神經內鏡下經鼻蝶切除術和顯微鏡切除術治療垂體瘤的療效對比

陳征新

（東海縣人民醫院，江蘇連云港 222300）

垂體瘤是常見的一類顱內良性腫瘤，極少數會發生惡變，其在顱內腫瘤中發病率居第三位，僅次于腦膜瘤和膠質瘤[1]。該類腫瘤多見于青壯年，男性多于女性。在我國，垂體瘤的治療以手術為主，大部分垂體瘤切除術都可經鼻蝶入路，手術多是在神經內鏡或顯微鏡下完成[2]。神經內鏡是近年來應用在顱底疾病治療中的一種內鏡，可使得垂體瘤切除術的效果進一步提高[3]。本研究以東海縣人民醫院收治的60 例垂體瘤患者為例，對目前臨床上常用的神經內鏡下與顯微鏡下的垂體瘤切除術的療效與安全性進行對比研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東海縣人民醫院2018 年1 月至2020 年1 月收治的60 例垂體瘤患者作為研究對象，根據治療方法不同分為A 組（30 例）與B 組（30 例），A 組采用神經內鏡下經鼻蝶入路的垂體瘤切除術治療，B 組采用顯微鏡下經鼻蝶入路的垂體瘤切除術治療。A 組男性20 例，女性10 例，年齡24 ～55 歲，平均年齡（39.5±6.2）歲；病理分型：生長激素型20 例，催乳素型7 例，促腎上腺皮質激素型3 例。B 組男性18 例，女性12 例，年齡22 ～58 歲，平均年齡（40.1±6.5）歲；病理分型：生長激素型19 例，催乳素型8例，促腎上腺皮質激素型3 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經東海縣人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①術前接受激素檢查與MRI 檢查，并結合臨床與術后病理檢查確診為垂體腺瘤，最大直徑2～4 cm，影像學檢查可見瘤體并未嚴重侵襲雙側海綿竇；②既往未行藥物、手術或放射性治療；③溴隱亭作用效果欠佳，且表現為逐漸增大的高泌型垂體腺瘤；④患者知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：①合并其他腫瘤者；②瘤體較小且未經藥物治療的高泌型垂體腺瘤；③嚴重侵襲一側或雙側海綿竇的巨大型垂體瘤；④瘤體緊密黏連周圍組織（如丘腦、三腦室底部）并引起腦積水的垂體瘤；⑤合并鼻腔鼻竇嚴重感染、凝血功能障礙者；⑥治療配合度差，中途退出研究者。

1.3 方法

A 組患者行神經內鏡下的經鼻蝶入路垂體瘤切除術治療，給予全身麻醉，選擇仰臥位，頭部向后仰15°，用碘伏紗條消毒面部和鼻腔，常規鋪巾。在神經內鏡下尋找鼻甲，找到后沿著鼻甲與鼻中隔間填塞副腎棉條，擴張手術腔道，探找到蝶竇開口后，在蝶竇前壁與鼻中隔的篩骨垂直板上做一個弧形切口，磨開蝶竇前壁與蝶竇腔內分隔，形成一個直徑約1 cm 的骨窗。然后使用穿刺針穿刺鞍內安全后，電灼十字切開硬膜，明確腫瘤，然后使用取瘤鉗留取足夠的腫瘤標本后，使用刮圈沿著鞍內后方-兩側-前上方的順序依次刮取腫瘤，直到經神經內鏡觀察腫瘤全部切除，然后用止血紗布壓迫填塞止血，若患者出現腦脊液漏現象，則取自體肌肉或是明膠海綿和生物膠填塞瘤腔、鼻竇。最后復位鼻中隔軟骨和黏膜，用油紗條填塞鼻腔，結束手術，術后3 d 取出油紗條。

B 組患者行顯微鏡下的經鼻蝶入路垂體瘤切除術治療，全身麻醉，仰臥位，頭向后仰30°，使用碘伏紗條消毒面部和雙側鼻腔，常規鋪巾。選擇右側鼻腔入路，使用在0.1%腎上腺素溶液中浸泡的紗布棉條沿著鼻道天賽道蝶竇隱窩，反復數次，直至鼻黏膜血管收縮滿意為止。使用Hardy 擴張器從術側鼻孔開口處緩慢撐開鼻孔直至抵達蝶竇前壁。擴展后的蝶竇前壁與鼻中隔根部轉折處黏膜撕裂，鼻中隔及表面黏膜被推向對側。在顯微鏡下探查到蝶竇黏膜，然后剝離部分黏膜使得骨性蝶竇開口和前壁顯露出來，鑿除蝶竇前壁，咬除蝶竇分隔和蝶竇黏膜，確定鞍底部位，在鞍底偏后部鑿開鞍底，然后使用腰穿7 號穿刺針穿刺腫瘤，排除動脈瘤和方向偏離中線，確認無誤后采用X 線切開硬腦膜，暴露腫瘤，腫瘤切除方法與A 組一致。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥發生率和術前術后的激素水平[術前、術后3 周采集空腹外周靜脈血，檢測血清生長激素（GH）、催乳素（PRL）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平]。

1.5 統計學分析

采用SPSS 24.0 軟件進行數據處理分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較

A 組患者的手術時間、術中出血量以及術后住院時間均明顯低于B 組患者，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.001），見表1。

表1 兩組患者的手術指標比較（）

表1 兩組患者的手術指標比較（）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（mL）術后住院時間（d）A組 30 104.3±10.2 52.3±6.3 5.3±1.0 B組 30 149.6±14.5 75.6±9.4 8.9±1.4 t 13.996 11.278 11.461 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者的術后并發癥發生率比較

術后，A 組患者的并發癥發生率低于B 組，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者的激素水平比較

兩組患者術后3 周的GH、PRL、ACTH 水平均明顯低于術前，術前術后比較差異有統計學意義（P ＜0.001）；但A 組患者術后3 周的GH、PRL、ACTH 均低于B 組，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.001），見表3。

3 討論

垂體瘤多是因垂體激素分泌過多以及腫瘤壓迫引起的內分泌代謝障礙以及下丘腦-腺垂體-靶腺軸功能障礙，進而出現一系列癥狀，是常見的神經內分泌腫瘤。手術是首選治療方法，從最早的開顱手術到近半個世紀的經鼻蝶入路手術，手術治療效果明顯提高。尤其是近二十年來，神經內鏡的應用使得垂體瘤的外科治療更加微創化，神經內鏡下的經鼻蝶入路垂體瘤切除術逐漸成為一個成熟的手術。

表2 兩組患者的術后并發癥發生率比較[例（%）]

表3 兩組患者的術前術后激素水平（，nmol/L）

表3 兩組患者的術前術后激素水平（，nmol/L）

注：*為與本組術前對比，P ＜0.001。

組別 n GH PRL ACTH術前 術后3周 術前 術后3周 術前 術后3周A組 30 3.29±0.45 0.49±0.06* 5.53±0.76 0.89±0.13* 5.29±0.56 3.10±0.36*B組 30 3.24±0.47 0.78±0.11* 5.43±0.78 1.21±0.18* 5.33±0.53 3.76±0.44*t 0.421 12.677 0.503 7.894 0.284 6.359 P 0.675 ＜0.001 0.617 ＜0.001 0.777 ＜0.001

本次研究中，結果發現神經內鏡手術與顯微鏡下的手術相比，主要具有如下優勢：①A 組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間均低于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.001）；這可能是因為神經內鏡下的手術操作中無需分離黏膜、離斷鼻中隔，而且神經內鏡具有廣角視野，并能在直視下操作，能清楚識別鞍底、周圍解剖結構，術中定位準確，縮短術中探查的時間，縮短手術時間，減少術中出血量；且神經內鏡下手術創口處理簡單，患者術后恢復快[4]。②A 組患者的術后并發癥發生率低于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；神經內鏡的深部照明效果好，有利于術者觀察細微結構，便于手術操作，可最大限度地切除腫瘤，保護周圍正常組織。神經內鏡的鏡頭還具有魚眼效應，能讓術者獲得寬闊的視野，能近距離觀察鞍內結構，準確區分腫瘤組織和正常垂體，避免術中盲目操作導致正常垂體切除，降低術后并發癥發生率[5]。神經內鏡下的手術無需使用鼻窺器，鏡體纖細，一般不會造成鼻中隔骨折，而且能大大降低術中對黏膜的損傷，盡量保持完整的鼻腔正常結構。而顯微鏡的照明系統存在局限性，鏡下的管狀易導致更多的鞍內盲區，尤其是進行鞍上、后外側的操作時，由于蝶骨平臺顯露不足，術者無法準確暴露鞍區的解剖結構，容易導致術中周圍組織損傷和腫瘤切除不徹底等問題，影響手術效果。③A 組患者術后3 周的GH、PRL、ACTH 水平均低于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.001）。垂體是人體內重要的內分泌系統，其能刺激下丘腦分泌GH、PRL、ACTH，垂體瘤累及部位不同，患者的激素水平也會有所不同。臨床研究指出不同激素類型的垂體瘤患者的激素水平均呈高表達，手術切除腫瘤既能徹底清除腫瘤組織，又能使激素水平下降到正常范圍內[6-8]。神經內鏡下的垂體瘤切除術能從不同角度內鏡觀察，有利于完整地切除腫瘤，保護鼻腔結構，降低激素水平。雖然神經內鏡下的手術優勢明顯，但是與顯微鏡所提供的三維圖像不同，神經內鏡提供的是二維圖像，缺乏立體感，加上手術操作時空間狹小，影響術者的精細操作，這明顯增加了神經內鏡下手術的操作難度，術者往往需一手持鏡，一手操作，對術者及助手的要求較高，術中出現意外情況時處理難度更高。而且神經內鏡下術中鏡頭極易沾染血污，影響視野，尤其是使用磨鉆時極易誤傷周圍正常組織。

綜合多年來的臨床經驗，筆者認為在神經內鏡下的手術中應注意如下幾點：①明確鼻蝶竇開口，這是確保手術順利開展前提。蝶竇一般位于中鼻甲后上方，但是也有部分上鼻甲肥厚，蝶竇開口狹窄，應從蝶竇前壁向外上方探查，必要時可借助C 型臂機X 射線輔助定位。②保持蛛網膜的完整性，這是預防術后腦脊液漏的關鍵。術中操作時硬膜和蛛網膜處于開放狀態，術中盡量避免過早地觸及鞍內后上方的鞍膈和蛛網膜，以免鞍膈破裂或是穿破蛛網膜，降低術后腦脊液漏、顱內感染發生率。在刮除腫瘤時先刮除后方和兩側的腫瘤，最后刮除上方和前方的腫瘤，并且使用大小合適的刮匙，由淺入深，避免刮除時對周圍正常組織造成損傷，避免鞍膈過早下陷引起的鞍膈損傷 等。

綜上所述，神經內鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術在垂體瘤治療中療效顯著，手術創傷小，有利于患者術后激素水平盡快恢復，減少術后并發癥發生，促進患者早日康復，值得推廣應用。