急性下肢深靜脈血栓形成腔內治療的中遠期療效觀察

王 穎

（齊齊哈爾市建華醫院，黑龍江齊齊哈爾 161006）

臨床治療急性下肢深靜脈血栓多采用抗凝治療，部分患者溶栓效果不佳，血栓后綜合征（PTS）發病率偏高[1]。血管腔內治療是現階段臨床治療急性下肢深靜脈血栓的全新方法，其主要治療方案包括導管接觸性溶栓、血栓清除系統（Angiojet）藥物機械聯合取栓、導管取栓、下腔靜脈濾器植入等[2]。本研究以齊齊哈爾市建華醫院收治的84例急性下肢深靜脈血栓形成患者為研究對象，研究并分析腔內治療的具體方案及臨床應用價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取齊齊哈爾市建華醫院2014 年6 月至2016 年6月收治的84 例急性下肢深靜脈血栓形成患者為研究對象，依據治療方案不同分為研究組與對照組，各42 例。對照組采用抗凝治療并配合行足背靜脈局部溶栓治療，研究組采用血管腔內治療并配合采取導管接觸性溶栓治療。研究組男性25 例，女性17 例；年齡28 ～75 歲，平均年齡（51.58±6.29）歲。對照組男性24 例，女性18 例；年齡27 ～73 歲，平均年齡（51.38±6.24）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①全部患者經造影等常規檢查方式均確診為急性下肢深靜脈血栓，即患肢腫脹或劇烈疼痛，小腿壓痛，存在下肢深靜脈高危因素，血漿D-二聚體指標高于正常范圍[3]；②患者知情同意參加研究并簽署知情同意書。

排除標準：患急性動脈栓塞者；患小腿肌纖維炎者；患小腿損傷性血腫者。

1.3 方法

對照組采用抗凝治療，配合行足背靜脈局部溶栓治療。患者入院后醫師為其皮下注射低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190，規格：1.0 mL ∶5 000 AXaU），劑量為100 U/（kg·次），間隔12 h注射1 次，口服華法林（齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021314，規格：3 mg×100 片）3 ～6 mg/d。經患者足背靜脈加壓滴注溶栓治療藥物，本次研究中選取藥物為尿激酶（南京南大藥業有限責任公司，國藥準字H10920040，10 萬U×5 瓶/盒），60 萬U/d。治療期間密切監測患者凝血功能指標，溶栓治療持續時間為3 ～5 d。測定患者活化部分凝血活酶時間、部分凝血酶時間、纖維蛋白原等指標，如纖維蛋白原低于1.5 g/L，將尿激酶用量減半，如患者纖維蛋白原指標低于1.0 g/L，停止使用尿激酶溶栓。如患者國際標準化比值超2，需停止使用低分子肝素，可采用利伐沙班[Bayer Pharma AG（德國拜耳醫藥保健有限公司），國藥準字H20100464，規格：5 mg×5 片]口服治療，2次/d，15 mg/次，持續治療7 d 后將藥物劑量調整為1 次/d，20 mg/次。

研究組患者采用血管腔內治療，配合采取導管接觸性溶栓治療。術前行基礎性抗凝治療，部分病情嚴重患者采用足背靜脈溶栓治療?；颊呔捎镁C合性血管腔內治療干預，其中30 例患者下腔靜脈置入可回收型濾器，12 例患者下腔靜脈植入永久性濾器。42 例患者中15 例患者行血栓清除術聯合Angoiojet 藥物機械治療，部分病情嚴重患者加用支架植入術及球囊擴張術治療。14 例患者行大導管取栓治療，部分病情嚴重患者加用支架植入術及球囊擴張術治療。13 例患者行導管接觸性溶栓治療，部分病情嚴重患者加用支架植入術及球囊擴張術治 療。

下腔靜脈濾器置入：患者穿刺部分設置為右頸內靜脈或檢測股靜脈，穿刺操作采用經皮穿刺血管插管（Seldinger）技術完成，治療期間行下腔靜脈造影檢查，準確測定寬度數值，完成上述操作后行雙腎靜脈造影檢查，準確定位腎靜脈開口區域，確保患者腎靜脈通暢。結合測量相關數據將濾器輸送鞘置入，下降靜脈濾器于右側腎靜脈開口下方5 ～10 mm 區域釋放，醫師于正側位觀察患者濾器釋放位置及整體效果，利用下腔靜脈造影準確定位濾 器。

血栓清除術聯合Angoiojet 藥物機械治療：將患者體位調整為仰臥位，利用止血帶將膝關節上下10 cm、踝關節上10 cm 處淺靜脈扎緊。經由患者足背靜脈區域完成下肢深靜脈造影檢查，確定血栓發病部位，準確定位靶向穿刺血管。對患者實施局部麻醉，選取患側脛前靜脈、腓靜脈、脛后靜脈、腘靜脈等，依據血流方向實施穿刺操作，將6F 血管鞘準確置入內部，并利用單彎導絲與黑泥鰍導絲聯合穿過血栓區域深靜脈，準確進入未產生血栓的下腔靜脈。經患者血管鞘完成靜脈肝素化操作，以加硬導絲為治療期間工作導絲，置入導管，溶栓藥物由遠心端至近心端進行噴灑確保血栓全程均被藥物覆蓋。本次研究選取尿激酶作為噴灑藥物，50 ～100 mL 生理鹽水與20 ～50 萬U 尿激酶混合噴灑，完成噴灑后需觀察30 min。如患者無異常，需利用2 500 U 肝素與500 mL 生理鹽水混合配置肝素鹽水，依據患者血流方向完成Angoiojet 抽吸（1 ～2 mm/s）。如患者血栓病變中存在血流，抽吸時間不超240 s，如患者血栓病變為全閉塞，抽吸時間需低于480 s。

導管接觸性溶栓、支架植入術及球囊擴張術：待患者溶栓、血栓抽吸等治療操作結束后需將血管鞘將溶栓導管置入內部，妥善固定溶栓導管及血管鞘，待患者返回病房后持續開展溶栓治療干預。如患者為股總靜脈、髂靜脈血栓形成，采用血栓清除術聯合Angoiojet 藥物機械治療，經造影檢查證實為股靜脈、髂靜脈殘留重度閉塞或狹窄，需優先行球囊血管成形術治療干預，如患者術后殘留管腔閉塞或重度狹窄，需采用支架置入術治療干預。出院后患者需持續采用利伐沙班或華法林（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022123，規格：2.5 mg×60 片）抗凝治療，利伐沙班20 mg/d，華法林3 ～9 mg/d，部分患者下肢深靜脈血栓病情復發，需行終身性抗凝治療。治療期間患者需定期復查腹部大血管及雙下肢彩超，了解管腔通暢程度等，告知患者每日穿著彈力襪，并遵醫囑用藥。

1.4 療效評定標準

統計并評估組間臨床治療總有效率，顯效為臨床癥狀消失，造影顯示下肢深靜脈壁光滑，無血栓形成。有效為臨床癥狀好轉，造影顯示下肢深靜脈壁存在少量血栓停留，深靜脈血流通暢。無效為臨床癥狀及造影檢查結果均無改善。依據造影檢查及彩超檢查結果評估組間術后1年、2 年、3 年髂靜脈通暢率，統計并評估組間PTS 發生率，依據臨床癥狀及生命體征評估PTS 嚴重程度。評估標準為Villalta’s 評分，評分指標包括肌肉痙攣、沉重感、疼痛、感覺異常、皮膚瘙癢、色素沉著、脂質硬化、淺靜脈擴張、腓腸肌壓痛、皮膚發紅等，無癥狀為0 分，輕為1 分，中為2 分，重為3 分，得分為5 ～9 分屬輕度，得分為10 ～14 分為中度，得分超15 分為重度。

1.5 統計學分析

采用SPSS 23.0 軟件進行數據處理分析。計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療總有效率比較

治療后，研究組患者中10 例留置穿刺鞘部位存在少量出血。研究組患者治療后3 h 患肢腫脹顯著緩解，有效率高于對照組患者治療后3 d 患肢腫脹減輕。

對比治療后1 個月臨床療效指標，研究組患者有效率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后1 個月臨床療效顯著指標[例（%）]

2.2 兩組患者不同時間段髂靜脈血管通暢度比較

研究組不同時間段髂靜脈血管通暢度顯著優于對照組，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間段組間髂靜脈通暢度[例（%）]

2.3 兩組患者治療后的PTS 發生率比較

治療后2 年對兩組患者進行隨訪，研究組PTS 發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后的PTS 發生率比較[例（%）]

3 討論

急性下肢深靜脈血栓屬臨床多發疾病，患者主要病理特征為下肢深靜脈內部血液異常凝結，致病原因與靜脈血管壁破損、血液高凝狀態、靜脈血液流速緩慢等，其主要臨床癥狀為患肢沉重、腫痛等，可誘發淤滯性潰瘍、色素沉著、皮炎、靜脈取證等，嚴重影響患者日常生活質量[4]。

臨床治療急性下肢深靜脈血栓的常規方案為單純藥物抗凝治療，其主要缺陷為術后PTS 發病率較高，抗凝效果不佳，術后患肢相關癥狀未能得到顯著改善[5]。相關研究表明[6]，髂靜脈受壓綜合征與下肢深靜脈血栓發病相關，采用血管腔內治療，配合采取導管接觸性溶栓等綜合治療方案可顯著提高臨床治療效果，配合采用支架置入及球囊擴張等方案可去除病因，改善髂靜脈通暢度，降低PTS 發病率，其近期及遠期臨床療效均優于單純抗凝治療。與單純抗凝治療相比，腔內治療能夠短時間內將血栓溶解，維持瓣膜功能穩定，利用導管引導藥物直接接觸血栓，可增加藥物濃度，擴大藥物作用面積，延長藥物作用時間，進而達到理想的溶栓效果[7-9]。梳理并分析本次研究相關數據可知，采用腔內綜合治療的研究組患者近期療效及遠期髂靜脈通暢度均優于對照組，據此可認為單純抗凝治療能夠緩解患肢腫脹等癥狀，遠期恢復髂靜脈通暢效果不佳。腔內綜合治療方案利用藥物干預及機械取栓等技術能夠有效清除管腔內血栓，減少溶栓治療中尿激酶使用量，減少血栓總負荷量。配合采用下腔靜脈濾器置入可預防肺動脈栓塞等并發癥，顯著提高治療安全性。

本研究中研究組患者10 例留置穿刺鞘部位存在少量出血，其主要原因血管鞘的應用及股靜脈穿刺點過低有關，術后溶栓段血管覆蓋也可導致局部止血難度較大。PTS 發生率是本次研究評估的重要指標，其主要發病原因與下肢靜脈回流異常相關，加之患者側肢代償不足，可導致下肢靜脈瓣膜功能異常[10-11]。本研究顯示，研究組患者術后PTS 發病率低于對照組，其主要原因為單純抗凝治療血栓清除效果不佳，采用腔內治療能夠將血栓所致閉塞的靜脈組織開通，進而降低PTS 發生率。

由此可知，急性下肢深靜脈血栓形成患者采用腔內治療臨床療效顯著，可降低PTS 發生率，提高髂靜脈血管通暢率，值得臨床推廣應用。