蕪湖市醫療機構臨床輸血病歷質量調查分析

汪媛 儲曉敏 張三煥

（蕪湖市中心血站質管科 安徽 蕪湖 241000）

為了解蕪湖市臨床輸血管理質量情況，在2018—2019 年輸血質控中心進行臨床輸血專項督查的醫療機構中，抽取發生用血行為的44 家醫療機構臨床輸血病歷進行回顧性分析，初步了解全市各級醫療機構輸血病歷的質量，探討加強輸血病歷管理，提高臨床輸血規范化水平的有效措施，為保障臨床科學合理安全輸血提供方向和依據。現報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料來源

2018—2019 年開展臨床輸血專項督查的醫院，對發生用血行為的44 家醫療機構，隨機抽取歸檔輸血病歷364 份。

1.2 方法

對有用血行為的44 家醫療機構，每家抽取10 份輸血病歷，不足10 份的全部抽取，共計364 份輸血病歷（其中三級醫院5家共50 份，二級醫院29 家共241 份，二級以下醫院 10 家共73份），集中檢查輸血前檢測（檢測項目、醫囑開出時間、結果報告、血樣抽取時間）、輸血知情同意書（單次輸血簽署、多次輸血簽署、醫師簽名、患者簽名）、輸血指征（輸血指征掌握、輸血前血常規檢測）、病歷記錄（輸血指征、有無不良反應、輸血后療效評價、輸血品種、輸血量、出血量、輸血時間記錄）及與其他記錄一致情況、輸血記錄單（有無、填寫規范、輸血時間、輸血品種、數量一致性）等項目進行不合格評價分析，統計其中不合格項目結果并進行通報，使用SPSS22.0 軟件對不同等級醫院的不合格病歷數進行比較。

表1 44 家醫院輸血病歷評價不合格病歷分布情況統計[n（%）]

表2 44 家醫院輸血病歷基本評價具體不合格項目統計結果[n（%）]

2.結果

364 份輸血病歷中255 份存在缺陷，出現不合格項；對存在缺陷的病歷的進行不合格項目分析，不合格項目類型分布見表1，將發現的具體不合格項分類統計見表2。

3.討論

本次評估結果可知，在檢查的44 家醫療機構中，在病歷記錄、輸血記錄單和知情同意書的規范填寫和輸血指征掌握方面，三級醫院、二級醫院和二級以下醫院差異明顯，不合格病歷比例依次升高，這與該市二級及二級以下的醫院，輸血工作基本掛靠于檢驗科，臨床輸血人員流動性大，且輸血技術培訓覆蓋率較低有關。

在輸血病歷記錄方面，全部醫院均出現不合格病歷，不合格病歷占比70.1%，尤其是二級和二級以下醫院輸血病歷普遍存在輸血病程記錄中缺少輸血療效評估、輸血指征記錄不完整等現象。輸血病歷記錄的不規范、不完整，不僅與醫療機構人員配備不足和醫務人員超負荷工作有關，還與醫院對輸血病歷質量重視程度不夠、醫務人員對輸血病歷工作缺乏責任心、法律意識和輸血風險意識有關，同時還能反映出醫院存在一定的問題，缺少在臨床輸血過程管理和合理用血等方面的管控[1-3]。

通過本次評估分析，二級及二級以下醫療機構在輸血知情同意書的簽署、輸血病程記錄和輸血記錄單等環節尤為薄弱，如多次輸血只簽一次知情同意書或者多次輸血未能注明、患方簽名不完整等。對輸血指征的把握過寬，反應出部分醫師對當前醫患關系重視不夠，責任心不夠，上級醫師和質控人員把控不嚴，醫療制度未能落實[4]，同時造成血液資源的浪費，導致血液供應壓力增加。

輸血前傳染指標檢測包括ALT、HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBeAg、HBeAb、抗-HCV、抗-HIV、梅毒9 個項目檢測，表1 結果顯示有13.2%的病歷輸血前檢測方面不符合要求，而不同等級的醫院一致存在此方面問題，在三級醫院緊急用血時易出現此缺項，在其他醫院由表2 結果顯示主要表現為輸血前檢測項目不全或未能保存檢測報告單。目前經血傳播病毒的檢測仍無法克服“窗口期”技術難題，一旦發生急救或術中輸血，之后檢測發現感染輸血相關傳染病，則無法明確患者輸血前本身已被感染還是因輸血感染，均不利于醫院和患者的自我保護[5]。簽署輸血知情同意書不僅能保障患者自身對病情和治療享有的知情權和決定權，促進患方建立醫療風險意識，也可以促進院方對風險的全面評估，以及進一步思考防范風險應對方案，有利于選擇最佳治療方案，實現醫務人員權利和義務的統一[6]。對患者在輸血前進行傳染性指標檢測，主要是對其血液標本檢測傳染病標志物檢測，為診斷提供依據，以減少輸血后醫療糾紛的發生，對標本采集時間和檢測項目要求嚴格。

為達到規范輸血病歷的要求，首先要使各級醫院輸血管理委員會或管理小組不能形同虛設，要發揮出其職能作用，實時對臨床輸血實施過程進行指導和監督，加強對輸血行為的質量檢查和督查力度，對臨床用血情況進行評價分析。其次是完善輸血質控中心職能，發揮其作用，特別是成立縣域質控中心，組織對各縣二級醫院和二級以下醫院的輸血病歷評價和輸血工作人員培訓工作。開展合理用血、輸血相關的法律法規、輸血病歷記錄要求等知識培訓，增強醫務人員的法律意識和對輸血病歷的重視程度，逐步提高醫護人員對輸血病歷的風險意識，以降低輸血風險。再次探索健全完善輸血質量管理體系，建立臨床輸血管控制度、標準操作規程和完善記錄，建立格式化的輸血前檢測申請單、輸血治療知情同意書、輸血過程記錄單等記錄，建立完整的輸血記錄體系，對于臨床用血量少的醫療機構尤為重要，規范醫護人員的輸血行為，通過加強對輸血過程的管理，擴大輸血培訓覆蓋率，以提高輸血記錄的質量，保障臨床用血科學、合理、安全。

綜上所述，蕪湖市醫療機構的輸血病歷需加強管理力度，在輸血病歷記錄上仍有很大程度的進步空間。規范臨床輸血病歷的管理工作，不僅能夠保障臨床安全輸血，同時也能保護醫患雙方的權益，具有十分重要的意義，加強輸血病歷的質量管理，有助于保障臨床合理用血的水平。