微創通道下經椎間孔椎間融合術治療雙節段退行性腰椎管狹窄癥

譚兵，范斌，楊啟遠，馮敬，雷超，馮偉，羅瀟

(綿陽市第三人民醫院，四川省精神衛生中心脊柱外科，四川 綿陽 621000)

隨著老齡化社會的逐步到來，退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)發病率逐年增高，多節段DLSS患者明顯增多，其中以雙節段DLSS最為常見。DLSS是引起中老年腰腿痛的最常見原因。由于人們的生活及工作方式的改變，需長期保持久坐、久站及彎腰負重等不良姿勢，致DLSS發病年齡不斷減小，有明顯年輕化趨勢[1]。大部分的DLSS通過改變生活習慣及保守治療癥狀均能得到緩解，多數患者均不需要手術治療。但對于有肌力、感覺明顯減退等神經癥狀者，保守治療效果差，甚至無效，常需手術干預。研究表明對于有明顯神經或脊髓受壓損害癥狀者，手術治療相對于非手術治療可以取得更優的臨床療效，手術可明確減壓、恢復脊柱序列及穩定性，可獲得優良的遠期療效[2]。Foley等[3]于2003年報道了微創通道下經椎間孔腰椎椎間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療腰椎退變性疾病，并獲得良好臨床療效。經過不斷的發展、創新及微創工具的改良，MIS-TLIF手術技術越來越成熟、適應證也不斷地擴大，并被學者們將其與開放經椎間孔腰椎椎間融合術或開放經后路全椎板切除減壓腰椎椎間融合術相比較，結果MIS-TLIF手術可減少術中出血量、縮短住院時間、減小鄰近節段退變發生率等，遠期可獲得優良的椎間融合及臨床效果[4-7]。迄今，針對雙節段DLSS手術治療的文獻報道較少，鮮見采用MIS-TLIF治療雙節段DLSS的臨床研究報道。本研究回顧分析2015年6月至2018年12月收治的47例雙節段DLSS患者臨床資料，探討MIS-TLIF治療雙節段DLSS的近期療效，記錄分析圍術期并發癥情況及末次隨訪時融合率等，探索及總結手術實施方法、技巧及經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 雙節段DLSS患者47例，均行Quandrant微創通道下MIS-TLIF手術(Medtronic公司，美國)。男20例，女27例；年齡23～81歲，平均(58.1±10.7)歲；病程1～129個月，平均(27.7±31.0)個月。臨床表現：腰痛35例，雙側神經根壓迫癥狀10例，單側神經根壓迫癥狀37例，馬尾神經綜合征2例，間歇性跛行35例。患者常合并多個臨床癥狀，且多數患者病史較長，癥狀反復發作，進行性加重。體征：下肢感覺減退29例，下肢肌力減退36例，腱反射減退或消失15例，直腿抬高試驗陽性16例。影像學診斷：47例均為退變性椎管狹窄。根據MRI情況進行Schizas分型[8]，B型10例，C型15例，D型22例。其中合并側隱窩狹窄35例，椎間孔狹窄19例，黃韌帶骨化16例，椎間盤突出25例；同時存在上述兩項合并癥者40例，三項者8例。節段分布：L3～4及L4～512例，L4～5及L5S135例。手術方法包括單側入路雙側減壓23例，單側入路單側減壓21例，雙側入路雙側減壓3例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)雙下肢肌力、感覺明顯減退或合并馬尾綜合征者；(2)雙節段DLSS；(3)具有DLSS臨床癥狀及體征；(4)經正規保守治療及改善生活習慣3個月，癥狀及體征無緩解或進行性加重。排除標準：(1)先天性椎管狹窄；(2)嚴重脊柱畸形(脊柱側凸、后凸畸形)；(3)合并脊柱結核、創傷、腫瘤等其他脊柱疾病；(4)隨訪資料不完整、隨訪時間不足12個月及失訪者。

1.3 手術方法 全麻滿意后，取俯臥位，以C型臂透視定位手術節段(并標示椎弓根體表投影位置)，以記號筆標識手術切口(見圖1)。常規消毒鋪巾，逐層切開皮膚、深淺筋膜、沿肌間隙鈍性分離，建立工作通道，充分暴露上、下關節突及部分椎板。然后根據患者術前臨床癥狀、體征及影像學特點，個性化選擇單側入路雙側減壓、單側入路單側減壓、雙側入路雙側減壓，具體操作步驟如下：(1)單側入路雙側減壓：于下肢癥狀較重側建立工作通道，以超聲骨刀切除下關節突及部分上關節突，充分暴露同側出口根及走行根(即Kambin三角)，處理椎間盤(充分刮除軟骨終板)，以植骨漏斗植入自體骨顆粒(必要時補充同種異體骨)，置入椎間融合器，切除一側椎板至棘突根部，以椎板咬骨鉗切除同側黃韌帶，以神經剝離子適度下壓硬脊膜，切除對側黃韌帶，以椎板咬骨鉗擴大對側神經根管及側隱窩，充分松解對側神經根。(2)單側入路單側減壓：于癥狀側建立工作通道，切除下關節突及部分上關節突，充分暴露同側出口根及走行根(即Kambin三角)，處理椎間盤(充分刮除軟骨終板)，以植骨漏斗植入自體骨顆粒(必要時補充同種異體骨)，置入椎間融合器。(3)雙側入路雙側減壓：于兩側先后建立工作通道，進行椎管及神經根管減壓，處理椎間盤，置入椎間融合器，使用微創椎弓根螺釘系統行雙側經皮椎弓根螺釘內固定術。

1.4 術后處理 術后予頭孢呋辛預防感染治療(24 h后停用)，常規予止痛、營養神經、康復理療等對癥治療，術后2～3 d拔除引流管。若合并腦脊液漏，觀察腦脊液性狀，送腦脊液常規、生化及培養，檢驗若無異常，5～6 d拔除引流管，并縫合引流口(合并腦脊液漏者禁用負壓引流)。術后若出現對側神經癥狀、原神經根水腫癥狀或神經損害癥狀，酌情加用20%甘露醇、地塞米松靜脈滴注，復查腰椎DR、CT、MRI了解減壓及內固定情況，雙下肢靜脈彩超排除下肢靜脈血栓，術后2～3 d佩戴定制胸腰支具下床活動。

1.5 療效評估及各項參數 (1)視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)：分別在術前、術后7 d及各個隨訪時間點由科室護士、同組兩名醫師測定患者疼痛VAS評分，計算平均值并記錄。(2)Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)：分別在術前、術后7d及各個隨訪時間點由同組兩名醫師計算患者疼痛ODI指數，計算平均值并記錄。(3)融合率：末次隨訪時收集患者腰椎正側位片，以Bridwell方法[9]對腰椎椎間融合進行分級，Ⅰ、Ⅱ級為融合，若DR檢查不能確定，可進一步完善腰椎CT檢查。(4)記錄患者住院時間、手術時間、術中出血量及圍術期并發癥，包括術區切口并發癥如感染、切口不愈合、血腫形成等，內固定物并發癥如椎弓根螺釘誤置、終板骨折、融合器沉降移位、椎弓根螺釘松動斷裂等，硬脊膜及神經根并發癥如術中撕裂硬膜囊、損傷神經根或馬尾神經、出現對側神經癥狀等。

2 結 果

本組47例患者均順利完成MIS-TLIF手術，手術時間191～267 min，平均(232.5±15.9)min；術中出血量50～315 mL，平均(107.4±66.1)mL；術后引流量19～550 mL，平均(68.9±88.6)mL；住院時間5～21 d，平均(8.1±3.5)d。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～32個月，平均(16.8±5.1)個月。術后各隨訪時段腰腿痛VAS評分及ODI指數較術前均明顯改善(P<0.05)，術后7 d與術后1個月腰腿痛VAS評分及ODI指數對比差異有統計學意義(P<0.05)，術后7 d與術后1個月腰腿痛VAS評分及ODI指數與其他隨訪時段對比差異有統計學意義(P<0.05)，術后6個月、術后12個月、末次隨訪時的腰腿痛VAS評分及ODI指數對比差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。末次隨訪時，術前2例馬尾綜合征有1例完全恢復(病程較短，椎間盤突出壓迫所致)，1例部分恢復。末次隨訪時以Bridwell椎間融合分級標準對融合情況進行分級，Ⅰ級31例，Ⅱ級13例，Ⅲ級3例，融合率94%。并發癥情況：術區切口并發癥1例(1例切口局部感染)，通過換藥、抗感染等對癥治療后切口愈合。內植物并發癥2例(螺釘誤置1例，末次隨訪時融合器下沉1例)，螺釘誤置病例術中立即調整螺釘位置，但術后仍有新發的神經損傷癥狀，末次隨訪時部分恢復，殘留下肢麻木、無力；融合器沉降者無明顯臨床癥狀，患者拒絕進一步治療。神經并發癥2例(硬脊膜撕裂1例，術后出現對側下肢神經癥狀1例)，末次隨訪時神經癥狀均完全消失。

表1 手術前后腰腿痛VAS評分和ODI指數比較

典型病例為一55歲男性患者，因反復腰骶部疼痛伴雙下肢疼痛、麻木、乏力1年，加重伴間歇性跛行2個月入院。入院時患者腰骶部壓扣痛，活動明顯受限，雙下肢肌力、感覺明顯減退(L5、S1神經根癥狀)，以右下肢為重，診斷為：(1)L4～5、L5S1椎間盤突出癥；(2)L4～S1椎管狹窄癥。入院后予止痛、營養神經等對癥治療，入院后第3天行微創通道下經椎間孔L4～5及L5S1椎間盤切除、椎管減壓、神經根松解減壓、椎間融合、經皮L4～S1椎弓根螺釘內固定術。術后患者腰骶部疼痛及雙下肢疼痛、麻木、乏力較術前明顯緩解，術后第2天可佩戴腰部支具下床活動。術后1年復查內固定物位置良好，椎間融合器無下沉，椎間融合良好(BridwellⅠ級)。手術前后影像學資料見圖2～4。

3 討 論

隨著我國人口老年化現象越來越明顯，DLSS發病率逐年升高。DLSS是目前最常見的腰椎退行性病變，長期不良的生活、工作習慣加速了腰椎退行性改變，使椎間小關節、后縱韌帶、黃韌帶、椎間盤及關節囊等結構發生增生、骨化等病理性改變，導致椎管狹窄、脊柱失穩、椎管內結構(神經、血管等)受壓而產生的一系列臨床癥狀[10]。廣義的腰椎管狹窄根據狹窄的部位不同可分為神經根管狹窄(既側隱窩狹窄)、中央椎管狹窄(包括骨性椎管狹窄、椎間盤脫出或突出所致狹窄)及椎間孔狹窄，臨床表現主要包括反復腰痛、腰部活動受限、間歇性跛行及雙下肢神經損害癥狀，嚴重時甚至致馬尾綜合征，出現下肢癱瘓及大小便失禁等[11]。臨床工作中，DLSS反復保守治療無效、癥狀進行性加重或合并嚴重神經損害癥狀者常需外科手術治療。目前主流的手術方法包括經后路腰椎椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經椎間孔腰椎椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)手術、椎間孔鏡手術、單純后路椎板開窗減壓手術和微創減壓融合等[4-10]。目前多節段DLSS病例逐漸增多，其中以雙節段DLSS最為常見，且雙節段DLSS多合并腰椎失穩、退變性滑脫、輕度側凸及后凸畸形等，因此對于雙節段以上DLSS多采用開放PLIF、TLIF和MIS-TLIF手術進行治療。研究表明，MIS-TLIF手術與開放PLIF、TLIF相比較有明顯的優勢[4，12]，但MIS-TLIF治療雙節段DLSS相對于開放手術費用昂貴，手術耗時長，脊柱外科醫生早期難以熟練掌握，手術并發癥發生率高。MIS-TLIF治療雙節段DLSS是否一定優于開放手術的綜合療效仍存在爭議[13-14]，而且目前文獻研究多是針對單節段DLSS微創手術治療，缺乏針對雙節段DLSS微創手術治療的臨床研究報道。本文回顧性分析47例雙節段DLSS(Schizas分型：B型10例，C型15例，D型22例)行MIS-TLIF手術治療的臨床資料，探討其近期臨床療效、手術方法及如何防治圍術期手術并發癥。結果表明術后腰腿痛VAS評分及ODI指數較術前明顯改善(P<0.05)，證明MIS-TLIF治療雙節段DLSS可得到優良的近期臨床療效，尤其對于雙節段重度退行性椎管狹窄者可取得良好的治療效果。由于其對腰椎后方肌肉及韌帶復合體損傷輕微，該微創術式創傷小、術中及術后出血少、術后恢復快、可明顯縮短住院時間，有利于患者盡早恢復正常的生活及工作能力，因此MIS-TLIF相對于開放TLIF、PLIF手術可獲得更優良的近期療效[15-16]。本研究結果證明MIS-TLIF治療雙節段DLSS術后可獲得滿意的椎間融合率，與文獻報道的開放手術椎間融合率相比差異無統計學意義[17]。

圖2 術前MRI示L4～5、L5S1椎間盤突出伴重度椎管狹窄

圖3 術前MRI示L4～5、L5S1椎間盤突出伴重度椎管狹窄，Schizas分型為D型

圖4 術后1年腰椎側位X線片示內固定物位置良好，椎間融合良好(BridwellⅠ級)

本研究采用MIS-TLIF治療雙節段DLSS，尤其是重度退變性腰椎椎管狹窄癥患者體會如下：(1)術前對患者腰椎正側位及腰椎CT椎弓根走行、直徑及外展角度進行測量，做好術前置釘規劃，術中進行經皮螺釘的精確置入(防止發生螺釘誤置等嚴重并發癥)，尤其要關注髂后上棘對S1椎弓根螺釘的置入是否有遮擋。(2)術前根據患者臨床癥狀、體征及影像學資料選擇合適的減壓方式。①單側入路單側減壓：主要是針對單側下肢神經癥狀伴或不伴腰部癥狀者，且CT、MRI顯示椎間盤突出、黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄主要在一側，致單側的神經受壓損害，無嚴重的中央椎管狹窄；②單側入路雙側減壓：主要是針對雙側下肢神經癥狀伴或不伴腰部癥狀，且一側癥狀重于另一側者，CT、MRI顯示兩側均有椎間盤突出、黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄，致雙側的神經受壓損害，合并重度中央椎管狹窄也可采用此減壓方式；對于單側癥狀但影像學資料顯示兩側均有椎間盤突出、黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄者，也建議行單側入路雙側減壓，以減少術后對側下肢出現神經壓迫損害癥狀的概率；③雙側入路雙側減壓：主要針對重度中央椎管狹窄合并雙側側隱窩重度狹窄且雙下肢神經癥狀均嚴重者，單側入路減壓無法行對側神經根管徹底減壓，雙側入路減壓可獲得良好的臨床療效。(3)對于雙節段重度DLSS合并黃韌帶骨化及雙側側隱窩明顯狹窄者，硬脊膜多與硬化增生骨質嚴重黏連，甚至存在硬脊膜骨化，術中多合并硬脊膜的撕裂及大量腦脊液漏。微創通道下MIS-TLIF由于術中操作空間小、暴露有限，難以對硬脊膜撕裂進行有效的修補，并且雙節段重度DLSS合并黃韌帶骨化及雙側側隱窩明顯狹窄者由于病史長、壓迫重，多有硬脊膜外靜脈叢增生擴張，術中出血多，很難進行有效的止血操作，進一步延長了手術時間、增加了術中出血量及神經損傷等并發癥的發生率。因此針對重度DLSS合并黃韌帶骨化及雙側側隱窩明顯狹窄者，我們不推薦進行微創通道下MIS-TLIF手術治療。(4)我們對于進行微創通道下MIS-TLIF手術的醫師基本要求是：要有扎實的開放腰椎手術操作技術，熟練掌握腰椎解剖，并進行多次微創通道技術培訓，保證術者技術熟練精準的同時，術中仔細操作避免螺釘誤置、神經損傷等并發癥發生，并且進行電生理監測，提高手術的安全性及有效性。

并發癥及防治：本組病例發生神經并發癥2例(4%)，1例出現對側下肢神經癥狀者合并對側側隱窩狹窄或腰椎退變性滑脫。楊陽等[18]報道微創通道下MIS-TLIF術后出現對側神經癥狀主要原因包括殘余髓核再次突出、術中未重建椎間隙的高度、對側神經根管及椎間孔狹窄加重、螺釘誤置，經過術后正規營養神經、康復理療、功能鍛煉等對癥治療，多數患者可自愈，必要時可行翻修手術。本組病例經過術后正規保守治療，大部分患者完全恢復，癥狀消失。1例因螺釘誤置導致對側神經根癥狀者行翻修手術，末次隨訪時癥狀部分恢復，仍殘留對側下肢麻木、無力。為防止發生此并發癥，我們建議術前應根據患者臨床癥狀、體征及影像學資料選擇合適的減壓方式，術中應充分清除椎間盤及髓核組織、恢復椎間隙高度、精確置入經皮螺釘，必要時行對側神經根松解減壓。本組1例硬脊膜撕裂的雙節段DLSS患者，Schizas分型為D型，病史長，癥狀、體征重，黃韌帶骨化與硬膜黏連、硬膜囊內高壓等原因，因此術中操作時發生硬膜囊撕裂的風險明顯增加[19]。為防止術中硬脊膜撕裂，術前應根據患者影像學資料做好術前規劃，術中應仔細輕柔操作，若術中發生硬脊膜撕裂應進行修補，并以流體明膠或數字止血紗覆蓋；對于雙節段重度DLSS合并黃韌帶骨化及雙側側隱窩明顯狹窄者，硬脊膜多與硬化增生骨質嚴重黏連，甚至存在硬脊膜骨化，術中多合并硬脊膜的撕裂及大量腦脊液漏，微創通道下MIS-TLIF由于術中操作空間小、暴露有限，難以對硬脊膜撕裂進行有效的修補，對于此類患者我們不推薦進行MIS-TLIF手術。對于術后腦脊液漏者注意預防術后感染及補液對癥治療，禁止使用負壓引流[20]。末次隨訪時發現融合器下沉1例(2%)，處理椎間隙時注意輕柔操作避免破壞骨性終板，椎間融合器大小合適，可降低術中終板骨折及融合器沉降的發生率，做好術后及隨訪時的宣教。術后發生1例切口局部感染，術中應減少皮膚切口的電刀操作，注意縫合切口時止血，經相應處理后切口愈合良好。本研究末次隨訪時融合率93.6%，有3例患者未融合，但無相應臨床癥狀，因本組病例隨訪時間較短，患者及家屬拒絕進一步處置，故繼續觀察隨訪。我們通過術中以植骨漏斗進行椎間隙充分植骨，以自體骨顆粒置入融合器中，均獲得了滿意的椎間融合。賈軍等[21]報告MIS-TLIF手術相對于開放手術鄰近節段發生退變發生率更低，需二次翻修手術者更少，因本組研究隨訪時間較短，故未對此問題進行探討。

綜上所述，MIS-TLIF治療雙節段DLSS可獲得優良的近期臨床療效，但存在發生嚴重并發癥的風險，術前應仔細研究患者癥狀及影像學特征，做好術前規劃，避免神經損傷等嚴重并發癥發生。