3D腹腔鏡經自然腔道取標本直腸癌根治術(NOSES Ⅳ式)的效果分析

余 濤，白軍偉，張 超

(河南大學人民醫院、河南省人民醫院胃腸外科，河南 鄭州，450003)

近年消化道腫瘤發病率不斷升高，我國面臨的疾病譜也發生變化。直腸癌已成為常見腫瘤，治療方式首選外科手術,同時結合放療、化療、免疫治療等綜合治療方式。直腸癌的術式選擇需依據腫瘤距肛門的距離、腫瘤分期、血運、基礎疾病等多種情況綜合決定[1]。術后并發癥的發生不僅影響手術質量，同時對患者住院時間、住院花費、術后生活質量也有很大影響。隨著3D腹腔鏡及器械設備用于臨床，使外科的發展逐漸趨向于精細化、精準化[2]。同時經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)的廣泛應用，促進微創外科進一步發展，并在發展中不斷完善，已形成成熟的理論與臨床技術[3]。本文通過回顧分析河南省人民醫院胃腸外科使用3D與2D腹腔鏡行直腸癌切除術(NOSES Ⅳ式)患者的臨床資料，觀察3D腹腔鏡是否具有優勢，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2019年12月河南省人民醫院胃腸外科收治的154例直腸癌患者，分別行3D腹腔鏡手術(3D組，n=80)與2D腹腔鏡手術(2D組，n=74)。使用傾向得分匹配法對納入病例的基線資料進行降維、篩選。經過傾向得分匹配后共納入74例患者進行研究，每組37例。

1.2 數據收集 收集兩組患者臨床資料,包括性別、年齡、BMI、ASA分級、術前白蛋白含量、血紅蛋白含量、高血壓病、糖尿病、是否行新輔助治療、腫瘤分期(cTNM分期)、腫瘤距肛緣距離、腫瘤大小等情況；術中、術后數據：收集手術時間、出血量、排氣時間、淋巴結清掃數量、吻合口漏、吻合口出血、切口感染、腹腔感染等情況；術后30 min內對主刀進行李克特問卷調查，內容包括深層次感覺、團隊協調度、止血成功度、組織識別度,該問卷將每個調查問題的層次按照1～5分評分，分別為非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意[4]。

1.3 傾向得分匹配法 收集患者基線資料，通過傾向得分匹配法由兩組中選出概率相近的個體進行匹配。本研究對象按1∶1匹配、卡鉗值取0.1、P<0.05為差異有統計學意義。

1.5 術前準備 患者術前均行腫瘤標志物、內鏡病理活檢、胸腹盆CT、盆腔MRI等檢查判斷腫瘤大小、性質、位置、浸潤深度，同時對系膜肥厚程度、腫瘤與主要血管的關系進行初步評估。對于腫瘤較小的患者術前經內鏡注射納米碳便于術中定位。術前12 h口服復方聚乙二醇電解質散清腸。合并基礎疾病的患者，如高血壓病、糖尿病等，控制血壓，血糖降至10 mmol/L以內；術前糾正貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等情況。術前30 min預防性應用抗生素，手術時間大于3 h時術中追加抗生素?；颊呔谛g前在手術室內留置尿管。

1.6 手術方法 手術均由同一組醫師行直腸癌切除術NOSES Ⅳ式(腹部無輔助切口經直腸拖出標本的腹腔鏡下高位直腸前切除術)。3D組：全麻完成后，患者取截石位。常規五孔法入腹，探查腹腔，排除轉移后，以骶骨岬前“黃白交界線”為起點，向腸系膜下動脈、靜脈方向逐步分離，完成對腸系膜下動脈、靜脈的分離、裸化、離斷。同時清掃周圍組織淋巴結，裁剪結腸系膜，按照全直腸系膜切除原則沿直腸兩側壁分離，注意保護輸尿管、腹下神經叢。沿直腸前壁完成游離，直至距腫瘤下方至少5 cm處。于腫瘤下方2 cm處用直線切割閉合器離斷遠端腸道。使用絡合碘充分消毒腸腔后，電鉤打開直腸殘端，見圖1。經主操作孔置入無菌保護套，一端經肛門拖出，一端置于遠端直腸殘端；將抵釘座底座通過直腸殘端送入盆腔；直線切割閉合器距腫瘤近端約15 cm處離斷腸管，用卵圓鉗將裝有標本的標本袋經肛門緩慢、輕柔拖出，見圖2。用電鉤于近端腸道斷端形成約2 cm切口，絡合碘再次充分消毒腸腔后在腹腔鏡幫助下包埋抵釘座底座于近端結腸，見圖3。再次使用直線切割閉合器閉合遠端直腸殘端，見圖4，通過主操作孔取出并送病理。經肛使用圓形吻合器，在腹腔鏡幫助下完成吻合，見圖5。沖洗盆腔，放置引流管后縫合開口，手術完成。2D組：手術方式、步驟、消化道重建吻合方式及取出標本均同3D腹腔鏡組。留置引流管后縫合切口，手術完成。

圖1 切開直腸斷端 圖2 標本經肛拉出

圖3 使用絡合碘紗布進行消毒 圖4 再次使用閉合器離斷直腸遠端

圖5 吻合器將斷端吻合

2 結 果

納入患者行傾向得分匹配法進行配對，兩組各納入37例患者。匹配前年齡、高血壓病、術前白蛋白含量(P<0.05)差異有統計學意義，匹配后兩組患者基線資料具有可比性，見表1。3D組手術時間、排氣時間、進食時間、出血量優于2D組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。通過李克特問卷調查表發現在深層次感覺、團隊協調度、止血成功度、組織識別度方面3D組具有優勢，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。兩組淋巴結清掃數量、吻合口漏、吻合口出血、切口感染、腹腔感染發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續表1

表2 兩組患者手術相關指標的比較

組別深層次感覺團隊協調度止血成功度組織識別度2D組4.35±0.274.48±0.264.38±0.224.28±0.283D組4.83±0.114.82±0.134.74±0.164.74±0.15t值9.8906.9817.8968.598P值0.0010.0140.0080.004

表4 兩組患者手術相關并發癥的比較[n(%)]

3 討 論

直腸癌發病率呈逐年上升趨勢,已成為威脅我國居民健康的常見腫瘤。自Heald提出全直腸系膜切除理論并廣泛應用后，直腸癌切除率明顯提高，局部復發率降低，生存時間得到提高[5-6]。同時3D腹腔鏡自應用以來受到外科醫師的廣泛好評，具有較好的畫面清晰度、縱深感等[7]。本文結合李克特量表法，對主刀進行問卷調查，可獲得術中對3D腹腔鏡的主要體驗感受，同時轉化為可量化的數據，便于分析、總結。

有學者認為，3D腹腔鏡可提供手眼協調一致性，在縫合、進針精確度方面成功率更高，增強了手術畫面的立體感；此外在尋找出血點、成功止血方面具有明顯優勢[8-9]。手術團隊均可在立體中感受到手術的重難點，減少了2D腹腔鏡手中需立體轉換的時間，為整個手術團隊的協作增加了協調性、默契性，也在一定程度上減少了術中游離組織的時間。本研究主要對比3D與2D腹腔鏡在直腸癌切除術NOSES Ⅳ式中的應用效果，3D組分離時間、清掃淋巴結時間、準確進入解剖層次的時間優于2D組，為完成高質量的手術、縮短手術時間奠定了基礎；兩組淋巴結清掃數量差異無統計學意義，分析原因為主刀具有豐富的腹腔鏡手術經驗，對手術方式、路徑、重難點均有很強的把握[10-11]；也與離體標本送病理時最終選取的淋巴結數量與方式有關，從而影響兩組淋巴結的分析、統計。

近年NOSES已廣泛應用于臨床，在減少腹部切口的同時也減少了術后疼痛，因為經腹部時需刺激腹壁神經(軀體神經)，此神經類型具有定位明確、痛覺敏感的特點[12]。本研究中經直腸取標本，直腸為內臟神經(自主神經)，具有定位不明確、痛覺不敏感的特點。文獻顯示，通過術后VAS疼痛評分能客觀地比較NOSES患者的術后疼痛，隨病情變化及時制定治療方案。因傳統手術后疼痛較明顯、腹部切口引起應激反應大，導致排氣、下床活動困難，因此具有增加住院時間、額外使用鎮痛藥物、增加住院花費等缺點[3,13-14]。3D腹腔鏡具有排氣時間短、進食早的特點，同時也與快速康復理念相融合；分析認為3D腹腔鏡可獲得清晰、明確的解剖層次，減少對鄰近組織的損傷，縮短手術時間，減少麻醉藥物的使用，盡早拔除引流管均能促進早日排氣、進食。但手術并不能只簡單追求無創理念，應嚴格把握直腸癌切除術經肛取出標本的適應證；術中注意防止腫瘤種植轉移、切緣陰性、腫瘤直徑較大取出困難、距肛緣較近等問題，做到因患者而異，因疾病特征、個人需求而異，同時結合術中探查，決定手術方式，使患者獲益更大[15-16]。

經過研究發現，直腸癌手術中影響吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染的因素較多；回顧性研究具有一定缺陷性，因此基線資料對分析手術預后影響巨大[17]。本文采用傾向得分匹配法，匹配前患者年齡、術前白蛋白含量、患高血壓病情況差異有統計學意義，可能會對住院時間、術中出血量、術后吻合口漏發生率等產生不可忽視的影響[18]。匹配后對基線資料進行降維、匹配,能挑選出基線資料無統計學差異且具有可比性的配對臨床資料，最大程度使本研究具有客觀性、可信性。3D腹腔鏡組中1例患者因吻合口少量出血，引起切口感染、腹腔感染，分析認為完成吻合后未認真檢查吻合口血運、張力、扭曲等情況，術中也未行腸鏡檢查吻合口情況，導致吻合口出血。但通過輸入冷沉淀、止血藥物、升級抗生素、加強引流管沖洗、補充營養等措施，患者住院時間雖延長，最終康復出院。2D腹腔鏡組出現吻合口漏1例，導致切口感染、腹腔感染，通過二次手術進行造瘺，患者康復出院；1例患者出現切口感染，因患糖尿病愈合緩慢，且換藥不及時引起，術后予以調控血糖水平、及時換藥、請相關科室會診、更換抗生素等，康復出院。進一步證實了基線資料對圍手術期患者術后康復的影響。

綜上所述。3D腹腔鏡行直腸癌切除術NOSES Ⅳ式可使患者獲益，但仍需要在圍手術期對患者整體情況進行把握。術前盡量改善患者情況，減少術后并發癥的發生，同時嚴格掌握NOSES的適應證，避免盲目推崇，使患者獲益最大化。本研究為單中心回顧性研究,仍需大量樣本進行驗證。