腹腔鏡低位直腸癌術中預防性轉流術的選擇標準
——仁濟經驗

駱 洋，俞旻皓，樊釗強，溫小軍，黃軼洲，敬 然，鐘 鳴

(1.寧波市杭州灣醫(yī)院普通外科，浙江 寧波，315336；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院胃腸外科)

近年，腹腔鏡直腸癌手術在臨床上得到廣泛應用，國內外多家醫(yī)學機構通過大量研究肯定了腹腔鏡直腸癌手術的可行性與有效性[1]。但吻合口漏仍是直腸癌手術后常見且嚴重影響患者康復、生命質量的并發(fā)癥，而預防性轉流術是減少吻合口漏所致并發(fā)癥最有效的方式[2-3]。但其嚴重影響了患者的術后生活質量，增加了二次手術的風險。由于吻合口漏影響因素較多，臨床上往往難以預測患者的吻合口漏風險，初期手術時是否行預防性轉流術是困擾許多外科醫(yī)生的問題。因此，迫切希望可建立有效預測吻合口漏發(fā)生的評估體系，以指導腹腔鏡低位直腸癌手術中是否行預防性轉流術。筆者此前通過回顧分析仁濟醫(yī)院腹腔鏡直腸癌患者的臨床隨訪情況，發(fā)現(xiàn)B級、C級吻合口漏發(fā)生率為12.23%，與文獻報道一致[4]。大多數(shù)外科醫(yī)師在低位直腸癌手術中往往施行預防性轉流術，但會帶來轉流術相關并發(fā)癥，需二次還納手術[5]。如何在腹腔鏡低位直腸癌手術中減少不必要的預防性轉流術，成為國內外專家關注的問題。筆者根據(jù)以往文獻報道并收集本單位低位直腸癌患者的臨床信息，進行吻合口漏相關因素分析，設計出吻合口漏“6-321表”，可較為準確地判斷患者是否發(fā)生吻合口漏，對指導腹腔鏡低位直腸癌手術是否行預防轉流術具有重大的臨床應用價值。

1 低位直腸癌手術后吻合口漏的危險因素

國際直腸癌學組于2010年通過對59篇文獻研究的回顧歸納，將直腸癌手術后吻合口漏定義為：吻合口部位腸壁完整性的缺陷，導致腔內與腔外空間相通，并且將吻合口部位的盆腔膿腫也歸于吻合口漏；根據(jù)臨床處理將吻合口漏分為A級漏(無需干預治療)、B級漏(需治療干預但無需手術)、C級漏(需再手術)。需再手術的C級吻合口漏通常出現(xiàn)嚴重腹痛、發(fā)熱，伴有腹膜刺激征與心動過速，如果不及時干預甚至出現(xiàn)低體溫、白細胞降低等菌血癥或敗血癥癥狀。此外，對所有預防性轉流術病例在擬行轉流術前常規(guī)行腸鏡、造影CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)A級吻合口漏的病例[6-7]。由于吻合口漏的影響因素較多，國內外文獻的報道結果差異較大，包括患者年齡、體型、全身營養(yǎng)狀態(tài)、基礎疾病、吻合口血供情況、吻合技術水平、吻合口張力、腸腔內壓及術者操作熟練程度等均可能是導致吻合口漏的危險因素[8]。臨床上往往難以預測患者術后吻合口漏的風險。而預防性轉流術可有效緩解遠端結直腸吻合口的壓力，保護吻合口血供，避免吻合口感染，減少吻合口漏帶來的嚴重并發(fā)癥[9]。但對于患者行預防性轉流術的選擇，外科醫(yī)師較為盲目，甚至有學者認為，只要肛診能觸及腫塊即行預防性轉流術。因此，需對低位直腸癌手術后吻合口漏危險因素進行歸納總結并制定相應評分，以指導預防性轉流術的選擇。

2 預防性轉流術的選擇標準——即吻合口漏“6-321表”

筆者回顧分析2016年1月至2020年6月在上海仁濟醫(yī)院接受腹腔鏡低位直腸癌手術并一期吻合的523例患者的臨床資料，其中234例(44.7%)術中行預防性轉流術，145例(27.7%)發(fā)生吻合口漏。筆者結合中國直腸癌術后吻合口漏診斷、預防及處理專家共識(2019版)，對收集的患者資料進行單因素分析，評估每項因素與吻合口漏的關系及其強度。接下來將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素納入Logistic回歸模型進行多因素分析，篩選出獨立危險因素。利用SPSS 19.0軟件進行分析，結果顯示低位直腸癌術后吻合口漏的危險因素包括：(1)非手術相關因素(9項)：骨盆狹窄、年齡≥70歲、BMI≥28 kg/m2、全身營養(yǎng)中重度不良、術前新輔助放化療、長期服用免疫抑制劑、合并糖尿病、長期吸煙和(或)飲酒、腫瘤直徑≥3.5 cm。上述9項因素之所以容易導致吻合口漏，主要因為：①患者容易合并腸系膜小動脈硬化，影響吻合口的血液供應，造成愈合速度緩慢，在腹腔鏡手術等應激情況下，降低組織愈合能力，并增加機體感染機會；②影響患者術后體內膠原蛋白的合成及組織愈合，而且降低了機體對腫瘤的耐受性，使吻合口難以愈合；③腸壁水腫可導致腸壁靜脈受到擠壓甚至造成靜脈壁塌陷，從而使腸管血液回流障礙[10-12]。(2)手術相關因素(9項)：吻合口血供差、吻合口張力高、吻合口未加固、切割閉合器數(shù)量≥3枚、未放置腸減壓管、未保留左結腸動脈、術中出血≥200 mL、手術時間超過180 min、團隊配合程度差。上述9項因素之所以容易導致吻合口漏，主要是從增加吻合口血供、減少吻合口腸腔壓力、降低機體應激反應等方面考慮[13-14]。在此基礎上，按照報道結果的頻次與共識率排序，并結合實際操作的簡便性，參照Delphi方法對上述18項指標進行分析，經過四次迭代后，各項危險因素及其相對權重達成了共識。各項因素指標被賦予簡單的3分、2分、1分，每種分值有6項指標，共18項指標；1分包括：長期吸煙和(或)飲酒、年齡≥70歲、BMI>28 kg/m2、術中未保留左結腸動脈、手術經驗與團隊配合度較差、手術時間超過180 min；2分包括：骨盆狹小操作困難、腫瘤直徑≥3.5 cm、吻合口未加固、切割閉合器數(shù)量≥3枚、未放置腸減壓管、術中出血≥200 mL；3分包括：中重度營養(yǎng)不良、術前新輔助放化療、長期服用免疫抑制劑、合并糖尿病、吻合口張力高、吻合口血供差。結果表明，分值>6分時，吻合口漏的比例為57.7%(101/175)；3～6分：吻合口漏發(fā)生率為14.3%(37/258)；分值<3分：吻合口漏發(fā)生率為6.9%(7/102)。我們發(fā)現(xiàn)低位直腸癌術后吻合口漏多集中在6分以上的患者，具有較大的臨床參考價值，因此，通過上述統(tǒng)計結果，筆者團隊設計出吻合口漏“6-321表”，見表1。

表1 低位直腸癌吻合口漏風險評估表(6-321表)

3 如何使用吻合口漏“6-321表”

對于擬行腹腔鏡前切除術的低位直腸癌患者，先對危險因素的術前9項進行評估，如果評分大于6分，說明患者術后發(fā)生吻合口漏的幾率約50%，建議術中無需刻意保留左結腸動脈等，在最短時間內完成手術，并直接行預防性轉流術；如果評分小于6分，則術中盡量減少術中危險因素，如保留左結腸動脈、吻合口使用倒刺線加固、放置腸減壓管等。如果最終評分仍大于6分，則行預防性轉流術；如果為3～6分，術后吻合口漏發(fā)生率為10%～15%，此時可考慮行預防性轉流術或密切觀察，主要由術者臨床經驗、手術過程等綜合判斷。如果最終評分小于3分，吻合口漏幾率小于5%，則無需進行預防性轉流術。通過上述流程的判定，可發(fā)現(xiàn)術后容易發(fā)生吻合口漏的患者，減少吻合口漏帶來的嚴重并發(fā)癥；同時也可減少預防性轉流術，相應減少由此帶來的并發(fā)癥(圖1)。在此基礎上，筆者前瞻性分析了98例低位直腸癌手術患者，結果發(fā)現(xiàn)，31例患者評分>6分，均行預防性轉流術，發(fā)生吻合口漏15例，9例為B級漏，6例為A級漏，吻合口漏發(fā)生率為48.4%；44例患者評分為3～6分，其中5例術中行預防性轉流術，39例未行預防性轉流術，發(fā)生吻合口漏4例，吻合口漏發(fā)生率為9.1%，2例為A級漏，2例為B級漏。23例患者評分<3分，均未行預防性轉流術，發(fā)生吻合口漏1例，為B級漏，吻合口發(fā)生率為4.3%。筆者認為通過上述結果，低位直腸癌預防性轉流術的選擇更加合理有效。

圖1 “6-321表”對低位直腸癌吻合口漏進行預判

4 總 結

綜上所述，筆者認為通過吻合口漏“6-321表”的判定，雖未降低低位直腸癌術后吻合口漏發(fā)生率，但減少了不必要的預防性轉流術，相應減少了吻合口漏帶來的并發(fā)癥，可為外科醫(yī)師更加合理地選擇預防性轉流術提供參考，值得臨床推廣。當然，本研究為單中心的研究，需更大型、更先進的多中心前瞻性臨床研究證實。