Quadrant通道輔助下MIS-TLIF術與傳統PLIF術治療巨大腰椎間盤突出療效對比

賈鵬，孔祥清，孟純陽，張衛紅

(濟寧醫學院附屬醫院脊柱外科，山東 濟寧 272000)

腰椎間盤突出癥是臨床最常見的退變性疾病之一，突出的椎間盤組織進入椎管超過椎管矢狀徑50%即可稱為巨大椎間盤突出[1]。該型保守治療效果欠佳，經典的手術方法是后路椎間盤植骨融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，該術式在臨床上已得到廣泛應用，但存在一些缺點，如應力集中，導致鄰近節段退變加速；手術創傷大，增加了手術風險；術后瘢痕黏連較重，難以翻修等[2]，遠期患者容易出現腰椎慢性疼痛，椎旁肌肉的失神經支配導致肌肉萎縮，術后恢復時間長，影響術后遠期恢復效果[3]，探索新的術式勢在必行。

2002年Foley等[4]和Holly等[5]開創經椎間孔椎間植骨融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)后，該術式以其手術創傷小、術中出血少、住院時間短、術后效果確實等優點[6]，迅速被醫患雙方廣泛接受[7]。目前國內許多醫院已經開展該術式，手術效果是否達到預期值得我們研究。所以，我們回顧2016年1月至2019年8月期間在濟寧醫學院附屬醫院脊柱外科住院的55例巨大腰椎間盤突出患者，分別采用微創Quadrant通道輔助下MIS-TLIF技術及傳統PLIF技術的治療方法，采用引流量、術后住院時間、術后腰痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)、日本骨科協會評分(Japanese orthopaedic association，JOA)、術后椎間高度指數等指標對兩種術式的療效進行比較，旨在探討該通道輔助下MIS-TLIF技術的臨床療效、安全性及有效性，為該手術方式應用提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)椎間盤巨大突出，經保守治療3個月無效；(2)典型腰痛并伴單側下肢的神經根性癥狀及體征；(3)腰椎間盤退變明顯需要行椎間植骨融合；(4)無其他手術禁忌證且患者及家屬同意參加入組并參與本次研究。排除標準：(1)嚴重骨質疏松；(2)腰椎滑脫、退變性側彎、畸形或既往有腰椎手術病史；(3)腰椎腫瘤、炎癥及結核；(4)重度腰椎管狹窄需行全椎板減壓或雙側神經根受壓需要雙側減壓；(5)合并內科疾病不能耐受手術。

根據以上標準，收集我科自2016年1月至2019年8月手術治療的巨大腰椎間盤突出患者55例，其中男36例，女19例；年齡為35～68歲，平均(51.1±9.7)歲。所有病例均為腰痛伴下肢一側疼痛。術前常規完善腰椎正側位及過伸過屈位X線、CT及MRI檢查，所選病例均為L4～5單節段突出，采用隨機數余數分組法分組，其中24例行傳統PLIF術，31例行微創Quadrant通道輔助下MIS-TLIF術。以上手術均由同一名高年資副主任醫師完成，患者的術前資料比較差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組術前基本資料及術前1天查體評估比較

1.2 手術方法 手術方法選取傳統的PLIF手術與通道MIS-TLIF手術進行對比；所有患者均常規采取全身麻醉，取患者俯臥位，腹部懸空。

1.2.1 對照組(傳統PLIF組) 取后正中切口依次切開皮膚、皮下、深筋膜，緊貼棘突向雙側剝離椎旁肌至關節突外緣，透視定位后在上下腰椎各置入4枚椎弓根螺釘，切除病變節段上位腰椎的部分椎板，行患側開窗，切除黃韌帶及下位腰椎上關節突內緣。將硬膜囊、神經根牽向一側，徹底清除椎間盤和軟骨終板，將切下的自體骨粒植入椎間隙夯實，行打壓植骨，放置鈦棒后固定，再次透視內固定及融合器位置，確認無誤后放置引流管2根，檢查切口內無活動性出血后逐層縫合切口。

1.2.2 觀察組(通道MIS-TLIF組) 根據體表標志，以目的節段椎間盤為中心取棘突旁3cm處縱行切開長約3 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，皮下分離顯露腰背筋膜，鈍性分離多裂肌間隙，插入擴張套管逐級擴張，插入擴張葉片并縱向撐開，建立呈“喇叭口狀”的手術工作通道，再次透視確認為目的節段。連接冷光源，清除通道視野中椎板及關節突表面的軟組織，自此過程中需注意止血，避免出血影響視野，暴露目的節段的上下椎板和關節突。制備釘道，以定位針標記，透視見釘道位置無誤后骨蠟封堵備用。咬除部分上關節突、下關節突及上位椎板下半外側部分，切除黃韌帶使神經根及硬脊膜獲得減壓，刮除上、下椎體終板，將切下的自體骨粒填充椎間隙，打壓植骨。在預留釘道擰入合適大小的椎弓根螺釘，鈦棒固定，透視確定內植物及椎體位置，滿意后取出擴張管道，沖洗傷口并放置負壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術情況，包括術中出血量、術后引流量、術后住院時間等。比較術前1 d、術后3個月、術后6個月的腰痛VAS、ODI、JOA評分。記錄患者術中術后并發癥的發生情況。術后6個月行X線檢查，測量責任間隙的椎間高度指數，椎間高度指數=(椎間隙中部的高度+椎間隙前緣的高度+椎間隙后緣的高度)/所測椎間隙上位椎體中部的矢狀徑×3，觀察術后內固定位置和融合情況，評估患者手術前后腰痛及恢復情況。

2 結 果

兩組術中出血量、術后引流量、術后住院時間等比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組術中出血量、術后引流量、住院天數的比較

兩組術前1 d、術后3個月、術后6個月的VAS、ODI、JOA評分比較結果顯示：與術前1 d比較，對照組術后3個月、術后6個月，觀察組術后3個月、術后6個月的VAS及ODI評分均降低，且觀察組均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；JOA評分較術前均好轉，觀察組與對照組差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組手術前后VAS、ODI、JOA評分比較

對照組術前1天椎間高度指數為7.51，術后6個月為11.70；觀察組術前1 d為7.31，術后6個月為11.90，兩組椎間高度指數相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

兩組患者術中均未出現神經根損傷、定位錯誤等，術后切口愈合順利，均未出現椎弓根螺釘斷裂、松動，均未出現植骨粒吸收未融合等并發癥。

典型病例為一48歲男性患者，主訴為“腰痛并左下肢疼痛、麻木2周”，術前診斷為腰椎間盤突出癥，查體可知患者左小腿外側及足背部感覺減退，肌力未見異常，CT、MRI均顯示L4～5椎間盤突出。經Quadrant通道系統MIS-TLIF治療后，6個月隨訪正側位X線片示釘棒固定完好，椎間隙無明顯下沉，椎間植骨未見明顯吸收，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前CT及MRI示椎間盤巨大突出，突出方向中央偏左

圖2 術前腰椎X線片示L4～5椎間隙變窄

圖3 術后6個月腰椎X線片示內固定位置合適，椎間融合良好，椎間隙無明顯下沉

3 討 論

腰椎間盤突出癥是最常見的腰椎退行性疾病之一，巨大腰椎間盤突出占有相當大的比例，突出的巨大椎間盤壓迫硬膜囊、神經根，患者可出現單側或雙側坐骨神經癥狀，嚴重者可出現馬尾綜合征[8]。如果行單純開窗髓核摘除或椎間孔鏡、顯微內鏡輔助下單純摘除術式操作難度大，神經損傷、手術風險高，發生并發癥的概率明顯增高[9]，并且髓核摘除過多容易引起椎間隙高度丟失，椎間隙加速退變，導致出現椎間盤突出復發、椎體失穩、醫源性滑脫等[10-11]。傳統上治療巨大腰椎間盤突出癥的方法是行PLIF手術，術中將椎旁肌自付著點剝離，以便充分顯露術野，對椎旁肌造成嚴重損傷，術中出血多、破壞正常結構多，術后時有腰背肌萎縮等并發癥發生。遠期經常有患者出現頑固性腰部慢性疼痛或其他較難受的不適感。隨著脊柱微創外科的發展，利用微創手段去替代傳統手術成為當今脊柱外科的發展潮流[12-13]。本次研究中，通過MIS-TLIF術式，經多裂肌間隙建立工作通道[14-15]，自然間隙入路，血管分布少，不切斷肌肉，不剝離肌肉組織及韌帶附著點，術后肌肉組織出現瘢痕組織較少，減少術中出血、術后滲血，并且入路遠離棘突側，能夠減少硬膜囊、神經根的過度牽拉，降低術中出現腦脊液漏、神經損傷的概率[15-17]，亦明顯降低術后肌肉組織去神經化和缺血壞死，最大限度減少椎旁肌肉萎縮等不良后果的發生概率，術后腰部肌肉力量下降較輕。6個月隨訪證明，本術式有效避免了醫源性腰椎不穩和頑固性腰背痛的發生[18-19]。林斌等[20]對102例腰腿痛患者應用單側椎弓根釘固定和傳統后正中入路雙側椎弓根釘固定進行了比較，發現微創單側脊柱椎弓根釘固定具有手術時間短、出血量少等優點，并發癥發生率無明顯升高，是一種安全可行的治療方法。本研究通過對55例患者的資料搜集、隨訪，分析術中出血量、術后引流量、術后住院時間等較為直觀的指標評價手術創傷及恢復情況，通過隨訪手術前后VAS評分、ODI評分、JOA評分、椎間高度指數等，得出Quadrant通道系統MIS-TLIF技術可有效緩解患者疼痛，術后功能障礙評分均明顯改善，取得滿意的神經恢復效果，證明手術效果理想。但是本次研究隨訪時間稍短，應繼續隨訪，以期發現更深層次的優點與缺點。

目前制約Quadrant通道系統MIS-TLIF技術發展、普及的主要因素有兩點：一是微創操作空間狹小，手術難度大。雖然MIS-TLIF術相較傳統開放手術有許多優勢，但是微創通道操作空間狹小、解剖標志不能完全暴露，各個手術節點的標志不易辨認，給操作者帶來困難，學習曲線陡峭[21]。需要積累大量開放、微創手術經驗方能觸類旁通，熟練掌握該術式。本次研究的主刀醫師積累了大量的開放手術經驗并熟練掌握了椎間盤鏡、椎間孔鏡等技術后才開始本次研究，并根據手術經驗，體會了以下幾點注意事項：(1)通道指向必須精準。在C臂機引導下行腰椎正側位透視，在正位片上通道需在關節突位置，在側位片上通道的中軸線指向病變椎間隙下緣，并將通道稍尾傾，可獲得滿意的視野；(2)預置釘理念。在C臂機的幫助下置入定位釘，在獲得滿意的位置及方向后，先拔出定位釘，以骨蠟暫時封堵入釘點，行減壓操作后再行置釘，此舉目的是減少椎弓根螺釘釘尾對減壓操作的遮擋影響；(3)嚴格止血。通道中操作空間狹小，輕微的出血即可導致視野不清，故在鈍性分離多裂肌、暴露關節突過程中，應注意同時行雙極電凝止血。二是目前尚有很多脊柱外科醫師對單側固定存在疑慮，對于選擇單側還是雙側固定存在以下三點爭議：(1)內固定的強度；(2)生物力學問題；(3)鄰椎病的發生率。雖然Schleicher等[22]證實單側椎弓根螺釘內固定生物力學強度明顯低于雙側椎弓根螺釘內固定，但能夠達到脊柱穩定所需的生物力學強度。Chen等[23]采用豬類脊柱標本比較了多種椎弓根釘+融合器的固定組合，得出結論：單側椎弓根釘加椎間融合可以提供足夠的穩定性。何蔚[24]等在成人新鮮尸體標本上研究腰椎單側及雙側椎弓根螺釘固定結合椎間融合的生物力學變化，結果顯示，單節段單側椎弓根螺釘固定結合椎間融合模型生物力學性能優良，固定強度適中，為固定融合節段及鄰近節段提供了理想的力學環境。大量研究已經證實：堅強固定與術中脊柱結構的損傷程度是加速鄰近節段退變的2個重要原因[25]。單側固定剛度適中，在保證脊柱穩定性的同時能夠避免雙側椎弓根釘堅強固定術后加速相鄰節段退變的潛在危險，并且單側固定肌肉、韌帶損傷小，穩定結構破壞小，僅破壞一側的鄰近關節突，相對于雙側組的破壞減少了一半[26-27]，在減少創傷的同時也降低了患者的經濟壓力，極大地節約醫療資源。

綜上所述，Quadrant通道系統MIS-TLIF術治療腰椎間盤突出癥具有創傷小、療效確切、安全性好的特點，在熟練掌握操作技術的前提下是一種值得臨床推廣的微創手術方式。但目前國內各級醫院的脊柱外科對微創均表現出極大的熱情，技術層面參差不齊，硬件保障設施差別巨大，現階段微創技術尚在發展階段，MIS-TLIF技術尚無統一的手術標準，對于復雜性腰椎退變性疾病的治療，應針對患者的病情制訂個體化治療方案，在保證患者安全的前提下以獲得最佳的治療效果，切忌為了追求“微創”而手術。