auer 小體在 100 例AL 病例中檢出，占26.95%，另有3 例MDS 病例中檢出Auer，占該組的4.05%。 將各組的原始%和幼稚粒細胞%分別與ALL 組相比， 統計分析結果如下：⑴原始細胞%（除 AML 組 P＞0.05 外），其余組均有極其顯著統計學意義（P＜0.001）;幼稚粒細胞%在CML 組和MDS/MPN 兩組有極其顯著統計學意義（P＜0.001）;⑵幼稚粒細胞%除 CML 和 MPN/MDS兩組有極其顯著統計學意義（P＜0.001）外，其他差異均無統計學意義（P＞0.05）。 ⑶AML 與 ALL 兩組間相比，其原始細胞%及幼稚粒細胞%差異均無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表1 1020 例血液腫瘤患者之首診基本資料

表2 1020 例初診血液腫瘤患者的血象結果

表3 772 例血液腫瘤患者外周血中原始細胞和幼稚粒細胞百分比結果

2.4 儀器與手工對單核細胞和淋巴細胞的分類對比 在本觀察資料中，儀器分類(血球儀)與人工分類（顯微鏡）結果均完整的病例601 例，分別將兩者分類結果中單核細胞%及淋巴細胞%進行組內比較，其中單核細胞%如下：除MDS/MPN 組（t 值=0.18，P=0.86）和 MPN 組（t 值=0.74，P=0.46）外，其他組均有統計學意義（P＜0.05）或非常顯著統計學意義（P＜0.01）；單核細胞%和淋巴細胞%在 ALL、AML 和CML 三組中， 均有極其顯著統計學意義（P＜0.001），在 MPN 組和 MDS/MPN 組中均無統計學差異（P＞0.05）。 而淋巴細胞%在 CLL 組、LPD 組及 PCNs 三組差異均無統計學意義（P＞0.05）；因儀器分類時容易將原始或幼稚粒細胞歸類到單核或淋巴細胞， 而手工分類能夠將此二類細胞準確分開，故儀器分類中單核%和（或）淋巴%的數值明顯高于手工分類結果。 見表4。

3 討論

血液腫瘤是臨床常見血液系統疾病，因初發時臨床癥狀不一，而就診科室不一，本組病例中超過25%的血液腫瘤患者初診并不在血液科，意味著同等比例患者存在未及時得到專科治療的風險。 血常規通常是血液腫瘤患者首先接受的檢查項目之一，這給檢驗工作者帶來相當壓力（即存在漏檢風險）的同時，也為其主動參與臨床急救初診血液腫瘤患者創造了條件。 隨著血細胞分析儀技術的不斷完善，其對細胞的數量分析已達到非常準確的水平，但對細胞的質量分析仍依靠人工，從某種意義上講，細胞形態（質）的變化比細胞數（量）的改變更具臨床價值[8]。 檢驗工作者掌握各種血液腫瘤的血象特點，制定好形態復檢規則，對符合規則者主動顯微鏡復核， 可第一時間給臨床提供實驗室信息，從而為臨床診斷指明方向，讓患者盡快到血液專科就診，為保障患者安全、減少經濟負擔具有重要 意義[1，2，9，10]，這 也是檢 驗 工作 者 參 與 臨 床 診 療 并從中提升其職業榮譽感的重要手段之一。

表4 淋巴細胞及單核細胞之儀器與手工分類對比

因血細胞分析儀的檢測原理主要是庫爾特原理（即電阻抗法），血液腫瘤患者外周血的原始或幼稚細胞屬于單個核細胞，致儀器錯誤地將其歸類到單核或淋巴中， 導致儀器分類結果中單核%或淋巴%增高，尤其以前者居多。通過人工確認發現：儀器分類結果與人工分類中單核%和淋巴%結果，前者結果明顯高于后者（P＜0.001)，證實為假性增高，換言之，檢測結果中出現二者之一增高時，人工復檢對疑似AML、ALL 和CML 者有很重要的意義。而以成熟型 單核/淋巴增多的血液腫瘤如CMML、CLL，其儀器分類與人工分類均無統計學差異（P＞0.05)。 根據 WHO 診斷 AL 標準，外周血或骨髓中原始%≥20%即可[1]。 在本觀察組中，371 例 AL 外周血原始%≥20%者占71.70%（266 例），達到診斷急性白血病 (AL) 標準； 同時26.95%的患者檢出Auer 小體（含柴捆細胞），故可提示AML（或APL）[11]，這更進一步證明了外周血形態復檢對血液腫瘤診斷與急救的意義重大，如高白細胞急性白血病或APL 急救[11，12]。 隨著 WHO 的 MICM 分型標準在中國的不斷普及[1，7]，為疾病的精確診斷、預后分層及靶向藥物、造血干細胞移植等治療技術創造條件，這明顯提高了血液腫瘤患者的近期和長期生存[9，13，14]， 給越來越多的血液腫瘤患者治愈帶來希望。但一方面相關的檢測項目繁多[15-18]，困擾臨床選擇項目合理送檢的同時， 昂貴的的檢驗費用讓國內患者承受沉重的經濟負擔[17，18]，也是導致醫患關系緊張原因之一。 如何降低患者醫療費用，促進醫患關系和諧是每個醫務工作者的努力方向。

總之，實驗室利用各類血液腫瘤的外周血象特點，主動應用形態復檢技術能及時地篩選出大部分血液腫瘤患者，為臨床進一步診療明確方向[19]，并為急癥型血液腫瘤患者如APL 等贏取寶貴時機[9，11]。 因此，具有良好的臨床實用價值。