保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸癌根治術在老年患者中的應用價值探討

趙國棟，王綏能，謝 權，梁賢文，劉 兵，王定茂，徐瑜杰，彭 勃

(海口市人民醫院胃腸外科，海南 海口，570208)

在我國，結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，目前其發病率與死亡率均保持上升趨勢。2015年中國癌癥統計數據顯示，結直腸癌的發病率、死亡率在全部腫瘤中均居第5位[1]；其中直腸癌發病率約占結直腸癌的60%，而且近十年發病年齡趨于老齡化[2]。多數患者發現時已屬中晚期，目前臨床治療中晚期直腸癌推薦采用以根治性手術為主的綜合治療[3]。老年直腸癌患者常合并多種慢性疾病,營養狀態較差，對于手術創傷的耐受性下降，給手術治療帶來一定危險[4]。術中處理腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)是否保留左結腸動脈(left colonic artery，LCA)仍存在爭議[5-6]。現回顧分析2015年1月至2019年3月海口市人民醫院胃腸外科收治的101例行腹腔鏡直腸癌手術的老年患者的臨床資料，對其中行保留LCA與不保留LCA患者的臨床資料、術中與術后情況進行對比分析，以探討保留LCA的腹腔鏡直腸癌根治術治療老年患者的臨床意義及其安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2019年3月本院收治的經電子結腸鏡及病理學檢查確診的101例施行腹腔鏡直腸癌手術的65歲以上老年患者的臨床資料，其中男59例，女42例；腹膜返折以上(包括腹膜返折)29例，腹膜返折以下72例。根據是否保留LCA分為保留LCA組(n=51)與IMA高位結扎組(n=50)，兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入標準 (1)電子結腸鏡及病理學檢查確診為直腸癌；(2)≥65歲；(3)行根治性腹腔鏡直腸癌手術；(4)無腹部手術史；(5)患者或家屬知情同意。

1.3 排除標準 (1)嚴重心肺功能障礙或不能耐受氣腹；(2)合并腸梗阻或急診手術；(3)合并其他惡性疾病；(4)病例資料不全；(5)遠切緣或環周切緣陽性(腫瘤距切緣1 mm內報切緣陽性[3])。

1.4 手術方法 101例老年直腸癌患者均行根治性腹腔鏡直腸癌手術，按全直腸系膜切除原則施術，即直腸應在被其深筋膜完整包繞的狀態下切除[7]。均常規行區域淋巴結清掃術，包括腸旁淋巴結、中間淋巴結與主淋巴結[8]。根據術中是否保留LCA分為：(1)保留LCA組：于腹主動脈前打開后腹膜，沿Toldt間隙分離至IMA，顯露并保護腹下神經，清除IMA周圍淋巴結，裸化LCA并清掃其周圍淋巴結，保留LCA后結扎離斷IMA；繼續游離系膜至十二指腸下緣，結扎并切斷腸系膜下靜脈。(2)IMA高位結扎組：靠近腹主動脈并確認保留左腰內神經后行IMA高位結扎，并進行主淋巴結清掃。常規松解結腸脾曲，近端腸管切除范圍距腫瘤≥10 cm；腫瘤位于腹膜返折以上，遠切緣≥3 cm；腫瘤位于腹膜返折以下，遠切緣≥2 cm。鏡下或開腹吻合后檢查吻合口情況：需保證近端腸管自然下垂吻合口呈無張力狀態且血運良好；常規進行肛門充氣，確定吻合良好。關腹前骶前常規放置雙套管引流。

1.5 觀察指標 觀察患者術中情況、術后3個月內相關狀況。(1)術中情況：手術方式(包括直腸前切除術、直腸腹會陰聯合切除及Hartmann術)、手術時間、手術出血量。(2)術后指標：術后病理(淋巴結檢出數量)、術后是否轉重癥監護病房、首次排氣時間及吻合口漏、尿潴留等并發癥情況，術后3個月排便功能評估。吻合口漏的診斷依據患者癥狀、體征、實驗室與影像學檢查、手術探查等證實，由盆腔引流管或切口引出糞水樣液體；或經肛門指檢、直腸造影、腸鏡檢查等證實；同時合并發熱、腹膜炎、血象升高、C反應蛋白上升等臨床感染表現。術后尿潴留的診斷標準：術后5～7 d行膀胱功能鍛煉12 h以上拔取尿管，出現排尿困難，滿足以下其中兩種情況：①持續下腹部脹痛，自覺膀胱充盈；②體格檢查：下腹部膨隆，恥骨聯合上方有壓痛。(3)超聲檢查：尿潴留(膀胱剩余尿量≥500 mL)[9]。對于直腸癌術后排便功能的評估，我們采用臨床上應用最廣泛的Wexner評分表；通過患者對固體糞便、稀便(液體糞水或粘液)、氣體等失禁的發生頻率、生活習慣改變、使用失禁墊頻率的評估而計分，評分越高提示控便能力越差[10]。Wexner評分≥9分時，患者生活質量嚴重受損，社區活動受限[11]，因此設置評分≥9分為陽性組。

1.6 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較 保留LCA組手術時間長于IMA高位結扎組，差異有統計學意義(P=0.01)；兩組其他相關指標差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術后相關指標的比較 保留LCA組淋巴結清掃總數多于IMA高位結扎組，差異有統計學意義(P=0.036)，兩組術后轉監護病房例數、尿潴留發生率差異無統計學意義。見表3。剔除了行造口(包括永久或預防性造口14例)的患者后，最終入選87例，其中保留LCA組46例，IMA高位結扎組41例。保留LCA組吻合口漏發生率低于IMA高位結扎組(P=0.033)，術后排氣時間早于IMA高位結扎組(P=0.028)，兩組術后3個月排便功能評估(Wexner評分≥9分患者發生率)差異無統計學意義，見表4。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

表3 兩組患者術后指標的比較

表4 剔除造口病例后兩組患者術后指標的比較

3 討 論

目前結直腸癌根治手術中常規推薦區域淋巴結清掃術，術中是否保留LCA在國內外相關指南(如日本大腸癌臨床病理處理規范、美國國家綜合癌癥網絡指南、中國結直腸癌診療規范等)中均未明確強調。有學者對國內外乙狀結腸癌及直腸癌術中是否保留LCA的研究資料進行了薈萃分析，認為保留LCA可能提高患者術后5年生存率[12]。但目前國內外對于保留LCA對腹腔鏡直腸癌患者尤其老年患者手術風險、術后并發癥、預后等方面的影響尚存有爭議。

目前臨床實踐及研究證實，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡直腸癌手術具有切口小、疼痛輕、腸道功能恢復早、術后住院時間短等優勢[13]。老年直腸癌患者多合并心血管疾病、糖尿病等基礎疾病，開腹手術容易導致臥床時間長、切口感染等一系列并發癥；近年，隨著腹腔鏡技術的迅速發展及手術醫師操作熟練程度的提高，腹腔鏡手術已被應用于老年直腸癌患者的臨床治療中[14]。本研究結果顯示，腹腔鏡直腸癌根治手術中保留LCA除手術時間長于IMA高位結扎組外(考慮與單獨游離裸化LCA、游離脾曲有關)，手術出血量、術后相關并發癥并未增加。

吻合口漏是結直腸癌患者術后的災難性并發癥，可導致術后住院時間明顯延長、住院費用明顯增加、放化療等輔助治療延遲等，同時發生吻合口漏的結直腸癌患者還具有較差的腫瘤學預后[15]。動物實驗表明，血供減少后容易發生吻合口漏[16]。高位結扎IMA后乙狀結腸的血供完全來自腸系膜上動脈，導致吻合口近端腸管血供明顯減少；隨之橫結腸與保留的降結腸邊緣動脈弓的完整性、通暢性、灌注性是決定腸管存活的關鍵；橫結腸與降結腸的邊緣動脈弓在脾曲的吻合點稱為Griffiths關鍵點。研究表明[17]，Griffiths關鍵點吻合缺如的情況在人群中達43%。對于吻合缺如的患者，如果術中高位結扎IMA，可導致乙狀結腸與吻合口缺血壞死，出現吻合口漏甚至腸缺血壞死。本文也提示，在老年直腸癌患者中保留LCA，吻合口漏發生率較高位結扎IMA組明顯下降，考慮與改善吻合口近端腸管血供有關。此外，建議常規松解結腸脾曲，以保證無張力吻合。吻合口漏的發生除血運、吻合口張力因素外，還與腫瘤的位置過低、局部分期晚、高齡、肥胖、吸煙、糖尿病等因素相關[18-20]，如患者存在高危因素，則建議進行回腸預防性造口。

IMA根部區域淋巴結(253組)是直腸癌淋巴引流的第3站，也是直腸癌淋巴轉移的主要途徑，此區域淋巴結轉移與腫瘤T分期相關，是否轉移是判斷直腸癌預后的重要標準之一[21-22]。與多數研究相符，本研究結果顯示，保留LCA組術后病理檢查中淋巴結檢出總數明顯高于高位結扎組，其原因估計與保留LCA組術中單獨裸化分離左結腸血管，較高位結扎IMA組較多清掃了左結腸淋巴結(232)相關，但其淋巴結檢出率的提高是否影響對預后的判斷，尚需進一步研究探討。

總之，在老年直腸癌患者中，腹腔鏡下保留LCA的直腸癌根治術并未增加術中出血等手術風險，可獲得較高位結扎IMA更徹底的淋巴結清掃，并可減少吻合口漏的發生，術后排氣時間提前，加速了患者康復。