PDCA循環管理在Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防的應用效果

邵長艷 鄭曉佳

摘要：目的? 探討PDCA循環管理在Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防的應用效果。方法? 回顧性分析2018年1～12月費縣人民醫院HIS系統調取Ⅰ類切口出院病歷，將2018年1～4月未實施PDCA循環管理干預的1122例Ⅰ類切口出院病歷作為干預前組，將2018年5～8月實施第1輪PDCA循環管理干預的1212例Ⅰ類切口出院病歷作為第1輪干預組，另將2018年9～12月實施第2輪PDCA循環管理干預的932例Ⅰ類切口出院病歷作為第2輪干預組，比較三組預防性抗菌藥物應用情況、預防性抗菌藥物品種選擇情況、預防性抗菌藥物時機選擇及用藥療程情況。結果? 三組預防性抗菌藥物使用率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;第2輪干預組預防用抗菌藥物點評合理率高于第1輪干預組和干預前組，第1輪干預組高于預防用抗菌藥物點評合理率干預前組（P<0.05）。第1輪干預組中頭孢唑林、頭孢呋辛和克林霉素的選擇高于干預前組，而頭孢硫脒、頭孢曲松、阿莫西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦和拉氧頭孢的選擇占比低于干預前組（P<0.05）;第2輪干預組中頭孢呋辛和克林霉素的選擇高于第1輪干預組，頭孢唑林、頭孢曲松、阿莫西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦和美洛西林舒巴坦的選擇占比低于第1輪干預組（P<0.05）。第2輪干預組時機選擇合理率、療程<24 h占比高于第1輪干預組及干預前組，且第1輪干預組高于干預前組（P<0.05）;第2輪干預組療程短于第1輪干預組及干預前組，第1輪干預組短于干預前組（P<0.05）。結論? PDCA循環管理法提高了我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用的合理性，但抗菌藥物品種選擇和時機選擇的合理性以及預防用抗菌藥物療程還需要持續干預。

關鍵詞：PDCA循環管理;Ⅰ類切口手術;圍術期抗菌藥物

中圖分類號：R95? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.043

文章編號：1006-1959（2020）20-0137-04

The Effect of PDCA Circulation Management in the Prevention of Antibacterial Drugs

During the Perioperative Period of Type Ⅰ Incision Surgery

SHAO Chang-yan，ZHENG Xiao-jia

（Department of Clinical Medicine，Feixian People's Hospital，Feixian 273400，Shandong，China）

Abstract：Objective? To explore the effect of PDCA circulation management in the perioperative prevention of antibacterial drugs in Type I incision surgery.Methods? A retrospective analysis of the HIS system of Feixian People's Hospital from January to December 2018 was used to collect the medical records of Type I incision discharge， and 1122 cases of Type I incision discharge medical records who did not implement PDCA cycle management intervention from January to April 2018 were used as the pre-intervention group. The medical records of 1212 patients with Type I incision discharge who implemented the first round of PDCA cyclic management intervention from May to August 2018 were used as the first round of intervention group， In addition， the medical records of 932 patients with type I incisions who were discharged from the second round of PDCA cycle management intervention from September to December 2018 were used as the second round of intervention group to compare the application of preventive antibiotics， the selection of preventive antibiotics， and prevention in the three groups the timing of sex antibacterial drugs and the course of medication.Results? There was no statistically significant difference in the use rate of preventive antibiotics among the three groups （P>0.05）; The reasonable evaluation rate of preventive antimicrobials in the second round of intervention group was higher than that of the first and pre-intervention groups， and the first round intervention group was higher than the reasonable rate of preventive antimicrobials in the pre-intervention group （P<0.05）. The choices of ceftazolin， cefuroxime and clindamycin in the first round of intervention group were higher than those of the pre-intervention group， while cefathiamidine， ceftriaxone， amoxicillin， clavulanic acid， piperacillin， tazobactam，the proportions of piperacillin， sulbactam， mezlocillin， sulbactam， and laoxycephalosporin were lower than those of the pre-intervention group （P<0.05）;The choice of cefuroxime and clindamycin in the second round of intervention group was higher than that of the first round of intervention group， cefazolin， ceftriaxone， amoxicillin and clavulanic acid， piperacillin， tazobactam and mezlocillin the proportion of batan selection was lower than that of the first round intervention group （P<0.05）. The reasonable rate of timing selection and the proportion of treatment course of <24 h in the second round of intervention group were higher than that of the first round of intervention group and the pre-intervention group， and the reasonable rate of timing of the first round of intervention group was higher than that of the pre-intervention group （P<0.05）; The treatment course of the second round of intervention group was shorter than that of the first round of intervention group and the pre-intervention group， and the treatment course of the first round of intervention group was shorter than that of the pre-intervention group （P<0.05）.Conclusion? The PDCA cycle management method improved the rationality of the perioperative use of antibacterial drugs for TypeⅠ incision surgery in our hospital， but the rationality of the selection and timing of antibacterial drugs and the course of preventive antibacterial drugs needed continuous intervention.

Key words：PDCA circulation management;Type Ⅰ incision surgery;Perioperative antibiotics

圍術期預防性使用抗菌藥物是為了保證手術部位暴露時局部組織和血清中抗菌藥物的濃度達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度，從而達到預防手術部位感染的目的。研究顯示[1，2]，國內多數醫院圍術期抗菌藥物使用不合理，特別是Ⅰ類切口手術過度依賴抗菌藥物預防感染的情況較為嚴重。PDCA質量管理循環法即計劃（Plan）、實施（Do）、確認（Check）、處理（Action），目前已廣泛運用于臨床抗菌藥物使用質量管理[3-5]。根據國家衛生和計劃生育委員會（以下簡稱衛計委）發布的《中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》、《關于印發抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）的通知》等[6-8]文件要求，自2018年5月起，以三級醫院等級評審為契機，我院運用PDCA循環管理法對Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用進行2輪PDCA循環質量監管，本研究主要探討PDCA質量管理循環在抗菌藥物合理應用管理中的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2018年1～12月費縣人民醫院HIS系統調取Ⅰ類切口出院病歷，將2018年1～4月未實施PDCA循環管理干預的1122例Ⅰ類切口出院病歷作為干預前組，將2018年5～8月實施第1輪PDCA循環管理干預的1212例Ⅰ類切口出院病歷作為第1輪干預組，另將2018年9～12月實施第2輪PDCA循環管理干預的932例Ⅰ類切口出院病歷作為第2輪干預組。病歷資料均完整，排除病案首頁填寫錯誤的病例。干預前組男572例，女550例;年齡1～89歲，平均年齡（47.35±21.82）歲;顱腦手術74例、甲狀腺手術67例、乳腺手術103例、腹外疝手術236例、心血管手術80例、白內障手術169例、關節置換成形術51例、截骨術15例、骨內固定術288例、腔隙植骨術和脊柱術39例。第1輪干預組男620例，女592例;年齡1～96歲，平均年齡（47.06±23.68）歲;顱腦手術82例、甲狀腺手術75例、乳腺手術104例、腹外疝手術253例、心血管手術87例、白內障手術192例、關節置換成形術62例、截骨術9例、骨內固定術303例、腔隙植骨術和脊柱術45例。第2輪干預組男520例，女412例;年齡1～93歲，平均年齡（48.35±21.97）歲;顱腦手術59例、甲狀腺手術53例、乳腺手術84例、腹外疝手術192例、心血管手術72例、白內障手術145例、關節置換成形術42例、截骨術12例、骨內固定術238例、腔隙植骨術和脊柱術35例。三組性別、年齡、手術類別比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法? 根據衛計委辦公廳《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[6]以及《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[7]作為Ⅰ類切口處方點評標準，并對我院Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥品種選擇、預防用抗菌藥物時機選擇和預防用藥療程進行回顧性分析。第1輪干預組及第二輪干預組在干預前組基礎上進行PDCA循環管理。

1.2.1計劃與目標（Plan）? 我院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組召開Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物不合理使用的專題會議，并邀請外科臨床醫師、感控辦、醫務科、臨床藥學科及微生物室等人員參加。參會人員應用頭腦風暴法[8]、真因驗證[9]及根本原因分析法[10]，按照人、料、法、環的分類總結出可能造成Ⅰ類切口手術圍術期預防應用抗菌藥物合理率不達標的原因并繪制成魚骨圖（圖1），尋找Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物不合理使用的方面。開展為期8個月、2個循環，即5～8月份和9～12月份的Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用管理，參考《2011～2013年度抗菌藥物臨床應用專項整治方案》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》和《三級綜合醫院評審標準實施細則》，結合2018年1～4月我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用情況，制定整改計劃和目標，爭取經過兩輪PDCA循環管理，我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥品種選擇、預防用抗菌藥物時機選擇、術后預防用藥療程以及Ⅰ類切口點評的合理率均能超過80%。

1.2.2培訓與實施（Do）? 臨床藥學科對醫護人員開展2次圍手術期預防使用抗菌藥物知識培訓并進行考核;感染管理科對我院所有醫護人員進行2次手衛生知識培訓和考核并對各臨床科室每月進行一次手衛生督導檢查;醫務科修訂制度，制定標準操作流程;臨床藥師就點評存在問題及時反饋給醫務科，由醫務科與臨床科室及時溝通，限期改正，并將不合理病歷在醫師群及OA辦公系統上公示;建立臨床藥師與相關臨床醫師面對面溝通交流的工作模式。

1.2.3檢查與落實（Check）? 成立由醫務科、質管辦、感控辦和臨床藥學科組成的督導小組，對每輪PDCA循環召開專題會議討論Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物應用存在的問題，進行原因分析并給出解決方案;感控辦每個月進行一次科室手衛生督導檢查，對手衛生執行不到位的科室進行警告，并重新培訓考核，對執行效果仍然不理想的個人及科室進行一定力度的處罰;臨床藥師每個月將各專業Ⅰ類切口手術點評結果上報至醫務科和質管辦，對不合理應用抗菌藥物的醫師和科室進行公示，并進行相應的處罰;分管院長對屢次出現不合理用藥及改進情況不理想的科室主任進行誡勉談話。

1.2.4效果評估與改進（Action）? 通過預防用抗菌藥物品種選擇，藥物時機選擇以及藥物療程對干預效果進行評估，對能夠達到相關標準或目標的方面進行維持，對未能達到相關標準或目標的項目，總結經驗，提出未解決的問題，完善相應的制度與標準，繼續執行和鞏固實施階段的相關政策。

1.3觀察指標? 比較三組預防性抗菌藥物應用情況、預防性抗菌藥物品種選擇情況、預防性抗菌藥物用藥療程情況。

1.4統計學方法? 使用SPSS 19.0統計軟件進行數據統計分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用方差分析;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組預防性抗菌藥物應用情況比較? 三組預防性抗菌藥物使用率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;第2輪干預組預防用抗菌藥物點評合理率高于第1輪干預組和干預前組，第1輪干預組高于預防用抗菌藥物點評合理率干預前組，見表1。

2.2三組預防性抗菌藥物品種選擇情況比較? 第1輪干預組中頭孢唑林、頭孢呋辛和克林霉素的選擇高于干預前組，而頭孢硫脒、頭孢曲松、阿莫西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦和拉氧頭孢的選擇占比低于干預前組（P<0.05）;第2輪干預組中頭孢呋辛和克林霉素的選擇高于第1輪干預組，頭孢唑林、頭孢曲松、阿莫西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦和美洛西林舒巴坦的選擇占比低于第1輪干預組（P<0.05）;頭孢硫脒、哌拉西林舒巴坦和拉氧頭孢已不再被選用，見表2。

2.3三組預防性抗菌藥物用藥療程情況比較? 第2輪干預組時機選擇合理率、療程<24 h占比高于第1輪干預組及干預前組，第1輪干預組時機選擇合理率高于干預前組（P<0.05）;第2輪干預組療程短于第1輪干預組及干預前組，第1輪干預組療程短于干預前組（P<0.05），見表3。

3討論

感染是術后常見的并發癥，也是影響手術治療成敗的一個重要因素，而抗菌藥物的應用在圍手術期中預防和治療感染、提高手術成功率和安全性起著重要的作用[11]。隨著抗菌藥物在圍手術期內的應用日趨廣泛，其濫用的現象也日漸突出，由此帶來了很多不良的影響，如增加患者的經濟負擔、浪費醫療資源以及細菌耐藥性增加從而增加醫院感染的風險等。規范Ⅰ類切口圍手術期預防抗菌藥物使用可提高臨床預防效果以及糾正過度依賴抗菌藥物預防手術感染的現象。

PDCA循環管理將每個循環的成功和失敗經驗都納入了相關的標準和制度，對已經取得的成績進行鞏固，將尚未解決的問題轉移到下一輪循環中，其是一個循環階梯向上且永不停止的質量改進機制，已廣泛應用于臨床多個領域的質量提升及效果評價中。我院運用PDCA質量管理工具，制定相應的計劃與目標、制度與標準，對醫生進行培訓與考核，積極尋找未能達到目標值的原因并進行深度分析以及提出解決方案，采取適當的獎懲手段;同時總結經驗，提出未解決的問題，對制度與標準進行完善，重復PDCA循環，對提高Ⅰ類切口圍手術期預防抗菌藥物使用的合理率具有重要意義。本研究結果顯示，三組預防性抗菌藥物使用率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;第2輪干預組預防用抗菌藥物點評合理率高于第1輪干預組和干預前組，第1輪干預組高于預防用抗菌藥物點評合理率干預前組，差異具有統計學意義（P<0.05），說明采用循環管理干預，提高了我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防應用的合理性。在干預前，我院頭孢硫脒使用頻次較高，頭孢呋辛和克林霉素的使用均為0，且多采用級別較高的抗菌藥物，如頭孢曲松、含酶抑制劑的β-內酰胺類復合制劑、頭霉素類等，抗菌藥品種選擇不合理;經過2輪PDCA循環管理后，頭孢呋辛和克林霉素從干預前組使用率為0到最后使用率達到81.22%和7.86%，且β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復合制劑的使用率較干預前下降，頭孢硫脒和頭孢拉丁從10.57%和7.55%均將至為0，第2輪干預組具體的抗菌藥物選擇合理性高于第1輪干預組（P<0.05），說明PDCA循環管理法可提高抗菌藥物品種選擇合理性，但仍需持續進行干預以達到品種選擇合格率100%。干預后仍存在部分Ⅰ類切口預防用抗菌藥品種選擇不符合規定，如少數使用頭孢曲松和含酶抑制劑的β-內酰胺類復合制劑，其中一個主要的原因是個別醫生對圍手術期抗菌藥物相關知識掌握欠佳或考慮患者特殊病理狀態等，需要繼續加強對醫生抗菌藥物預防應用的培訓學習。

有研究表明[7，11]，抗菌藥物過早應用效果無益，而過晚應用則不能在圍術期內達到有效的抗菌濃度，因此抗菌藥物應在術前0.5～1 h使用，未干預前我院預防用抗菌藥物時機選擇合理率僅為50.58%，經過第1輪干預后其合理率提高至74.68%，經過第2輪干預后合理率雖有所提高，但與第1輪干預組并無差異，提示抗菌藥物時機選擇合理率的提高遇到瓶頸的原因可能是醫生手術開始時間與護士給藥時間銜接不恰當;醫生對給藥時機重視度不夠;個別醫生對抗菌藥物用藥時機信心不足，未能很好的執行。預防性抗菌藥物療程的合理性亦具有重要的意義，其時間過長不但不能進一步提高預防感染效果，當用藥超過48 h，會增加耐藥菌感染的機會。本研究中我院預防用抗菌藥物療程從（3.63±3.00）d縮短至（1.17±0.93）d，療程<24 h從為干預前的9.09%增加到88.10%，且第2輪干預組療程<24 h占比高于第1輪干預組及干預前組，差異有統計學意義（P<0.05），說明PDCA循環管理發揮了積極作用，醫生把握用藥療程的準確性越來越高，但療程仍達不到相關標準，該結果提示需要繼續進行多輪PDCA循環干預，讓用藥療程靠近并達到標準要求。

綜上所述，運用PDCA循環管理法可有效提高我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物品種選擇合理率、時機選擇合理率及療程合理率。

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收稿日期：2020-03-15;修回日期：2020-06-15

編輯/杜帆