疝環充填式無張力修補術治療腹股溝斜疝的療效觀察

夏友宏

（海安市第三人民醫院，江蘇南通 226600）

腹股溝疝是指腹腔內臟器通過腹股溝的缺損區向體表突出所形成的疝，是臨床外科的常見病之一，大多為斜疝，在農村地區的發病率較高，多見于中老年男性患者[1]。成年人的腹股溝疝保守治療幾乎沒有效果，唯一的有效方法是手術治療。平片無張力疝修補術比傳統的手工修補術帶來的創傷和痛苦要輕得多，但存在疝復發率較高的缺點，臨床應用逐漸減少。疝環充填式無張力疝修補術更能遵循腹股溝區的生理解剖結構，既封堵了疝從腹腔內突出的位點，又封堵了疝在腹壁潛移的路徑，近似于微創手術[2]，已經廣泛應用于腹股溝疝的手術治療中。腹腔鏡下腹股溝修補術的創傷較小，恢復更快，在經濟發達的城市廣泛開展，但因其對人員技術和硬件設施的要求很高，基層醫院很難得到開展[3]。近幾年來，我們分別對腹股溝疝患者采用填充式和平片無張力疝修補術，比較治療效果和總結手術體會，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年3 月海安市第三人民醫院收治的68 例腹股溝斜疝患者為研究對象，采用隨機數字表法分成觀察組和對照組，各34 例。觀察組采用疝環充填式無張力疝修補術，對照組采用平片無張力疝修補術。觀察組男性31 例，女性3 例；年齡24 ～78 歲，平均年齡（61.39±5.82）歲；病程2 個月～7 年，平均病程（2.58±1.24）年；疝囊體積21 ～214 cm3，平均體積（62.75±8.49）cm3；初次發病29 例，復發疝5 例。對照 組 男 性32 例，女 性2 例；年 齡24 ～78 歲，平均 年齡（61.39±5.82）歲；病 程3 個 月～6 年，平 均 病 程（3.52±1.24）年；疝 囊 體 積19 ～213 cm3，平 均 體 積（59.75±7.49）cm3；初次發病30 例，復發疝4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具可比 性。

納入標準：根據腹股溝可復性包塊病史、包塊部位和外形、包塊回納后按壓疝環部位是否再次脫出，結合實驗室和影像學檢查，符合腹股溝疝的診斷標準[4]。排除標準：嵌頓疝、絞榨性疝，巨大疝、滑動性疝；腹股溝處感染，腹水、頑固性便秘、頻繁咳嗽和氣急等增加腹內壓等疾病；合并妊娠、血液系統疾病；嚴重高血壓病、糖尿病，智力障礙或精神性疾病不能配合本研究者等。

1.2 方法

均采用硬腰聯合麻醉。觀察組在患側腹股溝作常規的斜切口4 ～6 cm，切開腹壁各層組織，保護神經和血管，解剖腹股溝管，尋找到疝囊橫斷或剝離后，向囊頸部解剖分離至頸部，行高位結扎，然后再將填充物塞入疝環內。將填充物的傘邊與疝環周邊的結締組織1.0 cm 處，使用4號絲線間斷縫合2 ～4 針固定。將預先修剪好的平片置于腹橫筋膜前，面積超過腹股溝處，盡量平整，四周用絲線縫合固定。在腹股溝外口處將平片與恥骨結節韌帶、腹直肌鞘和陷凹韌帶緊密縫合3 ～4 針加強固定。對照組按觀察組方法放置平片，不放置疝環填充物[5]。術后均臥床休息，加強圍手術期管理，7 d 切開拆線。

1.3 觀察指標

①手術指標：觀察兩組的切口長度、手術時間、出血量和疼痛指數（VAS）等指標。②康復指標：觀察兩組的術后下床活動時間、住院天數、并發癥率，以及隨訪6 個月的疝復發率等指標。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件處理，計量和計數資料分別以（）和[例（%）]表示，組間用t 檢驗和χ2比較，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標的比較

兩組患者的切口長度、手術時間、出血量和VAS 等指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者康復指標的比較

觀察組僅發生1 例陰囊輕度水腫，對照組發生陰囊輕度水腫、皮下痛性結節和補片移位各1 例，均經處理或緩解；未發生切口感染和裂開、血管神經損傷等嚴重并發癥。觀察組的下床活動時間、住院天數、并發癥率和6 個月疝復發率等指標均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

3 討論

腹股溝疝是普通外科常見病之一，具有疝環、疝囊、疝內容物和疝被蓋等結構，反復出現影響生活質量，少數患者可發生疝嵌頓和引發絞窄性腸壞死等。1 歲以下的腹股溝疝患兒可行保守治療，成年患者的非手術治療只是一種臨時性的應急處理方法。平片修補術加強了腹橫筋膜的力量，彌補了腹股溝管后壁的缺損，與經典的Bssini 修補術較相似[6]。該術式相對比較符合解剖生理學結構，腹股溝處局部張力比較小，術后局部牽涉感和疼痛感較傳統手術顯著減輕，加快了恢復速度。但是平片式疝修補術封堵了腹股溝疝在腹壁潛移的路徑，未能有效修補內環和封堵腹股溝疝突出的部位，容易造成術后復發和斜疝向陰囊內突破。本研究中2 例患者分別在術后第4 個月和第5 個月出現復發，需要重新手術治療，行疝環充填式無張力疝修補術。部分患者由于術中需要大范圍解剖和游離，容易出現切口內出血、陰囊水腫、切口下疼痛和補片移位等異常反應。因為術后傷口愈合效果欠佳，很容易導致傷口發生脂肪液化[7]。在本研究中就發生了陰囊水腫、皮下痛性結節和補片輕度移位各1 例，雖然經處理后癥狀很快緩解，但對術后康復進程和生活質量帶來一些影響。

表1 兩組患者手術指標的比較（）

表1 兩組患者手術指標的比較（）

組 別 n 切口長度（cm） 手術時間（min） 術中出血量（mL） VAS（分）觀察組 34 5.71±0.36 39.25±4.51 12.58±3.09 3.17±0.34對照組 34 5.69±0.37 38.17±4.46 12.39±3.14 3.15±0.32 t 1.539 1.726 1.682 1.462 P 0.285 0.238 0.257 0.297

表2 兩組患者康復指標的比較

隨著醫學科技的發展和人們對健康需求的提高，對無張力疝修補術的手術方式和植入材料進行改良和提升，對腹股溝管的組織無需進行過多的解剖和分離，簡化了手術流程，遵循了腹股溝管的正常解剖結構，減少了術中的創傷和對神經血管的副損傷，對腹股溝管的生理功能影響較小[8]。術中將成形的專用網塞填充于疝囊中，封堵了腹股溝疝從腹腔內向腹壁突出的位點，也緩沖了因重力、咳嗽等對疝環的沖擊力量；將疝平片置于腹橫筋膜前，加強了腹股溝管后壁的力量，封堵了腹股溝疝向下潛移的路徑。該術式更遵循了人體腹股溝處的正常解剖位置和生理學狀態，局部的張力很低，屬于無張力修補的典型范例，已逐漸成為疝修補術的金標準[9]。在本研究中，觀察組手術時間、術中出血量和術后患者痛苦指數，與對照組相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）；但術后的腹股溝處疼痛持續時間和住院所需時間較對照組明顯縮短（P ＜0.05），也降低了各種并發癥的發生，觀察組僅有1 例患者出現陰囊輕度水腫，經熱敷后很快愈合，未影響術后康復進程；隨訪6 個月無1 例患者發生疝復發，相較于平片修補的對照組顯示出較好的疾病預后。

經過多年的臨床實踐，我們總結到在疝環充填式無張力疝修補術中，應盡量注意以下幾點：①手術醫師要熟悉腹股溝區的局部解剖結構，盡量選擇性能良好的疝修補材料；術前做好手術適應癥的選擇，做好正確的評估和相應的預案[10]。②術中操作宜輕柔細致，盡量減少電刀和電凝的使用，不要大塊結扎和電灼，避免腹股溝處神經的損傷。③疝囊一定要游離到疝環處，將其回納至腹膜前Bogros 間隙內，再將網塞填充進去，并與周圍結締組織縫合數針固定，封堵向外突出的路徑，基本杜絕了術后疝復發的可能性。④平片應根據患者腹股溝區域和腹膜前間隙缺損部位的大小，進行適當的裁剪，平展在腹橫筋膜前，必須要覆蓋筋膜的缺損區，直至患側的恥骨結節處，并妥善縫合固定，封堵術后復發的疝囊向皮下突出的途徑[11]。⑤術中應仔細檢查精索近端內側是否存在小的隱匿性的疝囊，警惕復合性腹股溝疝存在的可能，特別是可能存在的小直疝，如有異常應一并處理，以免術后再次發生而增加醫患糾 紛。

綜合上述，疝修補術是成年腹股溝疝患者可靠的治療方法，采用疝環充填式無張力疝修補術，符合腹股溝管的解剖結構和生理功能，降低術中副損傷，促進術后康復進程，減少手術并發癥和術后疝復發率，可作為治療腹股溝疝的首選治療方式。