腹腔鏡手術治療小兒小腸重復畸形的臨床療效及安全性分析

李承學，王仲秋

(濟南市人民醫院小兒外科，山東 濟南，271100)

小腸重復畸形是兒科較少見的消化道畸形，是指在小腸近系膜側出現的圓形或管狀結構的空腔器官，與其毗鄰的小腸有相同的組織結構及相似的血液供應狀態，此病可發生于小腸任何部位，臨床以回腸最為多見，占50%～60%[1-2]。由于小腸重復畸形缺乏典型的臨床癥狀，加之小兒語言表達系統尚發育不完全，無法描述自身癥狀，臨床診斷具有一定難度；因此，多數患兒往往因消化道出血、腸梗阻等其他急腹癥入院時確診[3-4]。目前，不論小腸重復畸形有無癥狀，臨床上均提倡手術切除，以防并發癥及成年后發生癌變。傳統開腹手術創傷較大，術后康復慢，且術后留有較大疤痕，影響腹部美觀。近年，腹腔鏡手術在兒科消化道畸形及腸道手術中的優點逐漸顯現，已得到較廣泛的應用，成為治療小兒小腸重復畸形的重要治療手段[5-6]。本研究回顧分析2014年1月至2019年12月我院腹腔鏡手術治療小兒小腸重復畸形的療效及安全性，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2019年12月我院收治的72例小腸重復畸形患兒為研究對象。診斷標準：經CT掃描、B超、鋇餐檢查或鋇劑灌腸檢查提示右下腹部異常回聲腸管或囊性占位，99mTc同位素檢查結果為陽性，臨床表現為嘔吐、反復腹痛、便血、腹部包塊或原因不明的腸梗阻等，術后病理證實為小腸重復畸形。納入標準：5個月～5歲，病程2年內，研究經我院倫理委員會批準，患兒家屬均知情并簽署同意書。排除標準：合并心肝腎等其他器質性疾病或功能障礙，并發絞窄性腸梗阻或腹膜炎，嚴重感染，凝血功能障礙，手術治療禁忌等。根據手術方式將其分為傳統組(n=30)與腹腔鏡組(n=42)。兩組患兒性別、年齡、病程及病變位置等差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

1.2 術前準備及麻醉方法 患兒術前均補液糾正內環境平衡，營養不良患兒予以營養支持;重度貧血患兒，糾正貧血;患腸道炎癥患兒，予以適量抗生素改善炎癥狀態。術前均行胃腸減壓,留置胃管與尿管，采用氣管插管靜脈復合麻醉。

1.3 手術方法 傳統組行傳統開腹小腸重復畸形囊腫切除術，常規消毒鋪巾后取右側腹部腹直肌豎切口，探查腹腔內回腸、回盲腸等病變位置，根據情況進行相應處理，松解病變腸管與周圍的粘連，切除病變腸管部位，用4-0可吸收線縫合后壁腸管，檢查吻合無滲漏、狹窄、出血后關閉系膜裂孔。觀察組行經臍腹腔鏡手術，患兒取仰臥位，常規消毒鋪巾，氣管插管靜脈復合麻醉后于臍輪左緣做長約0.5 cm 弧形切口，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg(1歲以上)或8～10 mmHg(1歲以下)，置入5 mm 30°腹腔鏡，探查腹腔情況，如果腹腔內有滲液，吸取部分滲透液送實驗室做藥敏試驗；在腹腔鏡引導下，分別于左腹無血管區穿刺2枚5 mm Trocar，置入超聲刀與無損傷抓鉗(圖1)，在腹腔鏡輔助下逐段自回盲部向近端探查腸壁，直至幽門位置，清晰顯露腸管雙側面及系膜緣，顯露病變位置(圖2、圖3)，如果出現腸套疊，則用抓鉗牽拉復位。闌尾腫脹破損，直接切除。行腸管切除時，先游離松解鄰近腸管，超聲刀離斷相應腸系膜，采取先遠端后近端的離斷方式切除腸管并放入預先放置的標本袋內，4-0可吸收線連續縫合前壁、后壁腸管(圖4、圖5)，并適當縫合前壁漿肌層，檢查吻合良好、無滲漏后關閉系膜裂孔，適當擴大臍部切口取出標本。確定無活動性出血、積液后，用生理鹽水沖洗腹腔，排出氣腹，退出腹腔鏡及手術器械，4-0可吸收線縫合關閉腹部切口，術后常規禁食水、胃腸減壓，予以合理靜脈營養，常規抗感染治療。

1.4 評價指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、術后胃管拔除時間及術后住院時間；隨訪12個月，記錄并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標的比較 腹腔鏡組手術時間長于傳統組(P<0.05)，術后胃管拔除時間及住院時間短于傳統組(P<0.05)，兩組術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組術后并發癥的比較 腹腔鏡組出現切口感染、皮下氣腫各1例，并發癥總發生率4.76%；傳統組切口感染、腸粘連各2例，皮下氣腫、吻合口漏及切口疝各1例，并發癥總發生率23.33%；腹腔鏡組術后并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

圖1 手術器械的置入 圖2 找到回盲部囊性腸畸形

圖3 腹腔鏡下手術分離 圖4 囊腫剝除后縫合腸管

圖5 縫合殘緣

3 討 論

小兒小腸重復畸形的病因較復雜，臨床癥狀不典

型、變異大，給臨床診斷帶來較大困難，而術前CT、B超、鋇餐檢查及99mTc同位素檢查結果等僅能作為診斷參考，不能直接作為確診依據。有研究顯示，小兒小腸重復畸形術前確診率不足50%，多數患兒因消化道出血、腸梗阻、腹膜炎就診，或行其他腹腔手術時發現[7-8]。一直以來，傳統開腹重復腸畸形囊腫剝離術或腸切除吻合術是小兒小腸重復畸形的常規治療手段，但由于開腹手術切口較大，對腹腔內腸管干擾大，影響術后腸道功能恢復，同時患兒發生感染、腸粘連、腸梗阻的幾率較高[9-10]。隨著腹腔鏡技術在兒科的廣泛應用，為小兒腹部疾病的治療提供了新途徑。2014～2019年我院采用完全腹腔鏡手術治療小兒小腸重復畸形42例，療效滿意，術后胃管拔除時間、住院時間、總并發癥發生率均優于傳統開腹手術。

表2 兩組患兒手術相關指標的比較

表3 兩組患兒并發癥發生率的比較[n(%)]

相較傳統開腹手術，腹腔鏡手術具有諸多優點：(1)腹腔鏡手術切口小，對患兒腹壁神經及腹壁肌肉損傷小，降低了術后切口感染的風險。(2)臨床報道中，多在腹腔鏡輔助下將腸管提出腹外切除，雖然手術操作相對簡單，更接近于傳統手術，但腸管在空氣中過多及長時間的暴露可增加術后腸梗阻或腸粘連的風險[11-12]。本研究中腹腔鏡組的操作均在腹腔內進行，避免了將腸管提出腹外，減少了感染的風險；同時在腹腔鏡下直接使用手術器械進行相關操作，避免了由于雙手操作及手套滑石粉脫落腹腔對腸管的干擾，從而降低了術后發生腸梗阻或粘連的風險[13]。(3)由于腹腔鏡手術損傷小、對腹腔干擾少，因此，患兒術后腹脹輕，腸功能恢復快，進而縮短了住院時間，間接降低了住院費用。(4)腹腔鏡下還可同時診斷、處理腹腔其他疾病。對于術前不明原因的病例，可先行腹腔鏡探查診斷，減少手術的盲目性及對患兒造成的不必要損傷[14]。綜上，腹腔鏡手術治療小兒小腸重復畸形療效較好，術后并發癥少，安全性高。

值得注意的是，由于小兒腹盆腔小而淺，手術時腹腔操作空間極為有限，加之腹腔內各臟器發育尚未成熟，對于CO2氣腹耐受差，手術極易造成高碳酸血癥，影響術后康復[15-16]。因此，對術者的手術操作能力提出了更高要求。首先，穿刺Trocar、置入手術器械必須小心，應在腹腔鏡視野或直視下緩慢置入，避免造成意外損傷。其次，由于小兒腹壁薄，切口處易漏氣，因此，手術切口應以置入5 mm Trocar為宜，不易過大；置入后可進行相應處理。第三，術中操作鉗夾時需小心輕柔，避免鉗夾損傷腸壁引起腸瘺或傷及系膜引起出血。第四，術中需密切注意腸內容物外溢從而造成腹腔污染。本研究鏡下吻合時，先離斷相鄰腸管的腸系膜，再依次離斷病變腸管遠端、近端，將切除的腸管置入標本袋，同時用可吸收線全層連續縫合腸管，吻合完畢檢測無滲漏后，用生理鹽水沖洗腸腔，下腹切口放置引流，有效避免了腹腔污染及腹腔膿腫，減少了術后并發癥的發生。

綜上所述，腹腔鏡手術是治療小兒小腸重復畸形的有效方法，相較傳統開腹手術，可明顯縮短術后胃管拔除時間、住院時間，減少并發癥的發生，臨床療效滿意，安全性較高。但此術式對術者要求較高，術者需具備熟練的腔鏡手術操作能力，同時還需具備應對術中困難、中轉開腹的能力。