張力帶鋼板聯合骶髂螺釘改良三角固定治療Tile C型骨盆骨折

王朝暉，曹書杰，楊杰，曾敏川，劉建偉，何波涌，趙快平，羅永

(南華大學附屬郴州市第一人民醫院創傷骨科，湖南 郴州 423000)

骨盆骨折常由高能量損傷所致，約占全部骨折的3%，常合并其它損傷，致死率及致殘率高[1-2]。Tile C型骨盆骨折累及骨盆前后環，兼具垂直和旋轉不穩定，目前主張手術治療，由于后環是力學傳導的樞紐，維持骨盆穩定性作用中占60%，不穩定的骨盆后環損傷均需手術重建其穩定性[3]。傳統的支架外固定和骶骨棒、骶髂螺釘、鋼板內固定等均存在固定強度不夠，難以維持垂直穩定性，而Schildhauer提出的后環冠狀位三角固定因其更好的力學穩定性和滿意的臨床療效，現已成為基礎與臨床應用研究的熱點[4-6]。我科自2016年3月至2019年11月采用后方張力帶鋼板聯合骶髂螺釘改良水平位三角固定治療Tile C型骨盆骨折13例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共13例，男7例，女6例；年齡16～54歲，平均(39.6±10.0)歲。致傷原因：交通事故傷7例，墜落傷4例，重物砸傷2例。骨盆骨折按照Tile分類，C1.2型3例，C1.3型7例，C2型2例，C3型1例。前環雙側恥骨骨折4例，單側恥骨骨折9例；后環骶骨骨折9例(Denis I型5例，Denis Ⅱ型4例)，骶髂關節骨折脫位4例。多發傷9例(顱腦外傷4例，肺挫傷6例，腹內臟器損傷1例，脊柱四肢骨折7例，骶叢神經損傷2例)。患者入院后，按損害控制理念進行處理，請相關科室協助處理合并傷。術前常規行骨盆前后位、入口、出口位X線片及CT掃描三維重建檢查。1例術前利用數字技術模擬復位并按1︰1 3D打印骨盆模型，術前預塑形鋼板和確定骶髂螺釘理想釘道。術前采用骨牽引，糾正垂直移位。骨盆骨折受傷后至手術時間為5～11 d，平均(7.4±1.4)d。術前行腸道準備。

1.2 手術方法 采用全身麻醉，俯臥位。雙側切口呈倒八字，自髂后下棘至髂后上棘，再根據所需沿髂嵴向前延伸，切開皮膚及皮下筋膜，于髂骨外板行骨膜下剝離。對抗牽引及向下推擠髂骨翼復位骨折，以復位鉗臨時固定。C型臂X線機行骨盆前后位、入口、出口位透視骨折復位滿意后，側位透視確認骶髂螺釘導針進釘點，穿髂骨、骶髂關節朝向S1椎體置入導針，反復透視正側位、入口位及出口位觀察導針方向，及時調整，以確保導針于第1骶孔上方進入S1椎體內，測深后沿導針植入1枚直徑7.3 mm相應長度的空心拉力螺釘固定。再選合適長度的重建鋼板塑形后，經深筋膜下通道插入，翻轉后放置于雙側髂后上下棘之間，鉆孔測深，擰入螺釘形成張力帶鋼板固定。前環骨折視穩定性等情況予以支架外固定、鋼板內固定或保守治療。同期或分期完成脊柱四肢骨折手術治療。

1.3 術后處理 術前30 min及術后預防性應用抗生素24 h，圍術期應用低分子肝素鈉防靜脈血栓。術后常規拍攝骨盆前后位、入口、出口位X線片。早期即開始床上起坐活動，6～8周開始部分負重，定期復查X線片，視骨折愈合情況決定完全負重時間。以Matta標準進行骨折復位質量影像學評估：測量術后骨盆X線片上骨折塊分離最大距離，優：<4 mm；良：4～10 mm；可：11～20 mm；差：>20 mm。以Majeed評分系統評估術后功能，包括疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，站36分(輔助行走12分，步態12分，步行距離12分)，合計100分。優：≥85分；良：70～84分；可：55～69分；差：<55分。

2 結 果

本組病例均順利完成手術，手術時間60～110 min，術中出血150～400 mL。隨訪0.5～2.0年，平均(1.2±0.6)年，均獲骨性愈合，愈合時間8～12周。1例切口表淺感染，經換藥后愈合，無深靜脈血栓、醫源性神經血管損傷、復位丟失、內固定失效、下肢不等長等。術后按Matta標準評估骨折復位質量，優9例，良3例，可1例，優良率92.3%。2例骶叢神經損傷的術后逐步恢復。半年后Majeed功能評估，優6例，良5例，可2例，優良率84.7%。

典型病例為一31歲女性患者，因交通事故致左盆部、腰部疼痛，活動受限6 h入院，入院診斷為骨盆骨折(TileC1.3)、L1骨折。常規予以左下肢骨牽引。受傷后2 d在全身麻醉下行L1骨折復位內固定術，受傷后6 d在全身麻醉下行骨盆后環張力帶鋼板聯合骶髂螺釘改良三角固定術。術后療效滿意，2年后行內固定取出。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 后方張力帶鋼板聯合骶髂螺釘三角固定術前骨盆前后位、出口位、入口位X線片

圖2 后方張力帶鋼板聯合骶髂螺釘三角固定術后骨盆前后位、出口位、入口位X線片示骨折復位優

3 討 論

高能量損傷所致的不穩定型骨盆骨折是創傷骨科治療的棘手問題。骨盆環主要由前環和后環組成，在骨盆骨折中，后環損傷占到骨盆骨折的28%～45%，在骨盆的穩定性作用中前環約占40%，后環約占60%[6]。不穩定骨盆后環損傷治療難度大，致殘率高，加之骨盆是人體力學傳導的樞紐，滿意的復位與穩固的固定是影響手術效果的重要因素。

骨盆骨折患者中17%～30%合并不穩定骶骨骨折，對于不穩定骶骨骨折一般采用骶骨棒、后方張力帶鋼板、骶髂螺釘固定等方式進行治療[7]。Matta等[8～9]認為骶髂螺釘固定是一種“中心性固定”，可有效地對抗垂直剪力和扭力，力學強度優于鋼板內固定，可經皮操作，具有操作簡單、微創、穩定性好、并發癥少和恢復快等優點，是目前治療Denis Ⅰ、Ⅱ型骶骨骨折等骶髂復合體損傷最常用且療效確切的固定方式。Tile C型骨盆骨折是最嚴重的骨盆損傷類型，兼具垂直和旋轉雙重不穩定。研究發現單一骶骨棒、后方張力帶鋼板、骶髂螺釘固定等方式存在固定強度不夠，難以維持垂直穩定性，即便是固定強度較好的骶髂螺釘，在治療垂直不穩定型骶骨骨折時失敗率也高達13%[10]。Kim等[11]發現110例骶髂螺釘治療患者中，19例(17.3%)平均術后25.3 d出現螺釘松動，其中13例(11.8%)螺釘固定失效，尤其是垂直不穩定骨折患者螺釘松動達29.7%，螺釘失效達21.6%，Denis Ⅱ型骶骨骨折的垂直不穩定骨盆骨折患者螺釘松動達43.5%。尋求一種更佳的治療方法，多年來一直是創傷骨科學者們探索研究的方向。

三角形最具穩定性。Schildhauer等[3]提出將脊柱-骨盆固定系統復合骶髂螺釘或骶骨鋼板的橫向固定，設計出類似三角形的骨折固定技術，稱為三角固定術。生物力學研究顯示，三角固定術治療不穩定骶骨骨折比骶髂螺釘更具穩定性。髂腰固定可以用L4或者L5椎弓根螺釘與骶骨側塊或者髂骨椎弓根螺釘相結合，骶骨骨折的橫向固定可以是鋼板、骶髂螺釘或者兩者結合，適用于所有的垂直不穩定型骶骨骨折。Acklin等[12]研究發現，三角固定垂直不穩定DenisⅡ型骶骨骨折，在軸性剛度和骨斷端位移上優于單一骶髂螺釘、髂腰固定和后路鋼板固定。Wu等[13]通過尸體標本研究經骶孔的C型骨盆骨折，在體外循環負荷下，1枚骶髂螺釘聯合后方鋼板固定的穩定性明顯強于2枚骶髂螺釘固定。Chaiyamongkl等[14]力學研究顯示在Denis Ⅱ型垂直不穩定骨盆骨折固定強度上，經髂骨釘棒聯合1枚骶髂螺釘固定優于2枚骶髂螺釘固定和后方張力帶鋼板固定。Hu等[15]報道采用通用脊柱內固定系統(USS)聯合骶髂螺釘三角固定治療22例垂直不穩定骶骨骨折，發現三角固定牢固，允許早期負重，并可同時進行神經減壓，有利于功能恢復。相對骶髂螺釘聯合髂腰固定的冠狀位垂直三角固定而言，本組病例均采用骶髂螺釘聯合后方張力帶鋼板固定，是一種改良的水平位三角固定方式，將張力帶鋼板的“箍桶”效應和骶髂螺釘的“中心性固定”有機結合起來。本組病例較少，初步臨床應用發現較冠狀位垂直三角固定易于操作，學習曲線短，術中出血少，固定簡便，強度好，未出現術后復位丟失，內固定失效等情況，術后可早期進行功能鍛煉，有利于功能恢復，同時也避免了冠狀位髂腰三角固定因固定L4～5、L5S1運動節段而導致活動度丟失和可能的慢性下腰痛，后環骨折復位及功能評估均滿意，是重建Tile C型骨盆骨折后環穩定性的一種可選的理想方法，但不推薦用于后方軟組織條件不好、后環為Denis Ⅲ型骶骨骨折以及Ⅰ、Ⅱ型新月形骨折的Tile C型骨盆骨折患者。Kim等[11]報道對9例垂直不穩定骨盆骨折術后骶髂螺釘失敗的病例，采用骶髂螺釘聯合后方張力帶鋼板這種改良的水平位三角固定方式翻修后，未再發生內固定失效，均獲骨性愈合。本組病例中，6例不穩定的前環骨折予以支架外固定或鋼板內固定，7例穩定的予以保守治療，療效均滿意。另外，良好的復位和入口位、出口位、側位透視監視是避免骶髂螺釘相關并發癥的關鍵，也可采用導航技術植入骶髂螺釘，進一步提高手術安全性和精準性[16]。