不同學科骨質疏松癥患者的藥物治療及日常生活能力分析

張敬 陳喜 譚琰 李小六 江麗娟

1.海南醫學院第一附屬醫院康復醫學科，海南 海口 570102 2.海南醫學院臨床技能實驗教學中心，海南 海口 571199 3.海南醫學院第一附屬醫院消化內科，海南 海口 570102 4.復旦大學附屬閔行醫院康復醫學科，上海 201199 5.上海江川社區衛生服務中心康復醫學科，上海 200240

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量減低、骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病，主要病理特征是骨礦含量下降，骨微細結構破壞。有研究表明[1]，2016年中國60歲以上的老年人OP患病率為36%，其中男性為 23%，女性為 49%，OP已成為我國面臨的重要公共衛生問題。其最嚴重后果是骨質疏松性骨折，據調查顯示，2010年我國骨質疏松性骨折患者為233萬，其中髖部骨折36萬，椎體骨折111萬，其他骨質疏松性骨折86萬，為此醫療支出649億元。據預測，至2050年，我國骨質疏松性骨折患病人數將達599萬，相應的醫療支出高達1 745億元[2]。OP已成為嚴重影響中老年人群健康的慢病之一，而目前我國OP診療現狀并不理想，本文回顧了臨床工作中不同學科OP患者住院情況、住院費用、藥物治療、日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)等情況，為臨床OP的診療和管理提供思路。

1 研究資料與方法

1.1 研究對象

采集2018年1月至2019年8月病案首頁數據，所有診斷(第一診斷及次要診斷)為骨質疏松癥患者，且首頁可查詢ADL評分的患者(2018年我院首頁ADL評分部分項目不全)，根據收治例數排名前5位的科室共1 667例患者，分為5個組，依次排序為1組：腎內病區636例；2組：脊柱骨病外病區288例；3組：內分泌病區198例；4組：關節創傷外病區298例；5組：核醫學科247例。其中1組、3組、5組歸屬內科組，2組、4組歸屬骨科組。各組一般情況詳見表1。

1.2 研究方法

聯系本院信息中心，在不違反醫院要求及透露患者隱私的情況下查找相關數據。進行統計學分析：不同學科診斷為OP患者性別、年齡、住院時間、第一診斷、診斷數目、手術例數、使用藥物、ADL分數。

分析各學科收治患者藥物使用情況：包括鈣片、骨化三醇膠丸、鮭降鈣素、雙膦酸鹽(阿侖膦酸鈉片或唑來膦酸注射液)、锝[99Tc]亞甲基二磷酸鹽注射液(云克)。

分析不同學科患者出、入院時ADL分數的均值及差值的比較，及與其他相關因素的關系。

1.3 ADL評定量表的使用

我院對所有護士均有培訓ADL評定，每份病歷的護理記錄中有詳細的說明，參照ADL評分的Barthel 指數，總分100分，自理能力等級劃分標準：≤40分為重度功依賴，全部需要他人照顧；41～60分為重度依賴，大部分需要他人照顧；61～99分為輕度依賴，小部分需要他人照顧；100分為無需依賴，日常生活完全自理[3-4]。

1.4 統計學方法

所有數據用Ewcel 2007建庫，SPSS 20.0軟件進行統計分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差進行描述，多組間比較采用單因素方差分析，配對資料采用配對t檢驗；偏態分布資料以中位數(下四分位數，上四分位數)進行描述，多組間比較采用Kruscall-Wallis H檢驗；計數資料以構成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。以ADL差值作為因變量，以組別、性別、是否重癥、是否手術、是否使用不同藥物為固定因子，以住院費用和年齡為協變量，進行一般線性模型分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究資料的統計

不同科室診斷為OP患者性別、年齡、住院時間比較分析。用χ2檢驗對各組患者性別的頻數分布進行比較，女性發病均明顯高于男性，男性占18.2～28.5%，女性占71.5～81.8%；經單因素方差分析對組間年齡進行比較，內科各組(1、3、5組)年齡均低于骨科組(2、4組)，提示隨年齡增長，骨質疏松并發骨折入住骨科例數高；經Kruscall-Wallis H檢驗對組間住院時間進行比較，骨科組住院時間比內科各組時間長，組間差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同科室收治患者年齡、性別、住院天數的統計分析Table 1 Statistical analysis of age, gender, and hospitalization days of patients admitted in different departments

2.2 各學科患者的第一診斷、診斷數目、手術例數及使用OP藥物分析

對各學科收治患者第一診斷、診斷數目、手術例數、藥物使用情況進行比較，各學科收治的1 667例患者中，第一診斷為骨OP患者共134人，占總人數比例為8.0%，各組第一診斷率占比分別為：2組35.1%，4組8.4%，3組2%，1組、5組不足1%。經Kruscall-Wallis H檢驗對診斷數目進行組間比較，診斷數目最多的是5組：23.55±19.812個；依次是3組：10.11±3.614個；1組：6.79±3.426個；4組：5.87±3.335個；2組：5.57±3.426個。經卡方檢驗對手術例數的組間頻率分布進行比較，曾住院手術患者的例數，2組、4組人數占各組人數的67.7%，68.5%，較其他組明顯增高，差別有統計學意義(P<0.05)。各科室使用OP藥物人數占各組人數及排名情況如下：①鈣片：3組9.1%，1組5.3%，2組1.4%，5組為3.6%,4組3.0%，使用均不足10%；②骨化三醇膠丸：5組87.9%，1組71.1%，3組36.9%，4組34.6%，2組22.6%；③云克：5組100.0%，1組57.2%，2組0.3%，3、4組均為0.0%；④鮭降鈣素：2組36.8%，4組30.2%,5組21.9%，3組7.6%，1組6.8%；⑤雙膦酸鹽(阿侖膦酸鈉、唑來膦酸)：5組47.0%，1組13.8%，3組和4組11.1%，2組5.9%。各變量均存在組間差異，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 各學科收治患者第一診斷、診斷數目、手術例數、藥物使用情況分析

2.3 各學科患者入院與出院時ADL評分的比較

經配對t檢驗對各組入院及出院ADL評分進行比較，2組ADL分數下降有統計學意義(t=6.671，P<0.001)，3組ADL分數上升有統計學意義(t=3.738，P<0.001)。考慮2組(脊柱骨病科)患者入院時ADL水平差，由于手術的影響，導致ADL繼續下降，3組(內分泌科)出院ADL水平有提高。見表3。

表3 各學科患者入院時、出院時ADL評分的比較

以ADL差值作為因變量，以組別、性別、是否手術、藥物為固定因子，以住院費用和年齡為協變量，進行一般線性模型分析。結果顯示，各組出入院前后ADL差值的比較，與性別、年齡、住院花費、使用藥物因素無關，ADL的改變與所在科室(F=16.323，P<0.001)(圖1)、是否手術(F=37.480，P<0.001)(圖2)存在相關性。

圖1 ADL的改變與所在科室的關系Fig.1 The relationship between ADL changes and the department stay

圖2 ADL的改變與是否手術的關系Fig.2 The relationship between ADL changes and whether surgery is performed

3 討論

3.1 骨質疏松癥流行病學及相關因素

隨著世界人口老齡化的進程，OP一直受到各個國家的關注。Liu等[5]認為OP是與年齡相關的骨折，預防骨質疏松相關骨折的能力雖然在進步，但高骨折風險的人數與全球治療人數之間仍有很大差距。本研究回顧了全院收治例數前5位的科室，分別是腎內病區、脊柱骨病外病區、內分泌病區、關節創傷外病區、核醫學科，這些學科的疾病都與骨質疏松的發生密切相關。本研究中各組患者女性發病均明顯高于男性，男性占18.2～28.5%，女性占71.5%～81.8%；內科各組年齡均低于骨科組，說明隨年齡增長OP并發骨折的風險增加，這些分布特點與國內外報道均一致[6-8]。

3.2 OP診斷率低，共存疾病多

德國的一項調查顯示[9]，50歲以上的10660名參與者中有8.7%患有OP(男性4.7%，女性12.2%)，超過95%的患有OP的成年人至少有一種共存疾病，多發病在患有OP的成年人中是非常常見的。本研究中內科組診斷數目多于骨科，各學科共患病例數不同，核醫學科共患病均數可達(23.55±19.812)種。本研究中收治的所有患者中，第一診斷為OP患者占總人數的8.0%，提示以OP原發病就診率低，一般與多種疾病共存時發現，臨床上容易忽視。在老年群體中，多種疾病與OP密切相關，定期進行骨密度測量和疾病篩查有效預防骨質疏松的發生[10]。

3.3 不同學科住院患者ADL的影響

上海市社區醫院70歲以上老年人OP的患病狀況及其影響因素進行了調查，認為日常生活活動不能自理是OP的危險因素之一[11]。本研究結果顯示，ADL的改變與是否手術存在相關性。脊柱骨病外科患者入院時ADL水平較差，由于手術的原因導致ADL呈繼續下降，提示骨質疏松癥并發骨折降低了日常生活能力。住院期間骨質疏松患者骨折術后的日常生活能力下降，提示康復治療空間大，而骨科康復也是康復功能訓練重要內容，早期康復介入可于術前評估開始，減少術后并發癥，早日恢復功能，提高日常生活能力。

3.4 抗OP藥物的使用

王可可等[12]利用指南質量評價工具第二版(AGREEⅡ)評價國內外OP臨床實踐指南的質量，并為OP人群用藥選擇提供參考。中國老年骨質疏松癥診療指南(2018)[13]對藥物使用進行的推薦。本研究使用OP藥物治療：鈣片、骨化三醇膠丸、鮭降鈣素、雙膦酸鹽、锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液(云克)[14-16]情況的分析。結果為各科室使用鈣片均不足10%；骨化三醇膠丸:5組87.9%，1組71.1%，3組36.9%，4組35.6%；云克：5組100%，1組57.2%；鮭降鈣素：2組36.8%；雙膦酸鹽：5組47.0%，其他不足30%數據未列出。上述數據均提示不同學科對于使用抗骨質疏松癥藥物的規范程度不同。其中鈣劑是基礎用藥，本研究中鈣片的使用率不高，因院內鈣劑自費藥物，一般讓患者自行購買，在此不分析此藥的影響。

林樹峰等[17]對骨質疏松癥的藥物治療率和依從性進行的綜述，研究提示在全世界范圍內骨質疏松癥的藥物治療率和依從性均普遍偏低。一項對于外科醫生的調查報告顯示[18]：在疑似OP患者中，32.5%的受訪者在脊柱融合術前沒有進行診斷；在未經治療的OP患者中，37.7%的人會在未經治療的情況下進行手術或術后進行手術。這項調查顯示出外科醫生對于骨質疏松藥物的規范化治療重視程度不夠，甚至在出現骨折后尚未診斷OP，只關注手術，未體現用藥干預，缺少基礎的抗骨質疏松藥物治療，故無論是內科還是外科醫生，對骨質疏松癥規范的治療都是遠遠不夠的，重視外科醫生對原發病的干預顯得更為重要。

3.5 研究不足及小結

由于回顧性資料條件的限制，研究資料存在不足，OP的健康教育及其他抗骨質疏松藥物未納入研究對象，使用藥物未列出劑量及用法，缺少用藥時伴隨疾病的進一步分類及分析，缺少實驗室結果對藥物使用的影響等。OP通常診斷率低、隱匿，因多樣的伴隨診斷治療而住院，收治在不同的學科，因共存疾病數目多而病情復雜，治療重點及方法不同。OP伴骨折患者患者年齡大，病情重，入院時及手術后ADL進一步下降，導致住院時間長。臨床各學科對于骨質疏松癥的治療重視程度不足，故推廣OP規范治療的指南需多學科合作，且勢在必行、任重道遠。