超聲內鏡用于食管胃底靜脈曲張斷流術的指導意義

屈衛翔 楊光朝 祁金峰 沈文英

1.深圳市寶安區石巖人民醫院消化內科，廣東深圳 518108； 2.深圳市中西醫結合醫院沙頭社區健康服務中心超聲科，廣東深圳 518104

食管胃底靜脈曲張為肝硬化門靜脈高壓癥的一個常見并發癥，具有病情兇險、進展快、病死率高等特點[1]。而食管胃底靜脈曲張斷流術在食管胃底靜脈曲張的治療中有一定價值，但既往手術多在胃鏡下判斷靜脈曲張程度，憑借醫師經驗選擇治療方法，再出血及復發風險較高[2-3]。故臨床選擇新型有效食管胃底靜脈曲張斷流術指導方法，以實現精準治療，降低再出血率、復發率等問題，改善患者預后。近年來，超聲內鏡技術得到快速發展，尤其在食管胃底靜脈曲張診療中的應用，便于醫師清晰觀察消化道管壁結構、曲張靜脈等，且能對曲張靜脈周圍靜脈直徑、血流量等進行觀察[4]。研究發現，超聲內鏡不僅能及時發現食管胃底靜脈曲張患者黏膜下曲張靜脈，還能發現側支靜脈等，利于指導靜脈穿刺、黏膜下穿刺等操作[5]。但目前臨床就超聲內鏡在食管胃底靜脈曲張斷流術中指導作用分析仍較少。本研究選取本院60例食管胃底靜脈曲張患者，重點分析超聲內鏡用于食管胃底靜脈曲張斷流術的指導意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經我院醫學倫理委員會批準。隨機抽樣法選取2018年5月～2019年5月收治的60例食管胃底靜脈曲張患者。納入標準：（1）經胃鏡、多層螺旋CT血管造影、肝功能等檢查確診為食管胃底靜脈曲張，需急診止血及二級預防；（2）行食管胃底靜脈曲張斷流術；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）患有嚴重心肺疾病、腎臟疾病；（2）患有腦部功能障礙；（3）患有嚴重精神疾病或惡性腫瘤；（4）存在凝血系統、內分泌系統或血液系統疾病；（5）既往有食管胃底靜脈曲張治療史。按照隨機數字表法分為兩組，每組各30例。對照組中，男17例，女13例；年齡30～72歲，平均（51.3±3.7）歲；肝炎后肝硬化17例，酒精性肝硬化8例，原發性肝癌5例。研究組中，男16例，女14例；年齡31～70歲，平均（51.4±3.6）歲；肝炎后肝硬化16例，酒精性肝硬化9例，原發性肝癌5例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行普通電子胃鏡（日本Olympus公司TGIF-260，2TGIF260電子胃鏡）下食管胃底靜脈曲張斷流術。經普通電子胃鏡明確靜脈曲張范圍，選擇注射點，進行注射劑量預估。左側臥位，局麻，吸氧，心電監護。采用聚桂醇、組織膠、聚桂醇三明治夾心法對曲張靜脈、交通支進行多點少量注射。根據普通電子胃鏡顯示靜脈曲張程度，明確組織膠用量。先注入聚桂醇4～6mL，接著迅速注入組織膠0.5～1.0mL，再注入聚桂醇4～6mL。

研究組行超聲內鏡（日本Olympus，主機為EU-ME2，扇掃GF-UCT260）引導下食管胃底靜脈曲張斷流術，左側臥位，局麻，吸氧，心電監護。檢查胃底曲張靜脈，了解血流情況及靜脈曲張程度，并盡量觀察側支靜脈、穿通支靜脈，詳細記錄血管情況。采用聚桂醇、組織膠、聚桂醇三明治夾心法對食管胃底曲張靜脈、交通支進行多點少量注射，方法同對照組。完成治療后，再次行超聲內鏡檢查，若觀察術前低回聲區消失或縮小，則為有效；若觀察治療后仍存在黏膜下層較粗大低回聲區，需再次治療。

兩組術后均給予常規處理，包括抗感染、利尿、保肝、抑酸等治療方法；術后均隨訪12個月，指導患者每隔3個月入院復查1次。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組止血成功率與曲張靜脈消失率。止血成功標準：治療后72h內血壓、心率恢復穩定，嘔血癥狀消失，排暗紅色血便減少或消失；反之為失敗。（2） 統計兩組住院期間并發癥發生情況。（3）治療后隨訪12個月，比較兩組隨訪結束時復發率與病死率。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者止血成功率與曲張靜脈消失率比較

研究組止血成功率高于對照組，曲張靜脈消失率高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者止血成功率與曲張靜脈消失率比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發癥總發生率比較

研究組無一例出現相關并發癥，對照組并發癥總發生率為20.00%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），且無一例出現兩種或以上并發癥。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者復發率、病死率比較

隨訪12個月，研究組復發率低于對照組，病死率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者復發率與病死率比較[n（%）]

3 討論

食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓一個重要表現，也是導致此類患者死亡的一個重要因素[6]。食管胃底靜脈曲張斷流術為該病常用治療方法，可經由對食管胃底靜脈曲張來源血管、去路血管進行精準判斷，在來源血管內多點少量注射組織膠進行封堵，不僅可發揮即時止血作用，還能有效預防出血，減少續慣治療的次數，提高患者生活質量，改善預后。但是，食管胃底靜脈曲張斷流術治療期間也可出現較多并發癥，如注射部位穿孔、壞死、肺栓塞等，影響康復效果[7-8]。而在食管胃底靜脈曲張斷流術治療期間，借助有效輔助手段，確保將組織膠精準注入曲張靜脈，對并發癥控制、療效改善有積極作用。既往臨床多在普通電子胃鏡輔助下進行食管胃底靜脈曲張治療，可經胃鏡觀察擴張黏膜下血管，但也存在不足之處，如普通電子胃鏡無法觀察管壁深層、管壁外血管情況等[9-10]。

近年來，臨床開始更多地關注食管胃底靜脈曲張診療中超聲內鏡技術的應用，認為該技術不僅能對機體消化道管壁結構、管壁外結構進行清晰顯示，判斷靜脈曲張，還能對普通內鏡檢查無法及時發現的黏膜表面下病變進行顯示，效果顯著[11-12]。研究發現，在食管胃底靜脈曲張的診斷中，超聲內鏡不僅可以發現黏膜下曲張靜脈，同時還可以發現側支靜脈、穿通支靜脈，更利于醫師明確病情，選擇恰當的治療方案[13]。還有研究發現，超聲內鏡在食管胃底靜脈曲張斷流術治療中的應用，便于醫師準確將組織膠注射至曲張靜脈內，且利于評估治療后靜脈閉塞情況，以判斷效果[14]。Jeong等[15]在食管胃底靜脈曲張患者中實施超聲內鏡引導下組織膠注射治療，發現該方法可切實降低復發率、再出血率，提高患者生存率。本研究選取60例食管胃底靜脈曲張患者，重點比較普通電子胃鏡及超聲內鏡對食管胃底靜脈曲張斷流術的指導意義。調查發現，研究組止血成功率、曲張靜脈消失率均稍高于對照組，但差異無統計學意義，考慮與所選樣本量較小有關，但也可說明超聲內鏡在食管胃底靜脈曲張斷流術中具有一定指導作用，能獲得較好的止血效果，促進曲張靜脈消失。原因在于相較于普通電子胃鏡，超聲內鏡在食管胃底靜脈曲張精準斷流術中的應用，可更好地顯示黏膜下曲張靜脈、側支靜脈、穿通支靜脈等，便于醫師更為準確地對食管胃底靜脈曲張來源血管及去路血管進行判斷、選擇，實現組織膠精準注射，以改善止血效果，促進曲張靜脈消失。此外，研究組治療期間無一例出現相關并發癥，對照組出現2例繼發感染，1例穿孔，1例異位栓塞，2例再出血，并發癥總發生率達20.00%，兩組間差異有統計學意義，這說明食管胃底靜脈曲張斷流術中應用超聲內鏡的價值較高，可減少相關并發癥的發生。且超聲內鏡下操作術野開闊，能實現精準治療，減少損傷，預防相關并發癥。此外，隨訪12個月，研究組復發率、病死率也較對照組低，但差異無統計學意義，考慮與所選樣本量較少、隨訪時間短等因素有關，也說明超聲內鏡在食管胃底靜脈曲張斷流術中具有一定應用價值，可控制復發率、病死率。原因在于，與普通電子胃鏡相比，超聲內鏡可更全面、清晰地顯示曲張靜脈，且胃底靜脈曲張在黏膜較厚時，普通電子胃鏡檢查易誤診為其他病變，導致治療遺漏，可能造成復發，而超聲內鏡能清楚顯示病變，便于指導組織膠注射及治療；治療結束后還可經超聲內鏡檢查評估效果，無效時再次治療，可保障治療有效性，減少復發，控制病死率。

本研究局限之處在于所選樣本量較少，且研究指標不夠完善，隨訪時間短。故今后仍需加大樣本量，完善研究指標，延長隨訪時間，進一步明確超聲內鏡在食管胃底靜脈曲張斷流術治療中的價值。

綜上所述，超聲內鏡在食管胃底靜脈曲張斷流術中具有較好指導作用，能獲得較好的止血效果，促進曲張靜脈消失，且可減少并發癥的發生，控制復發率、病死率，值得進行深入研究。