基于中醫醫聯體的慢病管理模式的研究
——以慢性心力衰竭的管理為例

陳軍 張書富 曾慧 林嘉文 沈瑞麗

（上海市楊浦區中醫醫院心內科 上海 200090）

慢性心力衰竭是臨床上一種常見心血管疾病，目前的管理存在院內治療與院外管理脫節，主要表現在：二級以上醫院的專科醫師沒有時間與精力去管理，社區醫院的全科醫師缺少規范化管理的專業知識；中醫在心衰治療上的優勢，難以在院外延續[1]。本研究以慢性心力衰竭的管理為切入點，探索在中醫醫聯體環境下的慢病管理服務模式，構建區域化的以“治未病”理念為基礎的，中醫特色鮮明，服務規范化，標準化的慢性病管理體系。

1.資料與方法

1.1 一般資料

此項研究對象為2018 年3 月—2020 年3 月，上海市楊浦區中醫醫院診治的慢性心力衰竭的患者，楊浦區中醫醫聯體內的社區醫院的家庭醫生團隊管理的慢性心力衰竭患者。納入病例300 例。隨機單盲分為干預組與對照組。干預組有效病例150 例，對照組脫落5 例，有效病例145 例。平均隨訪12.5±0.5 個月。兩組一般資料具有臨床可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

干預組患者均與家庭醫生團隊簽約（區中醫醫院納入的研究對象，按所在轄區，轉至社區醫院的家庭醫生團隊）。家庭醫生團隊在西藥規范化治療的基礎上，開展疾病管理。管理的內容為患者西藥的規范化服用及不良反應的處理；體重管理；心理管理；運動耐量；中醫體質辨識。管理方案為①每季度對患者及其家屬開展慢性心力衰竭的疾病知識教育（包含中醫養生知識在內）；②在常規西醫治療基礎上加中藥茶飲，中醫食譜，中醫運動康復；③利用“病歷夾”的微信APP，建立患者的信息管理平臺，通過該信息平臺，患者或家屬進行每日健康打卡，即自我管理日記，家庭醫生及專科醫師均可通過APP 觀察數據及指導；④每2 周由家庭醫生團隊中的公衛人員電話隨訪，每季度1次門診隨訪；⑤隨訪過程中，如發現患者心衰加重，直接向專科醫師轉診。對照組進行常規管理，僅給予西藥規范化治療。

1.3 觀察指標

（1）患者再住院率；病死率；醫療費用支出；自我管理能力；患者對本研究管理模式的滿意率。

（2）醫院雙向轉診率，家庭醫生簽約率。

1.4 統計學方法

2.結果

通過本管理模式管理后，干預組患者再住院率、病死率、住院醫療費用支出、門診費用、雙向轉診率、家庭醫生簽約率、對本模式的滿意率顯著優于對照組（P＜0.05）。見表1。

3.討論

本研究基于中醫醫聯體，管理路徑為專科醫生-全科醫師-患者，應用中醫核心理論，實施的多維度相結合的管理模式[2]。結果顯示，干預組患者再住院率、病死率、住院醫療費用支出、門診費用、雙向轉診率、家庭醫生簽約率、對本模式的滿意率顯著優于對照組（P＜0.05）。本研究采用的管理模式，取得患者受益的良好效果的因素分析如下：像慢性心力衰竭，因這類疾病的管理，對專業知識要求高，目前多有二級以上醫院的心血管專科管理，但專科醫師的時間與精力有限[3]。而作為慢病管理主力軍的社區醫師因為軟實力不夠，對此類復雜的慢性疾病的管理工作不敢涉足。醫聯體的建立，推進二級以上專科醫師的技術下沉，社區醫生的臨床實踐能力提高。慢性心衰目前主要干預模式有醫院管理與自我管理，醫院管理的主要方法是電話隨訪及門診隨訪[4]。自我管理主要是患者自己按時服藥及癥狀監控。但是，盡管目前國內外采取多種形式提高CHF患者自我管理水平，但是患者不按照規定遵從醫囑和不遵守飲食規則，缺乏對疾病惡化癥狀和征兆的相關知識，是導致再住院治療的重要原因。所以單一的自我管理模式并不能起到很好地效果。而醫院管理，缺少對患者的密切監控，管理效果也受到影響。本研究的管理模式采用醫院管理與患者（家庭）自我管理密切結合，開展分發知識手冊，疾病知識講座，形式多樣的自我監測和自我保健管理的培訓，及時介紹疾病治療的新進展及新理念來提高患者（家庭）的自我管理及監控的能力。同時本研究模式中加入了微信APP 管理程序，提供智能監測、生活記錄、病情評估、線上咨詢，有效地將醫院管理與自我管理相結合[5]。

表1 兩組患者觀察指標比較

綜上所述，建議中醫醫聯體，選擇中醫治療預防效果顯著的疾病，以本研究模式為樣本，組建區域中醫慢病管理中心，可以充分落實中共中央，國務院《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》，充分發揮中醫治未病理論在慢病管理中的作用，提高區域慢病管理服務水平及中醫醫療服務水平。