胎盤植入及高強度聚焦超聲在其治療中的應用

趙家耀

【關鍵詞】胎盤植入;高強度聚焦超聲

【中圖分類號】R714.22 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）10-0003-01

胎盤植入是胎盤組織侵入子宮肌層的一組疾病，根據侵入胎盤的程度分為：①胎盤粘連：胎盤絨毛黏附于子宮肌層表面;②胎盤植入：胎盤絨毛深入子宮肌壁間;③穿透性胎盤植入：胎盤絨毛穿透子宮壁達到或超過漿膜層。胎盤植入可導致產后出血，增加產褥感染、子宮破裂的風險，甚至有危及生命可能。傳統的治療手段為子宮切除，對產婦的身心造成極大的損傷，近來保留生育功能的介入治療、高強度聚焦超聲等在胎盤植入的治療上逐漸占據重要地位。高強度聚焦超聲（HIFU）是一種元創的治療手段，具有痛苦小，不良反應少，最大限度地保留生育功能等優點，目前在臨床上應用日趨廣泛。

1胎盤植入的發病機制

胎盤植入的原因和具體發病機制尚不明確，可能為多因素綜合作用的結果。前置胎盤、疤痕子宮、既往胎盤植入史、多次流產史、高齡妊娠等是胎盤植入的高危因素。隨著二胎政策的開放，疤痕子宮再次生育的女性增多，前置胎盤、胎盤植入的發生率也隨之升高。胎盤植入的過程復雜，主要分為血管形成、增生和侵入三個過程。以往的研究認為滋養細胞過度入侵是其主要機制，目前的主流觀點則傾向于認為內膜肌層交界面繼發性缺陷是導致植入的原因。

各種宮腔創傷性操作是導致內膜肌層交界面缺陷的主要原因，其他病理狀態如子宮發育畸形、腺肌癥、粘膜下肌瘤、強直性肌營養不良等也占據了少部分比例。子宮損傷后，疤痕周圍底蛻膜發育不良，胎盤血供不足，胎盤組織不斷延伸，在內膜薄弱損傷處易形成胎盤植入。

2胎盤植入診斷和治療

胎盤植入確診依靠產后病理報告，表現為蛻膜的缺失或胎盤絨毛與肌纖維直接相鄰。但產前的早期診斷有助于產科醫生預判風險，做好充分的準備，減少產后出血等并發癥，目前超聲和磁共振已在胎盤植入的診斷中廣泛應用，一些血液指標，如絨毛膜促性腺激素（HCG）、妊娠相關血漿蛋白A（PAPP-A）、甲胎蛋白（AFP）對診斷有提示作用，但特異性不高。

胎盤植入的治療分為保守治療和手術治療。對于分娩后胎盤殘留于子宮，且生命體征平穩，無活動性出血的產婦，可以使用保守治療，包括藥物治療和胎盤原位保留。

2.1藥物治療

胎盤植入常用的藥物有：（1）甲氨蝶呤（MTX）：為抗代謝類藥物，通過干擾DNA合成及細胞復制，減少絨毛組織的血供，使其缺血壞死，是目前臨床上使用較多的藥物;（2）5-氟尿嘧啶：為抗代謝類藥物，與MTX類似，通過抑制DNA的合成發揮作用;（3）米非司酮：孕激素受體拮抗劑，通過拮抗子宮螺旋動脈的孕激素受體，影響其血供，從而導致植入部分絨毛組織缺血壞死，相比MTX，其副作用相對較小，但起效時間長;（4）其他：如乳酸依沙吖啶、中藥等，目前臨床使用較少。

2.2胎盤原位保留

胎盤原位保留是將部分和全部胎盤剪斷臍帶后保留官腔，等待殘留的胎盤失去血供后壞死排出，這種方法易引起遲發型產后出血和官腔感染，一般不推薦，可考慮和藥物治療或介入治療聯合使用。

2.3手術治療

2.3.1子宮切除術

子宮切除術是胎盤植入最傳統也是根治性的方法，尤其適用于產婦大出血不可控、生命體征不平穩、合并嚴重感染或其他治療手段失敗的情況下。但子宮切除術創傷較大，并發癥多，且無法滿足產婦再生育的需求，嚴重影響了女性的身心健康。

2.3.2保守性手術

主要包括局部楔形切除、刮宮術和宮腔鏡下電切術等，這些手術通過盡可能地切除病灶、控制出血等方法，避免切除子宮，保留生育功能，尤其是官腔鏡手術能夠在直視官腔環境下操作，能夠較為準確地判斷植入范圍和深度，創傷較小，近年來受到婦產科醫生的青睞，但其中50%需要二次官腔鏡手術，約83%仍需進行子宮切除術。

2.3.3介入治療

隨著介入技術的日漸成熟，子宮動脈栓塞在治療產科出血方面成為了一大功臣。近年來子宮動脈灌注MTX聯合子宮動脈栓塞術治療產后胎盤植入在臨床上廣泛應用，栓塞前于子宮動脈內灌注MTX，可以避免首過效應，提高胎盤組織局部血藥濃度，提高治療成功率，但該治療方法仍有42%的失敗率。

2.2.4高強度聚焦超聲

HIFU最早被用于肝臟和胰腺腫瘤的治療，近年來在婦產科疾病中獲得了廣泛的應用，其原理是利用超聲波換能裝置，將超聲波匯集于治療區域，形成高能量密度的焦點，利用超聲波的熱效應、空化效應、機械效應及聲化學效應，使聚焦部位的組織產生60-100℃的瞬時高溫，從而導致組織發生變性和凝固性壞死。動物實驗證實HIFU能夠使直徑0.3-3.3mm胎盤血管閉塞，為該技術的臨床轉化提供了依據。超聲波屬于機械波，不具有放射性損傷與污染，具有無創、副作用小、痛苦少等優點，能夠較大限度地保留生育功能，為胎盤植入治療提供了新的選擇。

目前已有大量的研究顯示HIFU的療效可靠，Jiang等報道了21例胎盤植入的患者在3天HIFU治療后，聯合清官術治療安全有效。Bai等報道了12例平產后胎盤植入的患者在HIFU治療后平均36.9天胎盤排出，平均80.2天恢復月經。李娟等比較了HIFU和子宮動脈栓塞術兩種方法治療的病例，發現HIFU組胎盤自然排出率高，術后清官率低，但治療時間較長，而子宮動脈栓塞組疼痛、發熱、胃腸道反應等并發癥率較HIFU組高。臨床應用中常見的不適主訴包括治療區皮膚灼燒感和腹痛，一般能夠自行緩解。但這些報道的樣本量較小，無法作為切實可靠的依據，仍然需要多中心大樣本的隨機對照實驗對HIFU治療胎盤植入的療效進行進一步的驗證，相信隨著科學技術的發展，胎盤植入的治療手段將逐漸向微創和無創靠攏，在兼顧治療效果的同時達到損傷的最小化。