內括約肌后正中切斷聯(lián)合肛竇切開引流治療慢性肛裂患者的臨床研究

陳景星 喻登明 曹廂崳 王 霄 黃連煥

（深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東深圳 518116）

慢性肛裂作為臨床上一種常見、多發(fā)的慢性疾病，其發(fā)病率隨著人們的生活習慣、飲食結構的改變而不斷增加，多發(fā)于年輕人，以男性患者居多。該病受多種因素影響，導致機體出現(xiàn)內括約肌收縮、痙攣[1]。一旦出現(xiàn)慢性肛裂，患者會因疼痛、出血，導致排便時間延長，進而加重肛裂，給患者帶來較大的身心痛苦。慢性肛裂臨床特征為大便干燥、排便困難、肛門出血、疼痛等。臨床上尚未具體明確慢性肛裂發(fā)病機制，考慮與機體長時間作息紊亂、便秘、飲食不規(guī)律等因素有關[2]。目前，治療慢性肛裂的有效方式為外科手術，臨床上一般采用肛裂切除術、擴肛術、開放式側位肛裂切除術、后方內括約肌切開術及傳統(tǒng)縱切橫縫術等術式治療肛裂，不同手術方式治療的臨床療效、并發(fā)癥及復發(fā)情況均有明顯不同[3]。因此本文通過采取內括約肌后正中切斷聯(lián)合肛竇切開引流治療肛裂患者，通過觀察該術式治療慢性肛裂患者的臨床效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2019 年8 月深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院就診并明確診斷為慢性肛裂的患者46 例，每組23 例。按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，對照組采取肛門內括約肌側切術，研究組采取內括約肌后正中切斷術聯(lián)合肛竇切開引流術。研究組男性14 例，女性9 例，年齡16 ～50 歲，平均年齡（34.2±8.8）歲，對照組男性13 例，女性10 例，年齡15 ～49 歲，平均年齡（33.7±8.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入、排除標準

納入標準： ① 均符合《肛裂臨床診治指南》中慢性肛裂的臨床診斷標準[4]，并經過肛門鏡檢查、直腸指檢等檢查確診；②均有便血和肛門周期性疼痛史；③患者知情同意。排除標準：①有嚴重心、腦血管病、糖尿病、血液病、免疫病、肝腎等重要器官疾病；②患有精神障礙性疾病者；③女性患者處于月經期、妊娠或哺乳期；④患有結核、克羅恩病、濕疹、梅毒、艾滋病等所致的特異性潰瘍者；⑤疤痕體質或過敏體質；⑥中途要求退出研究；⑦研究過程中出現(xiàn)嚴重不良事件者。

1.3 方法

對照組采取肛門內括約肌側切術。患者取左側臥位，采取局部麻醉或者蛛網膜下腔麻醉，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，于3 點位齒線外約1.5 cm 處作一放射性切口，長約0.5 cm，深達皮下，用中彎止血鉗鉗在切口皮下分離至齒線，然后止血鉗退至肛白線內括約肌的下緣，在內括約肌外側分離至齒線，將被分離的內括約肌從切口挑出切斷，用雙手食指逆向均勻緩慢擴肛約 2 min 至肛管可逐漸容納至3 ～4 指。用手術剪對創(chuàng)緣上方黏膜橋、下方肛門皮膚進行修剪，切口形狀為中間寬、兩端窄，方便引流。將凡士林油紗條敷于創(chuàng)口并加壓包扎，對創(chuàng)面進行止血處理，若有前哨痔、肛乳頭瘤，則將其切除。查創(chuàng)口無搏動性出血點，用凡士林紗條壓迫創(chuàng)口，紗布蓋上，膠布固定。

研究組采取內括約肌后正中切斷術聯(lián)合肛竇切開引流術。患者取左側臥位，采取局部麻醉或者蛛網膜下腔麻醉，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，于6 點位肛裂方向后正中切開皮膚，切口上至齒線上長0.3 cm 下至肛緣外1.5 cm，切斷櫛膜帶及部分肛門內括約肌，切開感染的肛竇組織及肛裂組織、增生組織，用手術剪對創(chuàng)緣上方肛竇、黏膜組織，下方肛門皮膚進行修剪，切口形狀為中間寬、兩端窄，方便引流，用雙手食指逆向均勻緩慢擴肛約 2 min 至肛管可逐漸容納至 3 ～4 指。將凡士林油紗條敷于創(chuàng)口并加壓包扎，對創(chuàng)面進行止血處理，若有前哨痔、肛乳頭瘤，則將其切除。查創(chuàng)口無搏動性出血點，用凡士林紗條壓迫創(chuàng)口，紗布蓋上，膠布固定。

1.4 觀察指標及療效判定標準

療效判定標準：顯效為臨床癥狀消失且切口愈合良好，可正常排便；好轉為臨床癥狀得到改善且切口愈合不完全，輕度排便困難；無效為臨床癥狀及體征變化不明顯，且切口存在延遲愈合、不愈合的情況，總有效率=顯效率+好轉率；運用視覺模擬（VAS）評分評估兩組肛裂患者術后1 d，術后3 d，術后7 d 的疼痛程度，無痛0 分，輕度疼痛1 ～3 分，中度疼痛4 ～6 分，重度疼痛7 ～10 分；觀察和記錄兩組肛裂患者的手術時間、切口愈合時間和住院時間；統(tǒng)計兩組肛裂患者術后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比

研究組患者總有效率95.65%，明顯高于對照組總有效率82.61%，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[例（%）]

2.2 兩組患者手術情況對比

研究組創(chuàng)面愈合時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），但手術時間和住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況對比（）

表2 兩組患者手術情況對比（）

組別 n 手術時間（min） 住院時間（d） 愈合時間（d）研究組 23 22.22±8.96 8.04±1.52 16.43±3.35對照組 23 23.48±8.06 7.96±2.36 13.39±2.27 t 0.501 0.137 3.603 P 0.619 0.892 0.001

2.3 兩組患者術后VAS 評分對比

研究組術后1 d，術后3 d，術后7 d VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥比較

研究組總術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，對照組為34.78%；研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=4.600，P=0.032）見表4。

表3 兩組患者術后VAS 評分對比（，分）

表3 兩組患者術后VAS 評分對比（，分）

組別 n 術后1 d 術后3 d 術后7 d研究組 23 3.70±1.05 2.22±0.67 1.17±0.93對照組 23 5.09±1.16 3.39±0.98 1.78±1.08 t 4.156 4.727 2.053 P 0.000 0.000 0.046

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

慢性肛裂具有長治不愈，伴疼痛反復發(fā)作等特點，其發(fā)生主要與內括約肌痙攣，內括約肌供血不足有關，因而形成縱行裂開的潰瘍口，可合并有肛竇炎，肛乳頭肥大，皮下瘺，前哨痔等。此時，患者因排便撐開創(chuàng)面，局部疼痛明顯，進而引起括約肌痙攣加重，加重疼痛，嚴重影響患者的生活質量[5]，需要通過藥物緩解疼痛。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肛裂患者通過藥物治療的方案達不到理想效果，主要以手術的方式進行治療。

目前，慢性肛裂臨床治療的手術方法有多種，一般采用肛裂切除術、擴肛術、開放式側位肛裂切除術、后方內括約肌切開術及傳統(tǒng)縱切橫縫術等術式治療肛裂。肛裂切除術、擴肛術雖然能將肛裂部位的裂口、潰瘍面切除，術后創(chuàng)面亦可引流較為通暢，但由于創(chuàng)面較大，術后愈合緩慢[6]。傳統(tǒng)縱切橫縫術是選取原肛裂部位治療，通過縱切來緩解括約肌的痙攣、降低肛管靜息壓，同時通過橫縫來將肛管直徑擴大，但選取部位多為肛裂口處，該術式術后易產生切口水腫、疼痛，橫縫處創(chuàng)面容易污染，易導致術后感染[7-8]。

本研究結果顯示，在治療效果上研究組的總有效率高于對照組；研究組創(chuàng)面愈合時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），但手術時間和住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；研究組患者VAS 評分低于對照組（P ＜0.05）；對照組并發(fā)癥總發(fā)生率高于研究組（P ＜0.05），分析其原因：內括約肌后正中切斷聯(lián)合肛竇切開引流治療肛裂，可以直接切除肛裂的病變部位，切開感染肛竇，同時在直視下切開痙攣的內括約肌，有效擴大肛門口徑，減輕術后疼痛及減少創(chuàng)面出血、水腫等并發(fā)癥，可以將前哨痔及病變肛竇一次性切除，避免對患者造成多處切口；但因后正中部位多屬于韌帶組織，血供狀況較差，因此術后愈合時間較長[9]；單純的肛門內括約肌側切術雖然可以通過切斷部分內括約肌，有效防止括約肌發(fā)生痙攣，進而改善肛管黏膜血流量，促進局部微循環(huán)，且該術式損傷較小，故愈合較快，但對其肛裂部位的潰瘍面未做處理，因此術后患者常仍見疼痛，且伴有一定的復發(fā)概 率[10]。

綜上所述，兩種手術方式在治療慢性肛裂患者上，均有一定的臨床意義，但內括約肌后正中切斷聯(lián)合肛竇切開引流可直接切除肛裂病變組織，能有效擴大肛門口徑，減少患者術后并發(fā)癥，減輕疼痛。