1例后腹腔鏡下微波輔助零缺血右腎部分切除術(shù)的護理體會

馬亞芳　蔣玉梅　白曉靜

【關(guān)鍵詞】腎部分切除術(shù);后腹腔鏡;微波消融;護理體會

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）10-0187-01

腎腫瘤在臨床泌尿系統(tǒng)腫瘤類疾病中具有非常高的發(fā)病率，以惡性最常見，威脅著患者的生命健康。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已經(jīng)成為醫(yī)治早期腎腫瘤的首選手術(shù)方式，但其要求阻斷腎動脈或腎蒂，這可能造成腎臟熱缺血損傷。有研究表明，每分鐘的熱缺血時間對患者的術(shù)后腎功能有著較大的影響。近年來.微波技術(shù)因在控制腎部分切除術(shù)術(shù)中出血方面的優(yōu)越性，已經(jīng)成為一種新型的手術(shù)輔助技術(shù)，并成為了國內(nèi)外學者的研究的熱點。2019年11月28日我科采用后腹腔鏡下微波輔助零缺血右腎部分切除術(shù)治療1例腎腫瘤患者，現(xiàn)將護理報道如下。

1臨床資料

患者，男，53歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位一月”之主訴于2019年11月25日入院。該患者為預住院患者。門診預住院檢查：腎動態(tài)：GFR：L=30.58;R=41.7，系“右腎腫瘤”：右腎中下血供豐富;余右腎及左腎血流灌注及實質(zhì)功能尚可;雙腎盂引流欠暢。雙腎動脈CT血管造影：右腎下極可見一團塊狀軟組織密度影，大小約為34.6×34.3mm，邊界較清。增強CT掃描呈明顯不均勻明顯強化，右腎中部實質(zhì)內(nèi)見大小約3.4cm×3.6cm稍低密度腫塊并向腎外突出，部分腎皮質(zhì)欠連續(xù)。余各項檢查大致正常。門診預住院檢驗：肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：66U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：44U/L，空腹血糖：6，97mmol/L，糖化血紅蛋白：8.1%，糞常規(guī)：隱血：弱陽性，血壓：150/110mmHg。余各項檢驗指標大致正常。入院初步診斷為：右腎腫瘤（T1aNOM0），高血壓三級（極高危），2型糖尿病。請相關(guān)科室會診，無手術(shù)禁忌癥，經(jīng)討論并結(jié)合微波消融治療相關(guān)適應證。經(jīng)與患者及家屬充分溝通，簽署知情同意書后，患者于11月28日行后腹腔鏡微波輔助下無缺血右腎部分切除術(shù)。術(shù)后第一天傷口敷料無滲濕，腹膜后引流管固定良好、通暢，引流出暗紅色血性液體150ml，四肢各關(guān)節(jié)活動正常，雙下肢無水腫，心電監(jiān)護提示頻發(fā)室性早搏，請心內(nèi)科會診：目前考慮冠心病無癥狀心肌缺血;心律失常室性早搏，按會診意見給予處理。術(shù)后第三天引流量為18ml，給予退管。患者于術(shù)后第5天拔管出院，術(shù)后1個月隨訪無不適發(fā)生。

2護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前完善相關(guān)檢驗、檢查，囑患者在術(shù)前1周禁煙、吹氣球鍛煉肺功能，避免術(shù)后肺部感染。術(shù)前使用復方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清）清理腸道，避免術(shù)后腹脹，避免使用機械性灌腸。術(shù)前禁食6h，禁水2h，避免患者術(shù)中發(fā)生吸入性肺炎甚至窒息。將患者血糖、血壓控制在正常值以內(nèi)，術(shù)前患者血壓控制在130/90mmHg左右，血糖控制在：空腹血糖5.1mmHg左右。主動向患者講解術(shù)前各項注意事項，術(shù)后引流管的護理、飲食、下床活動等，從各方面來增加患者的信心，幫助患者以平穩(wěn)的心態(tài)迎接手術(shù)，戰(zhàn)勝焦慮。

2.2術(shù)后護理

2.2.1常規(guī)護理：術(shù)后24小時密切記錄患者生命體征變化情況。必要時血氣分析以避免高碳酸血癥的發(fā)生，確保患者的各項生命體征處于正常范圍之內(nèi)，出現(xiàn)異常時及時報告醫(yī)生作出處理;教會患者踝泵運動以防止下肢靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后為防止出現(xiàn)誤吸或?qū)е碌闹舷ⅲ瑖诨颊邥航辰嫞^偏向一側(cè)。術(shù)后24小時鼓勵患者試飲水，若無不適可進食流質(zhì)食物，逐漸過渡到正常食物，禁食豆、奶、蛋類等易產(chǎn)氣的食物，早期的進食和營養(yǎng)恢復對患者的快速康復至關(guān)重要。為避免引起切口的疼痛，指導患者進行正確的呼吸、咳嗽、咳痰。

2.2.2引流管的護理：尿管的護理：觀察尿管是否暢通，以及尿液的顏色、性質(zhì)及尿量，避免尿液回流和上行性感染的發(fā)生;引流管的護理：觀察傷口敷料有無滲血滲液，妥善固定引流管，嚴密記錄引流液的性質(zhì)，顏色，量，是否發(fā)生堵塞，避免打折、夾閉。

2.2.3早期活動：有實驗表明：早期活動對于腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后患者的早期康復具有統(tǒng)計學意義。Chughtai等研究結(jié)果顯示，腎部分切除術(shù)后患者在術(shù)后第1天即下床活動4次，而關(guān)于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥對照組與實驗組無明顯差異。遵醫(yī)囑鼓勵患者術(shù)后24小時搖高床頭，無頭暈，惡心等體位性低血壓表現(xiàn)則可床上活動，無不適即可下床活動。指導患者牢記下床“三部曲”，并嚴格按照指導下床活動，防止摔倒。

2.2.4出血的預防：腎臟出血是腎部分切除術(shù)最嚴重、最常見的并發(fā)癥。嚴密關(guān)注患者的血壓、脈搏等生命體征變化情況以及腎區(qū)有無疼痛、引流液的顏色、性質(zhì)、量。出血較少時囑其多飲水，避免血塊的形成。嚴格臥床休息，防止出血量增多，遵醫(yī)囑進行止血處理。患者出血量過多時做好輸血準備，必要時做好再次手術(shù)準備。

3體會

2015年全國流行病學的調(diào)查結(jié)果顯示，在所有被調(diào)查的癌癥患者中，腎癌發(fā)病率約為1.6%，排名第15位，男女差異不大。

由于科技水平的逐步提高和一些先進檢查方法在臨床實踐中的運用，腎癌在早期健康體檢就能將得以篩查，使得無臨床表現(xiàn)腎癌病例的檢出率增長明顯。早期發(fā)現(xiàn)使得腎癌的治療方式也發(fā)生了顯著的改變。Caputo等的研究結(jié)果表明，對于早期腎癌患者，腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)與根治術(shù)效果一致，可以最大限度地保護腎功能，已經(jīng)成為治療早期腎癌的首選方法。根據(jù)2019 EAU指南，手術(shù)治療是局限性腎癌的唯一治療方法，而局部T1a-b腫瘤最好的治療方式是腎部分切除，而不是腎根治性切除;多個回顧性研究和一個前瞻性研究表明：對于局限性腎癌患者，腎部分切除和腎根治性切除術(shù)后患者的生存率和復發(fā)時間相似，且腎部分切除更好地保護了腎功能，降低了代謝性和心血管系統(tǒng)疾病的風險。

研究表明，熱缺血時間與腎功能恢復有著密切聯(lián)系，因此如何有效地縮短熱缺血時間已經(jīng)成為急需攻克的難題。而微波消融（microwave ablation，MWA）是通過高頻微波振蕩摩擦組織中的極性分子，使其局部產(chǎn)生高溫，具有升溫快速、消融效率高、止血確切等優(yōu)點。該手術(shù)方式無需阻斷腎蒂，手術(shù)時間短，對腎臟損傷小。未發(fā)生繼發(fā)性出血、脈痙攣以及腎血管栓塞等并發(fā)癥。減少了患者的失血量及術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后恢復，并且縮短了住院時間，減少了患者費用。但由于病例較少，隨訪時間較短，對術(shù)后的護理效果還有待進一步觀察。