頭頸部CT 血管造影對自發性腦出血病因學診斷的應用價值

朱曉紅，鐘亞鼎，李小虎，王曉敏，劉斌，余永強

作者單位：安徽醫科大學第一附屬醫院CT室，安徽 合肥230022

自發性腦出血（intracerebral hemmorrhage，ICH）是臨床急重癥疾病，嚴重危害病人的生命健康。據報道，ICH 病人30 d 病死率達30%～50%，且近50%的病人發病2周內死亡［1］。我國腦出血的發病率亦呈逐年升高趨勢，且具有較高的病死率及致殘率。數字減影血管造影（DSA）是腦血管疾病診斷的金標準，CT 血管成像作為腦出血病因學探查方法，較DSA 無創、價廉，故腦出血病人首次CT 血管造影（CTA）及CT 影像具有重要的臨床意義。本組研究通過回顧性分析我院200例腦出血首診或經治療后隨診病人的CTA影像特點，總結CTA對于腦出血病人的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2016年1月至2018年12月安徽醫科大學第一附屬醫院收治的200例腦出血病人作為研究對象，病人均行CT 平掃證實為腦出血，臨床表現為不同程度的頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。200 例病人中男 140 例，女 60 例，年齡（53.0±14.3）歲，年齡范圍為6～80歲。

1.2 方法 采用美國通用電氣公司寶石CT或Revolution CT掃描儀，病人取仰臥位，頭先入，掃描范圍自主動脈弓至顱頂，造影劑用量為60～80 mL，注射速率4～5 mL/s，寶石CT采用小劑量團注法獲得達峰時間，Revolution CT采用自動觸發閾值，觸發點定在主動脈弓，閾值150 Hu，對比劑為碘佛醇（350 mg/mL），隨后追加30 mL生理鹽水。掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mA，準直64 層×0.625 mm，轉速0.4 s/r，矩陣512×512。所有數據薄層重建后傳至后處理工作站進行重建，包括多平面重組（maximum intensity projection，MPR）、最大密度投影（multi planar reformation，MIP）以及容積再現技術（volume rendering technique，VR）。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0進行統計學分析。計量資料應用xˉ±s，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05時差異有統計學意義。

圖1 女，75歲，右側顳頂葉腦出血，圖1A為CT平掃示血腫內混合征，圖1B為CTA及圖1C為DSA均顯示右頂葉動靜脈畸形合并遠端小動脈瘤 圖2 男，65歲，左側基底節區、額葉腦出血，圖2A為入院首診CT平掃，圖2B為間隔2.5 h后CT平掃圖像示出血量明顯增多，圖2C為CTA示左側基底節區斑點征（箭頭所示）

2 結果

2.1 CTA檢查結果 200例腦出血病人中，23例有腦動脈瘤，18 例為血管畸形，24 例為煙霧病，106 例為高血壓腦出血，29例原因不明。高血壓性腦出血占比達53.0%，是腦出血病人最常見的發病原因。

2.2 DSA 與CTA 檢查結果比較 200 例腦出血病人中 35 例行 DSA 及 CTA 檢查，DSA 顯示腦動脈瘤17 個，其中煙霧病合并動脈瘤1 例，動靜脈畸形合并動脈瘤1 例（圖1）；煙霧病9 例；CTA 顯示腦動脈瘤15個，1例煙霧病動脈瘤遺漏，另1例后交通動脈瘤遺漏，其余與DSA 結果一致；以DSA 作為診斷金標準，CTA較DSA漏診小動脈瘤2個，CTA的靈敏度達93.9%，特異度達100%，診斷準確性為94.3%，兩種檢查結果比較，差異無統計學意義（P＝0.492）。

2.3 CTA 檢查發現的斑點征與血腫擴大之間的關系 CTA首診急性期高血壓性腦出血24例，其中10例（41.7%）發現造影劑外滲所致斑點征（圖2），8 例發生血腫擴大，2 例未發生血腫擴大；14 例（58.3%）未發現造影劑外滲所致斑點征，其中血腫未擴大13例（92.9%），血腫擴大者1例。

斑點征與血腫擴大之間的陽性預測值為80.0%，陰性預測值為92.9%，CTA 斑點征對于預測ICH 病人后續血腫擴大差異有統計學意義（F＝13.2，P＜0.01）。

3 討論

腦出血又稱為腦溢血，是神經內外科常見的急危重病種之一，致死致殘率高［1］。病因存在較多差異性，大多數的自發性腦出血病人是由于高血壓導致的小血管破裂所致，本組病人200 例中有106 例均由于高血壓導致腦出血，占比53%，與文獻報道一致［2-3］。另有一部分為腦內血管性疾病所致的顱內出血，包括腦動脈瘤，顱內血管畸形，煙霧病等。

隨著我國社會老年化及高血壓、糖尿病等疾病的發病率增高，高血壓性腦出血成為我國腦卒中病人的主要致病因素。本研究通過回顧性分析200例腦出血病人的MSCTA診斷結果，顯示高血壓性腦出血占比例達53%，其發病年齡約（58±10.0）歲，明顯高于其他病例的發病年齡，這與文獻報道基本一致［4］。35 例病人同時行 MSCTA 檢查及 DSA 檢查，MSCTA與DSA檢查結果具有高度的一致性，MSCTA漏診腦動脈瘤2 處，對于自發性顱內出血的診斷效率達到94.3%，靈敏度達93.9%，特異度達100%，且MSCTA較DSA檢查具有無創性、廉價、操作簡單、準確性高等優勢，目前作為腦血管疾病的篩查方法已廣泛應用于臨床［5］。

初始血腫量及血腫位置是影響ICH病人預后的顯著影響因素，而出血后早期血腫擴大是ICH 病人病情惡化及預后不良的一項獨立預測因素［5］。諸多研究表明提高腦出血病人預后的關鍵在于預防血腫擴大。血腫擴大表現為ICH 病人24 h 內復查CT血腫體積較首次CT 增加＞12.5 mL 或＞33%，首次CT 掃描在 ICH 發病 6 h 內［6］。CT 平掃的混合征［7］、黑洞征［8］均可作為ICH 病人血腫擴大的預測因素。一些研究發現CTA 檢查的斑點征可以作為ICH 病人的獨立預測因素［2，9］。本組研究在排除了顱內包括動脈瘤、動靜脈畸形、靜脈畸形以及煙霧病等血管性疾病后，自發性顱內出血106 例高血壓腦出血病人中首診行CTA 檢查者24 例，其中10 例發現造影劑外滲所致斑點征，8例發現血腫明顯擴大，陽性預測值達到80%，說明斑點征作為血腫擴大的預測因素具有較高的診斷價值，與文獻報道一致［10］。近年來，有學者研究［11］斑點征內密度與周圍血腫密度的差異值也可以作為預測血腫擴大的因素，而這還有待于進一步研究。

早期MSCTA 檢查可以排除高血壓性腦出血血腫繼續擴大的風險，減少血腫繼續擴大造成的不良事件。而對于由腦動脈瘤、動靜脈畸形及煙霧病等腦血管疾病引起的ICH，國內外文獻報道MSCTA對其病因學診斷及指導臨床治療意義重大［11-13］，特別對于顱內單發動脈瘤，MSCTA 可以準確顯示其位置、大小；對于動靜脈畸形，MSCTA可準確顯示其供血動脈、引流靜脈及與周圍組織的毗鄰關系；對于煙霧病，MSCTA可顯示顱內動脈狹窄的情況及顱底側枝血管形成情況，指導臨床手術方案的選擇。

綜上所述，自發性腦出血病人首診CTA檢查具有重要意義，年齡較小的ICH 病人腦血管畸形或動脈瘤的發病率相對較高，CTA 檢查可以早期發現；年齡較大的ICH病人高血壓性腦出血發生率相對較高，CTA 檢查出現斑點征對于預測血腫擴大可以提供客觀的影像學指標，從而篩查出腦出血后容易發生血腫擴大的高危病人，指導臨床有效的治療方案。因此，ICH病人首診CTA檢查意義重大，在排除了臨床禁忌證后通過頭頸CTA 一次檢查同時發現頸、腦部血管病變，對指導治療、預防腦卒中有積極作用。