腹腔鏡與開放手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床效果及預(yù)后分析

吳 軍，賈成功，史傳文

(1.陽谷縣人民醫(yī)院普通外科，山東 聊城，252300；2.山東省泰山療養(yǎng)院外科)

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人類健康。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，結(jié)直腸癌是發(fā)病率僅次于肺癌的惡性腫瘤[1]。隨著生活水平的不斷提高，人們生活習(xí)慣也發(fā)生了較大改變，長(zhǎng)期攝入高蛋白高脂肪食物，運(yùn)動(dòng)量與體力活動(dòng)減少，使得近年結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年遞增[2]。手術(shù)是結(jié)直腸癌首選且療效較佳的方法，傳統(tǒng)開腹根治術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后康復(fù)較慢、疼痛明顯等一系列問題困擾著患者與術(shù)者[3]。在保證治療安全性及有效性的前提下，最大可能減少由手術(shù)帶來的創(chuàng)傷是學(xué)者共同追求的目標(biāo)之一。進(jìn)入21世紀(jì)后，科學(xué)技術(shù)水平不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)器械的研發(fā)應(yīng)用，為結(jié)直腸良惡性疾病的治療開創(chuàng)了新天地。然而結(jié)直腸癌患者腹部戳孔是否增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的疑慮使得腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的有效性與安全性受到質(zhì)疑[4]。本研究回顧分析2012年5月至2014年10月收治的118例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分組，觀察兩種手術(shù)方式的治療效果，并通過COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行多因素分析，旨在為結(jié)直腸癌臨床手術(shù)方式的選擇及生存、預(yù)后提供理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年5月至2014年10月我院收治的118例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，依照手術(shù)方式分為腹腔鏡組(n=60)與開腹組(n=58)。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)在本院進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前行電子腸鏡檢查，并通過病理證實(shí)為原發(fā)性結(jié)直腸癌；(2)未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前未接受放療或化療；(4)術(shù)后病理診斷結(jié)果為腺癌或黏液腺癌；(5)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前進(jìn)行放療、化療；(2)有腹部手術(shù)史；(3)由于腸梗阻、穿孔、出血等進(jìn)行急診手術(shù)；(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在腹腔廣泛粘連或腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移；(5)復(fù)發(fā)腫瘤；(6)有其他消化系統(tǒng)腫瘤；(7)術(shù)后病理證實(shí)為良性病變；(8)臨床資料不全。

1.4 手術(shù)方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，遵循腫瘤根治原則。

1.4.1 開腹組 采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，患者取平臥位或截石位，依照病灶部位與病灶大小選擇切口部位與大小，乙狀結(jié)腸切除術(shù)切口位置為中下腹部旁正中；左半與右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)切口為中腹部旁正中或經(jīng)腹直肌旁。探查腹腔，包括腹膜、膽囊、肝臟、大網(wǎng)膜、胃、健側(cè)大腸、小腸、胰腺、盆腔、血管、淋巴結(jié)，如果腫瘤下緣與肛門的距離在5 cm以上，則行Dixon術(shù)；如果5 cm以下，則行Miles術(shù)。清掃邊緣淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)、主淋巴結(jié)。

1.4.2 腹腔鏡組 全麻下患者取頭低腳高截石位，建立氣腹，臍下、下腹部做4個(gè)操作孔，置入腹腔鏡、超聲刀、操作鉗。探查腹腔，如果腫瘤侵出漿膜層，則改行開腹手術(shù)。術(shù)中常規(guī)纖維結(jié)腸鏡檢查，精確定位病灶。使用超聲刀切開后腹膜與腸系膜，分離腸系膜下血管至根部，通過血管切割器離斷。(1)結(jié)腸癌：超聲刀扇形切除結(jié)腸系膜，上至腫瘤上緣10 cm，下至腫瘤下緣10 cm，切割縫合器切斷，閉合下段腸管，左腹Trocar孔延長(zhǎng)為小切口，置入切口保護(hù)器，將近端腸管與被切除的系膜一并拖出，距近端腸管10 cm處切斷。移除標(biāo)本，將腹腔內(nèi)的遠(yuǎn)端腸管拖出，與近端腸管吻合，關(guān)閉系膜裂孔。(2)直腸癌：于腫瘤上15 cm擬定切斷部位用超聲刀分離乙狀結(jié)腸系膜直至腸系膜下血管，切斷，超聲刀盆腔銳性解剖清掃，切開兩側(cè)后腹膜，顯露雙側(cè)輸尿管。沿患者腹主動(dòng)脈前方向下剝離，進(jìn)入直腸后間隙，骶前筋膜前通過超聲刀銳性分離，最遠(yuǎn)達(dá)肛尾韌帶上方，分離距離根據(jù)腫瘤下緣位置決定，一般為腫瘤下緣5 cm，如果腫瘤下緣與肛緣距離為5～10 cm，則行全直腸系膜切除術(shù)，肛提肌上可保留3～5 cm無瘤腸段，行結(jié)直腸吻合，腫瘤標(biāo)本經(jīng)左下腹小切口取出。如果腫瘤下緣與肛門緣距離小于5 cm，取會(huì)陰部切口，腫瘤上方15 cm處切斷腸管，標(biāo)本由會(huì)陰部取出，近端腸管拖至左下腹造瘺。清掃邊緣淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)、主淋巴結(jié)。

1.5 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：詳細(xì)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、肛門排氣時(shí)間、留置尿?qū)Ч軙r(shí)間、總住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組吻合口漏、切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腸梗阻等發(fā)生率。(3)對(duì)兩組患者進(jìn)行5年的隨訪，隨訪方式為電話隨訪與門診復(fù)查，隨訪截至2019年10月，隨訪率100%，比較兩組患者術(shù)后3年、5年累計(jì)生存率。(4)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型回歸分析：通過Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響結(jié)直腸癌手術(shù)患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，通過Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，篩選出的變量進(jìn)行多因素分析，建立預(yù)后Cox模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組(P<0.05)；腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于開腹組，肛門排氣時(shí)間、留置尿?qū)Ч軙r(shí)間、總住院時(shí)間短于開腹組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(8.33% vs. 24.14%)低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組術(shù)后3年、5年無瘤生存率與總生存率的比較 腹腔鏡組3年累計(jì)生存率為68.33%，開腹組為65.52%，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組5年累計(jì)生存率為55.00%，開腹組為53.45%，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1、圖2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

圖1 兩組3年累計(jì)生存分析 圖2 兩組5年累計(jì)生存分析

2.4 影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、并發(fā)疾病、腫瘤大小、腫瘤大體分型、腫瘤分化程度、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要因素，見表4。

2.5 影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的COX模型多因素分析 將單因素分析有意義的因素引入COX模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示并發(fā)疾病、TNM分期、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。見表5。

3 討 論

自1990年施行首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除以來，近年隨著超聲刀、腔內(nèi)切割吻合器、LigaSure的出現(xiàn)及腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科[5]。結(jié)直腸癌發(fā)病年齡早，危害性較大，盡早進(jìn)行治療對(duì)提高患者生存率、改善患者生存狀態(tài)具有重要價(jià)值。腹腔鏡手術(shù)是否符合臨床腫瘤根治性切除原則是其最大爭(zhēng)議，病灶切除范圍及淋巴結(jié)清掃情況是影響結(jié)直腸癌手術(shù)根治性的主要因素[6]。腹腔鏡下手術(shù)視野放大，解剖結(jié)構(gòu)易辨認(rèn)，更容易找準(zhǔn)組織間隙進(jìn)行銳性分離，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只要嚴(yán)格遵循根治原則，腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到與開腹手術(shù)一致甚至更好的治療效果[7]。

表4 影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的單因素分析

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，與劉偉等[8]的研究結(jié)果一致，這主要因腹腔鏡下操作完全依靠腔鏡器械，不如開腹手術(shù)直觀。腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，腹腔鏡下手術(shù)視野清晰，通過放大影像，沿直腸周圍間隙進(jìn)行銳性分離時(shí)損傷周圍大血管的幾率降低，利于精細(xì)解剖操作，方便準(zhǔn)確找到間隙，減少了術(shù)中損傷血管，同時(shí)術(shù)中可借助超聲刀分離，增強(qiáng)了止血效果，減少了術(shù)中出血量。本研究中腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于開腹組，肛門排氣時(shí)間、留置尿?qū)Ч軙r(shí)間、總住院時(shí)間短于開腹組，表明腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。相較開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者腸道屏障功能的損傷較小，一方面腹腔鏡手術(shù)視野好，解剖游離相對(duì)精細(xì)、準(zhǔn)確，減少機(jī)體損傷，對(duì)腸道血液動(dòng)力學(xué)影響小，不易造成屏障損傷；另一方面腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，創(chuàng)傷的大小與腸道屏障損傷程度呈正相關(guān)，腹腔鏡手術(shù)較常規(guī)開腹手術(shù)對(duì)腸道屏障的影響小。與此同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)后患者康復(fù)快，進(jìn)食更早，足夠的腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給更能促進(jìn)患者腸道功能的恢復(fù)，幫助改善腸道菌群，更利于腸道屏障的恢復(fù)[9-10]。直腸癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥主要包括切口感染、吻合口漏、腸梗阻等[11]。臨床上關(guān)于腹腔鏡手術(shù)能否降低術(shù)后切口感染率存在一定爭(zhēng)議。本研究中，腹腔鏡手術(shù)后切口感染率低于開腹組，這主要與腹腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)后康復(fù)較快有關(guān)；也有研究表明，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者自主免疫系統(tǒng)的影響較小，可有效保護(hù)患者免疫功能。本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果表明兩組3年、5年累計(jì)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。評(píng)價(jià)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素是滿足無瘤生存原則，本研究不足之處在于未對(duì)其無瘤生存情況進(jìn)行比較，后續(xù)可通過前瞻性的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

表5 影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的COX模型多因素分析

本研究通過COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型回歸分析影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的因素，結(jié)果顯示年齡不是結(jié)直腸癌預(yù)后的影響因素，這可能是由于本研究納入病例年齡多集中在50歲以上，年輕病例較少，年輕人往往對(duì)疾病癥狀的嚴(yán)重性不加以重視，行結(jié)直腸鏡檢查的患者較少，確診時(shí)晚期病例較多。并發(fā)疾病情況是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，并發(fā)其他疾病患者身體較差，免疫功能較低，預(yù)后較差。既往研究表明[12]，高分化的腫瘤生存期較長(zhǎng)，而低分化的腫瘤預(yù)后較差，本研究結(jié)果與其一致，不同腫瘤分化程度的患者預(yù)后存在差異。Croft等[13]的研究結(jié)果表明，腫瘤分期是影響結(jié)直腸癌預(yù)后生存的重要因素之一，本研究結(jié)果也表明TNM分期是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，TNM分期早，患者預(yù)后較好，分期晚，則預(yù)后較差。有學(xué)者認(rèn)為[14]，腫瘤大小也是結(jié)腸癌預(yù)后的影響因素。本研究單因素分析顯示腫瘤大小有意義，但多因素分析未發(fā)現(xiàn)其與預(yù)后有關(guān)，這可能因腫瘤大小與分期相關(guān)，在多因素變量校正時(shí)修正了其影響。本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，是否發(fā)生轉(zhuǎn)移患者的生存預(yù)后狀況不同，Kimura等[15]的研究結(jié)果支持本結(jié)論。因此要提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后3年、5年生存率，需加強(qiáng)區(qū)域淋巴結(jié)的處理。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，可有效縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后生存率與開腹手術(shù)無明顯差異。采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示并發(fā)疾病、TNM分期、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均可影響結(jié)直腸癌患者的預(yù)后。