定位網在經皮置入Ⅲ型γ髓內釘治療股骨轉子間骨折的應用

孫俊，劉瑞東，熊仕群，吳向前，朱機

(宿松縣中醫院骨科，安徽 宿松 246500)

股骨轉子間骨折多見于老年人，常常合并心血管系統、呼吸系統及內分泌系統等基礎疾病，保守治療往往并發褥瘡、呼吸道或泌尿系感染、心腦血管疾病加重等臥床并發癥，從而危及生命。故臨床主張只要患者全身條件許可，均應早期行內固定手術治療[1]；所以減少手術創傷、縮短手術時間顯得尤為必要。我院應用定位網為20例股骨轉子間骨折患者實施了術前定位髓腔釘進釘點、角度，術中能快速、準確定位髓內釘理想的進釘點及角度，避免盲目、多次定位，取得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年9月至2018年6月，我院收治股骨轉子間骨折患者共40例，男17例，女23例，年齡68～86歲，平均(79.0±4.88)歲。根據入院順序采用隨機方法分組，定位網組20例，男9例，女11例；年齡69～86歲，平均(79.2±4.01)歲。按AO分型，A1.1型3例，A1.2型7例，A1.3型4例，A2.1型6例。常規組20例，男8例，女12例；年齡68～86歲，平均(80.0±5.62)歲。按AO分型，A1.1型4例，A1.2型9例，A1.3型2例，A2.1型5例。術前常規拍攝X線片、CT檢查，了解骨折情況。為便于比較，兩組患者由同一組醫生完成手術。各組均于術前及術后2～3 d、3個月、6個月或12個月拍攝髖關節正側位片，門診和電話隨訪，時間至少為6個月。

1.2 手術方法 本組全部采用全麻或椎管內麻醉，仰臥位，將患側臀部墊高，消除股骨頸前傾角的影響，牽引床牽引復位，位置滿意后，將定位網緊貼患髖側面行側位透視，根據定位網上不同的符號在患髖側面對股骨頭、頸、轉子及干做出標記，在體表沿股骨頸基底部中點及股骨干髓腔中點，兩點連成一條直線并向近端延長，該線為線①；再沿髂前上棘向線①作垂線，垂點為導針在皮膚進釘處；再將定位網放在患髖上方，行正位透視，同樣將股骨頭、頸、轉子及干做出標記，在體表沿大轉子間頂點及小轉子間下髓腔中點，兩點連成一條直線并向近端延長，該線為線②。然后貼近股骨矩畫出拉力螺釘的位置并估計長度。

用1枚3.5 mm克氏針在皮膚進釘點標記處銳性刺破皮膚、皮下組織，正側位沿線②、線①方向直至股骨大轉子間進釘點，錘入導針，透視使其正位位于股骨大轉子間頂點，側位位于股骨近端髓腔中央。

順著導針方向取一長約2～3 cm切口，沿導針鈍性分離肌肉組織，開口器開口，髓腔鉆擴髓，選取合適Ⅲ型γ髓內釘順導針插入髓腔，上好股骨頸螺旋絞刀瞄準器。將導針銳性刺破皮膚至股骨外側，沿導針方向取一長約3～4 cm切口，并切開至髂脛束，鈍性分離股外側肌。將瞄準器擰緊，鉆孔，旋入拉力螺釘及近端鎖釘并鎖緊，換用遠端鎖釘瞄準器，將導針銳性刺破皮膚至股骨外側，逐層切開并鉆孔，擰入遠端鎖釘。再次透視確認螺釘的位置、方向和置釘深度，縫合切口。術后攝X線片及觀察切口愈合情況。

1.3 術中效率指標 比較定位網組與常規定位組的手術時間、透視次數、進髓腔釘切口長度等。

1.4 臨床指標 比較兩組患者的性別、年齡、骨折AO分型、拉力螺釘尖頂距(tip apex distance，TAD)、術后6個月的Harris評分、骨折愈合時間。

2 結 果

兩組患者性別、年齡、骨折AO分型、TAD、骨折愈合時間、術后6個月Harris評分等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表1～2)。常規定位股骨近端，需在術中進針點置入導針后透視確認，整個定位過程所需時間較長，透視次數也較多，且相對定位滿意后沿導針切開，切口較長。手術時間、透視次數和進髓腔釘切口長度兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)，定位網組更占優。常規組中1例A2.1型轉子間骨折患者，因進針點選擇不佳，多次均不能將短髓腔釘插入合適位置，導致股骨干醫源性骨折，給予更換加長髓內釘固定，骨折愈合好，但功能差。兩組中術后均有1例發生大腿部位疼痛。

表1 兩組患者性別、年齡、骨折AO分型、TAD及術后6個月Harris評分比較

表2 兩組手術時間、透視次數、進髓腔釘切口長度及骨折愈合時間比較

典型病例為一76歲女性患者，因“右臀部摔傷，疼痛活動受限2 h”就診。查體：神清，精神一般，右髖部腫脹壓痛，且大轉子叩擊痛陽性。X線片可見右股骨轉子間骨折透亮線，斷端明顯移位。診斷：右股骨轉子間骨折。全麻下行右股骨轉子間骨折閉合復位Ⅲ型γ髓內釘內固定手術治療；術后指導患者進行患肢肌肉等長收縮和被動屈伸髖膝踝關節功能鍛煉；術后3 d開始借助助行器下地行走。術后6個月骨折愈合，內固定無移位，患者右髖無疼痛、跛行，髖關節功能滿意。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前骨盆X線片及右髖關節側位片示右股骨轉子間骨折，移位明顯

圖2 術中放置定位網、定位網透視圖、體表畫出線①、②

圖3 術后復查右髖關節正側位X線片示骨折對位良好，內固定位置滿意

3 討 論

3.1 定位網在股骨轉子間骨折治療中定位的作用 目前，臨床上治療股骨轉子間骨折，髓內固定是比較公認合理的選擇。白梅[2]認為Ⅲ型γ髓內釘固定方式具有微創、并發癥少、應用時間長、療效可靠等優點，值得廣泛應用。而使用髓內釘術前均需確定髓腔釘導針置入位置，雖定位方法較多，但各有利弊，最常見為在大轉子間上方切開，捫及大轉子間最高點的前方斜面為進釘點，一般要明顯捫及進釘點，切口一般需5～6 cm，肥胖者甚至更長，對外展肌群的破壞大，后期容易引起髖部疼痛[3]；而且初學者難以準確找到理想進釘點，術中需多次透視證實，即使熟練者因人體差異亦很難一次成功。而應用定位網能快速、準確找出髓腔釘進釘點，術中無需過多依靠經驗判斷，尤其對初學者可以明顯縮短掌握置入髓腔釘的時間且能獲得滿意位置。筆者先將定位網緊貼患髖側面后用膠布臨時固定，行側位透視(所有側位透視時C型臂都固定在90°)，確定股骨頭、頸、轉子及干，標記股骨頸基底部中點與股骨髓腔中點，再將兩點連成一條直線，通過旋轉手術床使該線向近端延長線剛好通過股骨頭中央，這時股骨頸前傾角已消除，減少了術中調整股骨頸前傾的時間；再將定位網放在患髖上方行正位透視(所有正位透視時C型臂都固定在0°)，同樣確定股骨頭、頸、轉子及干，在體表做出標記，在找出進釘點的同時，還可以估計拉力螺釘的位置及長度，使螺釘盡量在股骨頭下5 mm且緊貼股骨矩，獲得滿意固定。所以應用定位網可以迅速找出理想進釘點，髓腔釘獲得滿意位置的同時避免多次透視、減少放射線的危害，也縮短定位時間，而且切口只需能放入套筒即可，減輕了髖部肌肉的損傷，減少后期產生髖關節疼痛的危險因素。

3.2 術中操作及術后注意要點 雖然Calderazzi等[4]報告使用Ⅲ型γ髓內釘固定治療老年股骨轉子間骨折是一種安全的方法，術后并發癥較少。但在治療轉子間骨折時發現術后并發癥與多因素相關：內固定方式選擇不當、術中不當操作、小轉子間骨塊處理欠妥、拉力螺釘位置不佳、髖內翻未糾正、骨質疏松、過早負重等[5]。且林偉鵬等[6]認為對內固定失效主要表現為髖內翻畸形、螺釘切割、內固定物松動或斷裂等，患者髖關節功能嚴重喪失。為減少并發癥的發生，在經皮置入Ⅲ型γ髓內釘時注意：(1)骨折良好復位：牽引閉合復位骨折獲得滿意位置是手術成功的基石，如骨折不能達到滿意復位時，要及時選擇小切口輔助復位，能用克氏針臨時固定可選擇無菌的定位網定位，對需用點狀復位鉗、骨膜剝離器復位的，在調整的過程中會影響骨折及定位網的位置，造成投影誤差，不能勉強使用定位網定位方法。(2)進釘點位置的調整：術前如果股骨前弓較大，應選擇短、細髓腔釘，此時應將側位進釘點稍向前移(盡量緊貼前方骨皮質)，必要時使用蜂窩導向器調整，避免髓腔釘的遠端頂在股骨前側骨壁上，引起后期大腿疼痛[7]。本研究4例TAD>25 mm中有2例為股骨前弓大，髓腔釘遠端頂在股骨前側，行走后大腿疼痛，均予以非甾體藥物對癥處理后1例好轉，1例停藥后出現疼痛，則予以非甾體藥物+抗骨質疏松治療而疼痛好轉。且焦競等[8]認為術后患者出現患側大腿痛也可能與髓內釘對骨質疏松患者的固定穩定性弱于非骨質疏松患者有關。(3)髓腔釘導針切口：切口以導針皮膚進釘點處為起點向遠端切開，可以減少瞄準架將軟組織過多向遠端擠壓造成壓傷，且影響髓腔釘插入深度。研究早期以導針為中心切開，術中發現髓腔釘出現退釘及術后切口周圍軟組織因受壓產生損傷，甚至影響切口愈合。本研究中其余2例TAD>25 mm為置入拉力螺釘瞄準架時退釘引起。(4)入路擴髓：入路擴髓時電鉆需快轉慢進，避免用力快速推入，此時并不是擴髓已完成，而是擴髓鉆將骨折端擠開；這樣會因擴髓不充分，置入髓腔釘時導致復位好的骨折位置丟失。(5)髓腔釘的置入；在選擇短髓腔釘的同時需備長髓腔釘，置入髓腔釘時盡量用手旋轉進入髓腔，避免使用暴力捶入導致醫源性骨折，需改用長釘固定，增加創傷；而旋入的深度以近端鎖釘在髓腔釘的釘孔與小轉子間平齊或稍偏上為宜，此時拉力螺釘位于股骨頭頸的中下1/3，更貼近股骨矩。(6)術后康復：術后第1、2天在床上行下肢肌肉等長收縮，鼓勵患者積極進行功能鍛煉，特別是針對髖關節周圍肌群的康復訓練[8-9]，在能耐受疼痛情況下行主動屈髖、屈膝活動及直腿抬高鍛煉；對內側陽性支撐及外側壁完整的穩定性骨折，術后第3天借助助行器下床活動，對不穩定性骨折則遵循“早活動、晚負重”原則行功能鍛煉。

綜上所述，隨著我國步入人口老齡化社會，股骨轉子間骨折將成為一種非常常見的骨折。定位網作為經皮置入Ⅲ型γ髓內釘治療股骨轉子間骨折的一種新的定位方法，具有操作簡便、定位準、手術時間短、對患者整體及髖部創傷小，能有效降低患者痛苦等優點，適應于股骨轉子間骨折手術固定，但治療時需根據患者骨折的特點，術前仔細準備，進行個體化設計，術中操作注意要點，術后根據骨折類型合理康復鍛煉，減少并發癥的發生。