藥師進行兒童哮喘藥物治療管理的實踐與思考

胡利華，向莉，趙立波，王曉玲

作者單位：國家兒童醫學中心，首都醫科大學附屬北京兒童醫院，a藥學部，b過敏反應科，c臨床研究中心，北京100045

哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，也是很多國家最常見的兒童期慢性疾病之一。20余年以來，我國兒童哮喘患病率呈現明顯上升趨勢，幾乎每10年患病率上升1%［1-3］。而目前我國兒童哮喘疾病控制現況不容樂觀。2009年，針對北京、重慶、廣州三地哮喘病兒的調查顯示，在過去12個月仍有哮喘癥狀的比率分別為68.5%、56.5%、68.2%［4］。已有不少研究表明藥學服務干預可有效哮喘提高病兒的治療依從性和改善哮喘控制水平［5-6］。

藥物治療管理（medication therapy management，MTM）是指具有藥學專業技術優勢的藥師對病人提供用藥教育、咨詢指導等一系列專業化服務，從而提高用藥依從性、預防病人用藥錯誤，最終培訓病人進行自我用藥管理，以提高療效［7］。MTM在美國已發展十余年，已有針對慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病病人開展MTM 服務的研究均表明，MTM 服務的臨床效果顯著［8-9］。

目前，國內關于哮喘病兒MTM 的探索十分有限。本研究通過結合實踐探討基于《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》（以下簡稱2016 版指南）如何對哮喘病兒進行藥物治療管理服務，以探索藥師向哮喘病兒開展MTM服務的內容和要點。

1 開展MTM服務的流程

筆者自2018年9月開始對在北京兒童醫院就診的，持有醫生開具轉診單的哮喘病兒，按照北京藥師協會發布的藥物治療管理5 個核心要素（信息收集、分析評估、計劃制定、計劃執行、跟蹤隨訪）對病兒進行藥物治療相關問題評估與處理、藥物治療計劃、以及隨訪和記錄。

2 MTM服務的內容

2.1 信息收集 除收集病兒的年齡、身高、體質量、疾病診斷、用藥等基本信息外，對哮喘兒童還應收集過敏史；家族特應性疾病；過敏原檢測結果；生活環境中的過敏因素（如是否有家人吸煙、是否飼養寵物等）；近1 個月哮喘相關的癥狀、運動及睡眠狀況；以及肺功能等的檢查結果。這些疾病相關的特異性信息是為病兒進行治療評估、用藥指導和健康教育的重要參考。

2.2 分析評估 對病兒的藥物治療情況從適應證（如是否有不必要的藥物治療或需要加用的藥物治療）、有效性、安全性和依從性4 個方面進行評估。比如對于合并過敏性鼻炎的哮喘病兒，應該同時進行治療［10］。不同的研究報道的哮喘病兒用藥依從性有所差異［6，11-12］，總體而言哮喘病兒的長期用藥依從性并不理想。因此對于控制不理想的復診病兒首先需要評估其用藥依從性（包含檢查用藥技術是否正確），而所有的初診病兒必須進行依從性教育。病兒依從性的評價建議采用詢問病兒家長/病兒，與查看藥物劑量計數和處方記錄相結合的方法。

2.3 計劃制定 根據病兒治療、用藥、控制情況的分析評估結果制定后期的管理計劃，具體的管理計劃可能包括需要與醫生、和與病兒兩方溝通的事宜。根據實踐體會，筆者建議，凡涉及治療用藥調整的建議應是藥師與醫生直接溝通，以免影給臨床工作造成不必要的困擾、甚至影響病兒方對醫生診療的質疑。比如，無論慢性持續期還是臨床緩解期的病兒都應備有哮喘緩解藥物，以布地奈德福莫特羅聯合制劑作為控制用藥的病兒可以將此藥同時作為緩解藥物使用［10］。需與病兒方溝通的事宜，筆者總結可能包含以下九大方面的內容：哮喘急性發作的預防與處理、哮喘控制治療、用藥技術，以及運動誘發哮喘的預防與處理、抗菌藥應用、過敏性哮喘季節性治療、合并呼吸道感染時哮喘用藥、過敏原的環境控制、特異性免疫治療相關內容。根據病兒疾病、治療情況的不同，每個病兒需要溝通解決的問題會不一樣，其中哮喘急性發作的預防與處理、哮喘控制治療、用藥技術應是每個病兒都必要溝通的核心內容。

2.3.1 哮喘急性發作的預防與處理 藥師應教給每位病兒家長/病兒盡早識別哮喘急性發作、緩解藥物應用與識別誘發因素的相關知識。藥師可以提示病兒家長/病兒關注有無哮喘發作先兆，如咳嗽、呼吸頻率增加、胸悶、哮鳴、或病兒不能說出完整的句子等［10］。一旦出現哮喘發作先兆應及時使用緩解藥物［10］。筆者在實踐中發現，很多病兒家長/病兒的使用存有疑慮和誤解，會錯誤地認為僅極其嚴重的哮喘發作才需使用應急的緩解藥物。藥師必須為病兒家長/病兒傳達正確哮喘發作院外自我處理的原則：盡早使用緩解藥物以緩解癥狀；如用藥后癥狀緩解病兒可以繼續家中治療觀察；如用藥后癥狀未能緩解或者緩解時間短于4 h，應立即醫院就診［10］。

哮喘發作的誘發因素有許多，比如：呼吸道感染、變應原暴露、吸入呼吸道刺激物、體力活動、藥物等［13］。呼吸道感染是哮喘發作的重要誘發因素，包括鼻病毒、呼吸道合胞病毒感染、肺炎等都可能誘發哮喘急性發作［14-15］。因此，藥師還應讓病兒家長/病兒了解在呼吸道疾病高發的季節避免出現人多密集的公共場所，避免交叉感染和環境過敏原的接觸必要性。

2.3.2 哮喘控制治療 為達到并維持癥狀控制、維持正常生活水平（包括運動能力）、維持肺功能水平盡量接近正常、預防哮喘急性發作，哮喘病兒需要長期藥物規范治療，不可突然中斷治療，并定期評估哮喘控制水平，適時調整治療方案，直至停藥觀察。藥師可以以用藥清單的形式幫助病兒家長/病兒區分其哮喘治療方案中的控制用藥和緩解用藥。實踐中，藥師還可以幫病兒制定自己的哮喘行動計劃，提示病兒家長/病兒在不同情況下需要應用的藥物和采取的行動。哮喘行動計劃可以癥狀或峰流速或二者結合作為病情判斷的標準［10］，也有研究認為基于癥狀判斷病情的哮喘行動計劃在減少兒童急診救治需求方面優于基于峰流速的計劃［16］。

2.3.3 用藥技術 哮喘治療藥物使用方法復雜，尤其是各類吸入裝置，兒童病兒較成人需要更多更細致的用藥指導才能正確使用。筆者結合實踐，建議對哮喘病兒的用藥指導采用多種方式相結合的方法，并要求病兒現場演習，以確保其正確掌握吸藥技術：（1）視頻教育：播放藥師示范呼吸裝置使用的錄像。（2）藥師現場示范：在示范過程中，咨詢藥師更細致地講解其中的關鍵點和可能出現的問題。比如吸入性激素類藥物吸藥后需要漱口，藥師應強調“仰著脖子，鼓動兩腮與唇部，咕嚕咕嚕地洗口腔各個部位”以及“吐掉漱口水”。（3）用藥指導折頁：簡明的圖示說明吸入裝置的使用。（4）微信公眾號等線上資料：提供隨時可重復觀看的吸入技術指導視頻資料及其它哮喘相關健康知識。

2.4 計劃執行 建議藥師以用藥清單的形式清楚告知病兒家長/病兒藥物的正確使用劑量、頻次、時間、療程以及前期用藥可能存在的用藥相關問題。對于病兒可能涉及的哮喘急性發作的預防與處理、哮喘控制治療、用藥技術，以及運動誘發哮喘的預防與處理、抗菌藥應用、過敏性哮喘季節性治療、合并呼吸道感染時哮喘用藥、過敏原的環境控制、特異性免疫治療這九大方面的相關內容均應給予病兒家長/病兒個體化的、清晰的、通俗易懂的相應指導，并盡可能輔以視頻、文字等可重復觀看（閱讀）的材料。

2.5 跟蹤隨訪 理想的情況是對所有接受了MTM服務的哮喘病兒進行跟蹤隨訪，但事實上這很難做到，其中病兒的依從性可能是很大的影響因素。為提高病兒的隨訪比率，可以將進行MTM復診的時間定在與臨床復診的同一天，如果不能，可以采用電話回訪的形式。

3 體會與思考

3.1 開展MTM 服務的基本流程 目前國內諸多的藥學服務，如用藥咨詢、藥師門診等對病人都是零付費的，對病人“零要求”可能會造成病人對這些服務的不重視，進而影響藥學服務的效果；甚至可能涉及與服務項目毫無關聯的問題而影響藥學服務的效率和藥師工作的積極性。因此本研究的哮喘病兒MTM 服務實踐設計了醫生轉診單的環節。實踐證明，持有轉診單的病人對于即將進行的MTM服務的目的是明確的。另外，由于病人對于MTM服務的不了解，早期由專業醫生幫助藥師導入病人也是一個很好的辦法。因此，筆者認為隨著MTM服務的推廣，病人對于MTM 服務的認知越來越深入，醫生轉診或病人“掛號”進行MTM 服務都是很好的途徑。目前我院哮喘病兒MTM服務具體流程如圖1。

3.2 哮喘病兒MTM服務的難點和特色 與成人病人相比，病兒對用藥技術的掌握能力較差、長期用藥的依從性較差、與醫務人員配合能力差。針對哮喘兒童的這些特點，藥師在開展MTM服務過程中應注意根據病兒的年齡和認知能力，向病兒家長（低齡的、認知能力差的病兒）、或同時對病兒和病兒家長（年齡稍大、認知能力稍強的病兒）進行；針對病兒的用藥教育可采用不同形式、多次強化的方法以保證病兒能理解、掌握；無論病兒年齡都應強調病兒家長對病兒用藥的監督管理作用；為提高病兒的配合度，進行MTM服務的診室的布置應溫馨、并可以為病兒提供繪本、畫筆等。通過實踐工作體會，筆者認為，用藥技術指導是哮喘病兒MTM 服務工作重點中的重點，必須結合病兒特點采用不同的教育方式。比如，曾有病兒家長因病兒霧化中哭鬧而擔憂不能配合使用儲霧罐吸入定量氣霧劑；筆者通過讓病兒自己“玩耍”儲霧罐消除其恐懼而在診室順利完成一次吸藥。對于年齡在7歲以內的使用干粉吸入劑的病兒，筆者總結，藥師必須將吸藥動作進行分步講解：呼氣、用力長吸氣、屏氣，借助訓練哨逐步示范，并病兒模仿練習，才能幫助病兒掌握正確的吸藥方法。另外，藥師還需要特別交代病兒家長將藥物放置在兒童不能接觸的地方。筆者在實踐中曾遇到一名病兒將吸入的都保裝置當成玩具玩耍，導致剩余藥物全部浪費，在停藥數天后喘息發作。

圖1 哮喘病兒MTM服務流程圖

此外，在與病兒家長/病兒溝通的過程中，藥師應有發現病兒家長/病兒對藥物治療相關問題疑慮的能力。比如，病兒家長/病兒會詢問“這藥是不是激素”，藥師不能以簡單的“是”或“不是”作答；而應該就哮喘的疾病本質、哮喘治療的原則、吸入性激素的作用、吸入性激素的不良反應和預防方法全面解答，方能讓病兒家長/病兒真正理解吸入性激素治療的必要性和安全性。

由于哮喘的治療藥物使用復雜，治療周期較長，病兒治療依從性問題突出等原因，哮喘病兒對專業藥學服務的需求迫切。近幾年，在更廣泛的疾病領域，國內已有藥師門診、聯合門診、專病專科門診等多種藥學服務模式的實踐與探索，甚至通過一定的方式解決藥師不能直接進行處方調整的問題［17］。本文的兒童哮喘MTM 實踐工作為在兒童慢性疾病中開展MTM服務提供了經驗。