術后譫妄與疼痛關系的研究

陳靜 鄭思琳

摘要：譫妄又被稱為急性腦綜合征，是多因素綜合作用的結果，具有起病急、病情波動等特點，易導致患者跌倒、非計劃拔管，延長住院時間，增加病死率等。隨著人口老齡化及外科手術日益精進，選擇手術的老年患者逐漸增加，但由于疼痛控制不良，老年患者術后疼痛發病率逐漸增高。研究指出，術后疼痛與譫妄的發生成正相關趨勢，緩解術后疼痛可以降低術后譫妄的發生率。本文就術后疼痛和譫妄的相互關系及其管理作一綜述，以期為術后疼痛管理、譫妄的預防提供參考依據。

關鍵詞：譫妄;術后疼痛;老年患者

中圖分類號：R619? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.011

文章編號：1006-1959（2020）20-0037-05

Study on the Relationship Between Postoperative Delirium and Pain

CHEN Jing1，ZHENG Si-lin2

（Hepatobiliary Surgery1，Department of Nursing2，the Affiliated Hospital of Southwest Medical University，

Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Delirium， also known as acute brain syndrome， is the result of multiple factors. It has the characteristics of rapid onset and fluctuating conditions， which can easily lead to patients' falls， unplanned extubation， prolong hospitalization， and increase mortality. With the aging of the population and the increasingly sophisticated surgical procedures， the number of elderly patients who choose surgery is gradually increasing. However， due to poor pain control， the incidence of postoperative pain in elderly patients is gradually increasing. Studies have pointed out that postoperative pain is positively correlated with the occurrence of delirium， and relieving postoperative pain can reduce the incidence of postoperative delirium. This article reviews the relationship between postoperative pain and delirium and its management， in order to provide a reference for postoperative pain management and prevention of delirium.

Key words：Delirium;Postoperative pain;Elderly patients

譫妄（deliration）是老年患者常見的中樞神經系統并發癥之一，其中將年齡≥65歲的譫妄患者稱為老年譫妄[1]，老年患者在逐漸衰老導致的腦功能障礙基礎上，術后再受內在和（或）外在因素的刺激，則可能出現術后譫妄[2，3]。據報道[4]，老年患者術后譫妄的發生率為10%～50%。譫妄是多因素綜合作用的結果，任何疾病或有害物質只要直接或間接影響到腦代謝均可引起譫妄，而且危險因素越多譫妄的可能性越大。術后疼痛（postoperative pain）簡稱術后痛，是指人體在手術后對與手術相關的傷害性刺激產生的一種不愉快感覺和情感體驗[5]。大量研究表明術后疼痛是譫妄發生的危險因素，且疼痛程度、持續時間與譫妄發生均有密切聯系。本文就術后譫妄和疼痛概述，術后疼痛和譫妄的相互關系及其管理作一綜述，以期為術后疼痛管理、預防術后譫妄提供參考依據。

1術后譫妄概述

1.1術后譫妄的概念? 術后譫妄（postoperative delirium，POD）指在經歷外科手術后，患者出現意識、認知、思維、記憶、睡眠等方面的精神狀態紊亂，主要臨床表現包括急性發作、癥狀具有波動性、認知改變、意識障礙、注意力不集中等[1]。譫妄可分為活動亢進型、活動抑郁型及混合型3種類型。目前推薦診斷譫妄的金標準是國際疾病分類第十版精神與行為障礙分類（ICD-10）和美國精神障礙診斷與統計手冊第五版（DSM-5）[6]。但臨床上為了快速識別譫妄，常使用具有高敏感性及特異性、適用于非精神心理專業的醫生和護士使用的意識模糊評估量表（the confusion assessment method，CAM）。既往研究表明[3]，譫妄主要發生在術后1～3 d。但2017年歐洲麻醉學會《基于循證和專家共識的術后譫妄指南》中將術后譫妄發生時間范圍擴大至患者麻醉蘇醒期至術后第5天，有利于減少術后譫妄的漏診。研究表明[7]，術后譫妄的發生與術后長期認知及非認知疾病發生相關，同時可造成患者墜床、自傷、非計劃拔管等嚴重后果，延長住院時間、增加住院費用及影響患者生活質量等。

1.2術后譫妄的相關因素? 術后譫妄是一種非特異性的大腦皮質功能障礙[2]。目前術后譫妄的發病與轉歸受多種潛在因素的影響，但其具體發病機制仍未明確，綜合國內外研究結果，術后譫妄的發生主要與以下幾方面因素有關。

1.2.1年齡因素? 目前普遍認為高齡是導致術后譫妄發生的獨立高危因素。老年患者由于年齡增加致生理功能減退、代謝緩慢及中樞神經遞質減少，容易引起腦功能的障礙。若術后再受電解質紊亂、失血、輸血或睡眠-覺醒周期紊亂等多種因素刺激，便易致術后譫妄的發生。研究表明[2]，患者年齡越高，術后譫妄的發生率越高，65歲以上患者術后譫妄的發生率比年輕患者高4～10倍，年齡超過75歲的患者術后譫妄發生率是65～75歲患者的3倍。

1.2.2精神和心理因素? 精神和心理因素是導致患者術后出現譫妄的誘因之一，若患者術前存在焦慮、抑郁或認知功能障礙，則術后譫妄的發生率明顯上升。術前焦慮可引起多系統變化，導致外周血或組織中多種致痛因子釋放增多而致術后譫妄的發生[8]，但產生此現象的機制尚不明確。因此術前患者的心理狀態評估可預測外科手術的并發癥。但患者術前抑郁與術后譫妄的關系主要在于手術前這一時期的抑郁，而非長期抑郁史，但抑郁的表現又可隨患者所處環境的變化而波動，如術前焦慮。

1.2.3炎癥反應? 譫妄被認為與全身炎癥反應密切相關，其原因為大腦是術后患者全身炎癥反應的影響器官之一，通過刺激活化氧的形成，破壞神經遞質和血腦屏障，擾亂腦功能，進而導致譫妄發生。Sarinnapha M等[9]研究發現，促炎細胞因子，如白介素-1（IL-1）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）水平與譫妄的發展相關，然而IL-1、IL-8、TNF-α水平并不常規用于臨床測量，部分僅用于研究目的。但大量譫妄相關致病因素會產生炎癥而致CRP升高，可作為譫妄發展可能的提示。但譫妄是一種臨床綜合征，具有復雜的病理生理機制，單個生物標志物并不足以預測譫妄的發生發展。

1.2.4其他? 除上述因素外，疼痛、術前合并有貧血、多器官功能不全、視力障礙、聽力障礙、合并感染、低氧血癥、水電解質、酸堿平衡紊亂等均會對術后譫妄產生不同的影響。《老年患者術后譫妄防治中國專家共識》中提出疼痛是術后譫妄常見的誘發因素。NICE[10]將術后疼痛歸為譫妄高危因素，這與ESA指南發布的最新術后譫妄指南中所提及的應對術后疼痛加以重視（推薦等級A）[9]一致。研究表明[11]，有90%的患者術后疼痛管理不容樂觀，往往會經歷中度疼痛。而當疼痛得到預防或立即治療時，通常可以避免譫妄發生。

2術后疼痛概述

2.1術后疼痛的概念? 疼痛被認為是人體的“第五大生命體征”[12]。臨床上將疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛，其中狹義的術后疼痛是指手術后即刻發生的急性疼痛，屬于傷害感受性疼痛，一般持續時間<7 d[13]。急性疼痛又分為生理性疼痛和病理性疼痛。生理性疼痛主要是損傷局部刺激的增加使之反應形成疼痛，但此刺激并不使組織產生炎性反應或神經損傷。病理性疼痛常由于炎性反應或神經損傷所引起，二者之間的主要區別是生理性疼痛屬于正常的感覺反應，而病理性疼痛則屬于不正常狀態下的病理反應。常用疼痛評估工具可分為單維度和多維度兩類，單維度指患者基于自我疼痛感覺來測量疼痛，主觀性較強，包括數字評定量表（numeric rating scale，NRS）、視覺模擬量表（visual arialogue scale，VAS）以及綜合視覺和數字制定的面部表情評定量表（faces pain scale，FPS），多維度指采用生理和行為等多種指標進行主客觀兩方面的綜合評價，包括患者生活的多個方面，如日常活動、人際關系、情緒、精神狀態及睡眠質量等的觀察，常見量表有McGill疼痛調查表（McGill pain questionnaire，MPQ）、簡化的McGill疼痛問卷表（short-from of McGill pain questionnaire， SF-MPQ）、疼痛行為評分（behavioral pain scale，BPS）、重癥監護疼痛觀察工具（critical care pain observation tool，CPOT）等[14]。

2.2術后疼痛的相關因素

2.2.1手術因素? 在手術相關因素中，手術類型和手術部位均會對術后疼痛產生不同的影響，其中手術類型是術后疼痛發生的獨立危險因素。Montes A等[15]研究發現，腫瘤患者在開腹手術后疼痛發生比例高于非腫瘤手術患者50%左右，這可能與腫瘤生長直接侵襲神經纖維致感覺神經和交感神經過度興奮相關[16]。上腹部開腹手術術后往往會出現持續數日以上的重度疼痛[17，18]，這種術后疼痛一般分為切口痛和內臟痛，主要是因為膽囊、肝臟、胰腺等疾病行開腹手術治療時對內臟組織器官影響較大。此外，還包括疾病或其他輔助治療引起的疼痛，如氣管插管、留置胃管、尿管、長期臥床引起腰背部疼痛等。據報道[19]，開腹手術術后嚴重疼痛（VAS>8分）的發生率高達68.1%。引起術后疼痛的主要原因包括手術切口對神經末梢的機械性損傷引起的傷害性感受，其次還包括周圍和中樞神經系統敏感性改變。

2.2.2年齡因素? 目前，年齡與術后疼痛程度的關系各研究結果仍不一致。Rudin A等[20]研究表明，年齡與術后疼痛程度之間呈正相關關系，即年齡越大，術后疼痛程度越高，原因是隨著年齡的增長，多因素可以綜合作用于老年人機體而影響疼痛程度，如生理、生物、社會及生活方式等改變和炎癥、免疫及神經反應等的復合級聯反應變化[21]。Gagliese L等[22]研究結果剛好相反，其研究表明年齡越小，術后疼痛程度越高，術后使用阿片類鎮痛藥物的需求更高。

2.2.3炎癥反應? 手術會通過周圍神經內分泌反應致神經炎癥反應，而免疫和炎癥反應會進一步激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，達到促進糖皮質激素生成，并通過體液、神經途徑使神經和缺血性損傷增加，產生一系列的炎性反應。Kim H等[23]研究認為，炎癥與疼痛成為一種互為因果的惡性循環，當患者發生急性及慢性疼痛時，其血清或組織液中的促炎細胞因子（IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、C反應蛋白）水平均顯著升高。

2.2.4精神和心理障礙? 抑郁和疼痛間存在較多重疊的病理生理學機制，其相互作用、相互影響，首先疼痛和抑郁間涉及到的大腦區域間除了解剖學結構相鄰外，其還在二者發生發展過程中共同被激活;其次，疼痛和抑郁間存在共同神經生物學通路，其中下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）是涉及最多的通路之一，其作用包括整合疼痛、記憶和情緒體驗，一旦機體受壓力和（或）抑郁刺激時，HPA軸便被激活;最后，疼痛和抑郁之間還存在共同的神經化學物質，包括單胺類物質、細胞因子、神經營養因子等。研究表明[24]，重癥抑郁癥患者外周血液中促炎細胞因子等炎癥標志物升高，抗抑郁藥物能逆轉外周促炎細胞因子的升高，從而證實外周炎癥與抑郁癥具有相關性。

2.2.5其他? 除上述因素外，還包括性別、術前疼痛評分等基線因素，手術方式、手術類型、手術部位等手術因素及基因多態性均會對術后疼痛產生不同的影響。

3疼痛和譫妄的相互關系

研究表明[25]，術后疼痛與譫妄的發生成正相關趨勢，緩解術后疼痛可以降低術后譫妄的發生率。術后疼痛不單受生理、行為、認知、社會文化及年齡的影響，而且還受到手術類型和術后鎮痛的影響。術后疼痛控制不力會對身體系統的功能產生有害影響，其中最顯著的是心血管、呼吸、肌肉骨骼，特別是精神功能，其會導致患者睡眠障礙、行走能力受損、抑郁、拒絕治療、認知障礙惡化和躁動，這些均是發生譫妄的危險因素。王曉雪等[26]研究表明，老年患者的術前疼痛和抑郁癥狀會讓其術后譫妄發生率增加，疼痛和抑郁是譫妄的獨立且有交互作用的危險因素，提示有累及效應，此外，同時出現疼痛和抑郁癥狀會明顯增加老年人的譫妄風險。而de Heer EW等[27]研究也表明，中度及以上疼痛和（或）疼痛相關干擾是導致日后首發或復發心境及焦慮障礙的強高危因素。對于臨床醫護人員而言，針對存在疼痛癥狀的患者，應加強對精神障礙癥狀監測，有效的疼痛管理可能降低部分常見精神障礙的發病風險。

此外，應激反應、炎性細胞因子的釋放等也被認為是術后譫妄的原因。炎癥因子變化與術后譫妄發生的相關性機制可能在于侵入性手術操作對患者機體造成刺激，激活免疫系統，引起外周強烈的炎性反應而釋放各種炎癥因子并直接或間接作用于中樞神經系統，引起繼發性炎性反應導致譫妄出現[28]。然而，它與使用最廣泛的炎癥標志物的CRP水平的關聯尚未明確。蔡仁賢等[29]根據磁共振成像技術（MRI）上衍生發展出的形態測量學技術被用于探測精神分裂癥、慢性疼痛等多種疾病對大腦的影響，從而發現老年術后譫妄患者額葉區域、海馬和海馬旁回的灰質結構異常，并提出以此作為反映術后譫妄嚴重程度的參考指標之一。

4術后疼痛和譫妄的管理

4.1術后疼痛管理? 目前臨床上嚴重的術后疼痛作為術后譫妄的危險因素仍未得到足夠重視。該現象存在的原因，一是在臨床上研究疼痛的學者及醫護人員常常只關注疼痛的強度，外科醫生、麻醉醫生和其他醫務人員對急性疼痛危害性認識不足;二是疼痛治療管理尚不規范，主要表現在疼痛評估、用藥管理、隨訪、宣教等方面;三是患者對術后鎮痛知識了解不夠，認為手術疼痛理所應當，鎮痛意識不足。這就要求必須做好疼痛管理，首先，鼓勵患者自我報告疼痛，確定任何可能引起疼痛的原因;其次，使用恰當的疼痛評估量表，并且在整個入院過程中始終對患者使用相同量表進行評估;最后，對于有疼痛的患者給予最大程度的鎮痛，改善患者生活質量，提高手術患者的舒適度和滿意度，使患者達到最佳的軀體和心理功能，減少術后并發癥。

疼痛管理的最終目標是患者自我感覺無疼痛且平靜，從而減少因疼痛介導的激越或譫妄發作，減少因譫妄發生導致的自傷、墜床、非計劃拔管等不良安全事件的發生。因此，在臨床診療護理中要做到準確及個性化的疼痛評估及管理。鄧莉等[30]研究認為，地佐辛、右美托嘧啶等鎮痛效果好且較安全，可減輕患者術后譫妄的發生，改善患者蘇醒質量，但該其結果仍需要進一步研究證實。

4.2術后譫妄管理? 術后譫妄是多因素導致的疾病綜合征，沒有單一的預防措施和治療方法，需要醫護人員認真觀察評估患者，對高危患者進行早預防以降低譫妄發生率，對已發生譫妄患者采取綜合性治療措施。AGS和中華醫學會老年醫學分會的術后譫妄干預指南均強調通過跨學科團隊合作，制定個性化的預防措施，采取綜合干預來預防譫妄。對于老年患者而言，術前應接受相關譫妄危險因素評估，根據術前存在的危險因素判斷術后譫妄的風險高低，且還可幫助臨床醫護人員及時采取正確的譫妄預防方案。有研究表明[31]，術前評估應在入院后24 h內完成。術前評估內容包括：認知功能評估、抑郁評估、功能體力狀態、視力、聽力、營養狀態、慢性疼痛、睡眠剝奪、用藥情況共9項。術中評估內容包括：麻醉藥物、術中低體溫、出血量、輸血量、手術時長等。另外，術中注意避免低血壓以及低氧血癥，對術后譫妄有一定的預防作用。

目前主要的譫妄非藥物治療策略主要分為兩種，單一形式的治療策略及多因素的綜合性治療策略。單因素治療策略指將每個治療策略作為獨立因素單獨分開研究，單一形式的研究治療方法的優點是容易明確其某一危險因素臨床的實際效果。多因素治療策略是針對術后譫妄的高危因素進行組合研究的整體治療策略，臨床項目多，實施強度大、難度大，對醫護人員依從性也有較高要求。有研究表明[32]，綜合性干預治療效果高于單一形式的干預治療效果，如對ICU患者采用ABCDEF集束化干預策略，則護士在早期發現譫妄中發揮著不可替代的作用。此外，住院老年人生活項目干預（hospital elderly life program，HELP）模式是全球最早推出的，并且影響力最大的非藥物多學科綜合干預模式[33，34]，經大量研究證實，HELP模式對譫妄預防效果顯著[35，36]。此外夜間燈光調節、噪音等控制及患者自主的刷牙、穿衣等物理治療，反復進行定向力訓練，加強患者的時間觀念，給予患者視聽覺刺激等認知干預，均可有效降低譫妄的發生率。

5總結

目前國內對老年疼痛管理與譫妄預防的認識與研究較欠缺，對老年術后患者疼痛與譫妄的研究尚少，因此須加強對老年患者術后譫妄的認識及研究。選擇國際通用的信效度良好的疼痛及譫妄評估工具，對老年疼痛及譫妄的臨床表現、風險因素進行評估，分析其危險因素，結合老年疼痛與譫妄的特點、現有的研究證據與我國實際的醫療環境、臨床資源制定制訂科學的、系統的老年相關術后譫妄治療策略及護理常規，并在臨床護理實踐中不斷改進和完善;另外，加強對護士的教育和培訓、疼痛與譫妄相關知識的學習，更多地識別和管理不典型的老年譫妄，以減少漏診率及誤診率。

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收稿日期：2020-07-11;修回日期：2020-07-22

編輯/杜帆