富血小板血漿應用于上頜竇底提升術療效的 Meta分析

侯鑫山 劉媛 吳龍 孟凡琦 趙今

摘要：目的? 系統評價富血小板血漿應用于上頜竇底提升術的療效。方法? 計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI數據庫，檢索時限均從建庫至2020年2月。對文獻進行過濾、分析并評價納入研究的偏倚風險后，進行定量合成分析。結果? 共納入14個研究，275例行上頜竇底提升術的患者。Meta分析結果顯示，PRP聯合骨替代物較單獨使用骨替代物在新骨形成率[MD=1.24，95%CI（-3.37，5.85），P=0.6]、骨替代材料殘存率[MD=-1.50，95%CI（-5.41，2.42），P=0.45]、種植體穩定系數[MD=-1.00，95%CI（-2.98，0.98），P=0.32]、種植體邊緣骨吸收[MD=-0.06，95%CI（-0.16，0.05），P=0.31]比較，差異均無統計學意義。結論? 應用富血小板血漿對上頜竇底提升術的遠期臨床效果和遠期骨組織形態學改變未產生明顯的積極影響。

關鍵詞：富血小板血漿;上頜竇底提升術;新骨形成

中圖分類號：R782.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.019

文章編號：1006-1959（2020）20-0069-04

Meta-analysis of the Effect of Platelet-rich Plasma in Maxillary Sinus Floor Lifting

HOU Xin-shan1，LIU Yuan1，WU Long1，MENG Fan-qi1，ZHAO Jin1，2

（1.Department of Endodontics，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，

Urumqi 830054，Xinjiang，China;

2.Xinjiang Uygur Autonomous Region Institute of Stomatology，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract：Objective? To systematically evaluation of the effect of platelet-rich plasma in maxillary sinus floor lift.Methods? Computer search of PubMed， EMbase， The Cochrane Library， Web of Science， CBM， CNKI database， the search time limit is from the establishment of the database to February 2020. After filtering， analyzing and evaluating the risk of bias in the included studies， a quantitative synthetic analysis was performed. Results? A total of 14 studies were included， 275 patients who underwent maxillary sinus floor elevation. The results of Meta analysis showed that the new bone formation rate of PRP combined with bone substitute [MD=1.24，95%CI （-3.37， 5.85），P=0.6] and the residual rate of bone substitute material [MD=-1.50，95%CI（-5.41， 2.42），P=0.45]， implant stability coefficient [MD=-1.00，95%CI（-2.98， 0.98），P=0.32]，bone resorption at the edge of the implant [MD=-0.06， 95%CI（-0.16， 0.05），P=0.31] comparison，the differences were not statistically significant.Conclusion? The application of platelet-rich plasma had no significant positive effect on the long-term clinical effect of maxillary sinus floor lift and the long-term bone tissue morphology changes.

Key words：Platelet-rich plasma;Maxillary sinus floor lift;New bone formation

近年來種植修復已經成為缺牙患者的常規修復方式，種植義齒修復具有舒適感好、異物感小、巧嚼效率高、對鄰牙損傷小等優點。充足的骨量和良好的骨質量是種植修復成功的基礎，但上頜后牙區被認為是種植修復相對困難的區域，主要歸因于上頜竇的位置和較低的骨質量，二者增加了種植操作難度和修復后的長期成功率[1]。因為在較低的骨密度區，種植體植入深度與較高的成功率呈正相關，上頜竇底提升術旨在于增加上頜骨后牙區骨量高度，從而增加了種植修復術后長期的成功率[2]。骨替代物臨床使用有自體骨、同種異體骨、異種骨這幾類為主，因其具有支持成骨的特性，這些材料的使用在臨床獲得了巨大的成功[3-5]，然而，研究表明將生物介質加入這些骨替代物材料中時，具有誘導成骨的特性使支持成骨特性降低而加快自體骨形成[6]。富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）是全血經過離心分離而得到的血制品，因富含多種生長因子，如血小板源性生長因子，轉化生長因子，成纖維細胞生長因子和胰島素生長因子等，也被稱作是是人體的自體生長因子庫[7]。此外，使用PRP可以使骨替代物的放置變得更加便于操作，刺激軟組織愈合，并減少患者的不適感。目前對PRP聯合骨替代物行上頜竇底提升的研究較多，但報道的結論存在分歧，本研究現對PRP應用于上頜竇底提升術的療效的相關研究進行系統綜述，以期為臨床實踐提供參考。

1資料與方法

1.1納入與排除標準? 納入標準：①研究類型：隨機對照試驗（RCT）或非隨機對照試驗（CCT）;②研究對象：研究對象均為行種植修復時上頜后牙區骨量不足需行上頜竇底提升的患者，無上頜竇手術史，上頜竇無炎癥、良惡性腫瘤等疾病史;無影響上領竇提升及種植手術的全身系統性疾病。其種族、國籍、性別、病程不限。③干預措施：試驗組采用PRP+骨替代物方案，對照組采用單獨只使用實驗組中的骨替代物進行上頜竇提升術;④結局指標：○a新骨形成率，指上頜竇底提升后植入種植體時，對取出的骨標本進行組織學組織切片觀察，得出新骨所占比例;○b骨替代材料殘存率;○c種植體留存率;○d種植體穩定系數（ISQ）;○d種植體邊緣骨吸收（MBL）。排除標準：①非中英文文獻;②重復發表的臨床研究;③實驗和對照組的設計并非是評價PRP的方案;④資料不全或無法提取相關數據的研究。

1.2文獻檢索? 計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM 和 CNKI 數據庫，搜集評價PRP在上頜竇提升術療效的相關臨床試驗，檢索時限均為從建庫至 2020年 2月。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：Platelet-Rich Plasma、PRP、platelet rich plasma、plasma、autologous platelet concentrate、platelet gel、dental implant;中文檢索詞包括：“上頜竇”“提升術”“血液衍生物”“富血小板血漿”“血漿”等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略如下：#1 “PRP” OR “platelet rich plasma” OR “plasma” OR “autologous platelet concentrate” OR “platelet gel” #2 “sinus augmentation” OR “sinus floor augmentation” OR “maxillary sinus lift”#3? #1 AND #2

1.3文獻篩選及資料提取? 由2名評價員行獨立排查、提取并行交叉核對，若意見出現分歧，則征求第3方意見并通過討論解決，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時第一步閱讀文題和摘要，在排除明顯無關文獻后，第二部閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括題目、第一作者、發表雜志及時間等;②研究對象的基線特征，包括實驗組、對照組的人數、平均年齡等;③干預措施的具體細節等;④偏倚風險評價的關鍵要素;⑤所關注的結局指標等。

1.4納入研究的偏倚風險評價? 由2位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險采用 Cochrane 手冊推薦的RCT偏倚風險評估工具用于評估偏差風險，包括隨機方法、分配隱藏、受試者與研究者盲法、結果測量值盲法、結果數據的完整性、選擇性報告、其他偏倚。

1.5統計學分析? 采用RevMan 5.2 軟件進行 Meta 分析。連續性變量采用均數差（MD）為效應指標，二分類變量采用風險比（RR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用？字2檢驗進行分析。若各研究結果間無明顯的統計學異質性（I2≤50%，P≥0.1），則采用固定效應模型進行合并分析;若各研究結果間存在統計學異質性（I2>50%，P<0.1），采用隨機效應模型進行 Meta 分析，Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05。

2結果

2.1文獻檢索結果? 共檢索650篇文獻。閱讀文題及摘要，排除不符合研究和發表重復文獻共124篇，初步 篩選31篇文獻。進一步閱讀全文，排除不符合納入標準文獻17篇，最終納入14篇臨床研究[8-21]，包括10個RCT[8，9，11-13，15-17，20，21]和4個CCT[10，14，18，19]。

2.2納入研究的基本特征與偏倚風險評價? 納入研究的基本特征見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1新骨形成率? 共納入11篇報道了上頜竇提升后新骨形成率的結果研究[10-18，20，21]，其中部分研? ? ?究[10，11，14，17，18，20]表明PRP聯合骨替代物較單純使用骨替代物，PRP增加或加速了新骨形成，其他研究表明兩者無差異[12，13，15，16，21]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，PRP聯合骨替代物較單獨使用骨替代物在新骨形成率方面差異無統計學意義[MD=1.24，95%CI（-3.37，5.85），P=0.6]，見圖1。

2.3.2種植體邊緣骨吸收? 共納入2篇研究[8，19]，固定效應模型meta分析結果顯示，兩者種植體邊緣骨吸收比較，差異無統計學意義[MD=-0.06，95%CI（-0.16，0.05），P=0.31]，見圖2。

2.3.3骨替代材料殘存率? 共有4篇納入研究報告了該結局指標[10，12，14，21]。固定效應模型Meta分析結果顯示，PRP聯合骨替代物較單獨使用骨替代物在骨替代材料殘存率比較，差異無統計學意義[MD=-1.50，95%CI（-5.41，2.42），P=0.45]，見圖3。

2.3.4種植體穩定系數? 共納入2篇研究[9，10]，固定效應模型meta分析結果顯示，兩者種植體穩定系數比較，差異無統計學意義[MD=-1.00，95%CI（-2.98，0.98），P=0.32]，見圖4。

2.4敏感性分析? 將納入的評價指標（新骨生成、種植體邊緣骨吸收、骨替代材料殘存率、種植體穩定系數）通過效應模型的轉換和將權重比例差異大的文獻進行依次刪除后，所得結果無明顯差異，表明本次研究中效果評價較為穩定，可信度較高。因納入文獻數目較為有限，不符合漏斗圖分析條件，因此發表偏倚的評價無法實施判斷。

3討論

關于PRP與骨替代物混合是否會加強骨形成的效果問題在國際上仍存在不同的觀點，有學者指出在較小的骨缺損修復中PRP與骨替代物會促進新骨生成的作用，而在行上頜竇底提升時，PRP的作用則微乎其微[22]。但也有學者指出，PRP與β相磷酸三鈣混合使用后在成骨速度、數量和成骨質量都有很好的促進作用。

本研究顯示，是否應用PRP對上頜竇底提升術的遠期臨床效果及骨組織形態學未產生明顯的積極影響。本次Meta分析關于PRP對上頜竇底提升術對于新骨形成率的結果[SMD=0.17，95%CI（-0.46，0.8），P=0.6]與Bae JH等[23]的研究結果不一致，其可能的原因是后者研究的時間較早，此方面研究也較少，隨著更多的隨機對照試驗表明PRP在上頜竇底提升術中作用有限。

本研究對新骨形成率的研究存在較大的異質性，其中PRP制作方法和濃度的不同是增加研究間異質性的原因之一，學者指出當PRP濃度較低時，臨床效果不理想，但過高濃度的PRP可能會抑制新骨的形成[24]。其次，不同試驗設計方法、手術人員、術后護理、植入材料、組織活檢時機、種植體的類型、隨訪時間差異均是可能引起不同研究之間異質性的原因。盡管在遠期臨床效果和骨組織形態學上，PRP的效果并不理想，但因此方式是一種相對簡單、廉價的方式獲取生長因子，其良好的生物相容性及其在植入早期縮短組織愈合時間、促進軟硬組織再生的良好作用，越來越多的被應用在臨床實踐當中。

本研究的局限性：①納入文獻和文獻中樣本量均較小，許多文獻未報道如種植體數目、隨訪時間、平均年齡值、PRP制備的方式等基本信息，因而較難以深入進行亞組分析，進一步確定異質性來源;②對納入研究的文獻，其隨訪時間較短;③結果評價指標均為客觀測量數據，而忽略了病人主觀感受如疼痛，術后愈合美觀等方面，均可能給Meta分析結果帶來影響，從而降低了結論的可靠性。

綜上所述，暫無證據表明PRP聯合骨替代物較單獨行骨替代物在上頜竇底提升術對新骨形成率、骨替代材料殘存率、穩定系數及邊緣骨吸收有積極影響，但受納入研究的質量的限制，上述結論可能存在偏倚，需開展更多高質量的臨床研究進行論證。

參考文獻：

[1]Dasmah A，Thor A，Ekestubbe A，et al.Marginal bone-level alterations at implants installed in block versus particulate onlay bone grafts mixed with platelet-rich plasma in atrophic maxilla. a prospective 5-year follow-up study of 15 patients[J].Clin Implant Dent Relat Res，2013，15（1）：7-14.

[2]Rickert D，Vissink A，Slot WJ，et al.Maxillary sinus floor elevation surgery with BioOss？ mixed with a bone marrow concentrate or autogenous bone： test of principle on implant survival and clinical performance[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2014，43（2）：243-247.

[3]Kolerman R，Tal H，Moses O.Histomorphometric analysis of newly formed bone after maxillary sinus floor augmentation using ground cortical bone allograft and internal collagen membrane[J].J Periodontol，2008，79（11）：2104-2111.

[4]Scarano A，Pecora G，Piattelli M，et al.Osseointegration in a sinus augmented with bovine porous bone mineral： histological results in an implant retrieved 4 years after insertion.A case report[J].J Periodontol，2004，75（8）：1161-1166.