基于全程管理的“互聯(lián)網+”慢性病管理模式

呂登智 胡宗萍（通訊作者）

（重慶市第十三人民醫(yī)院 重慶 400053）

隨著我國慢性病患者不斷增多，尤以中老年人作為高發(fā)人群，對于該類人群，應制定針對性的管理計劃，從而促進其疾病癥狀的改善，早期恢復身體健康[1]，因此，本次研究對基于全程管理的“互聯(lián)網+”慢性病管理模式進行分析，見下文。

1.資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為黃桷坪轄區(qū)2018 年1 月—2019 年1 月建檔慢性病患者。納入標準：①患者意識清楚、具有閱讀能力、無溝通障礙；②所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①合并神經病變并發(fā)癥；②伴有嚴重心腦血管系統(tǒng)疾病。觀察組：男25 例、女25 例；年齡范圍41 歲～79 歲，平均年齡（61.21±1.23）歲。對照組：男26 例、女24 例；年齡范圍41 歲～81 歲，平均年齡（62.11±1.21）歲。二者各項資料無差異，P＞0.05。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)管理模式。

（1）家庭醫(yī)生為患者建立個人檔案，主要對患者疾病情況及各項基本信息進行記錄，同時對患者健康狀態(tài)進行全面評估，與自身監(jiān)測指標、生活行為習慣、身體情況結合，評估其各類慢性病的危險因素，制定針對性干預計劃[2-3]。

（2）家庭醫(yī)生根據病情按照分級管理原則定期開展面對面隨訪并進行健康干預指導，告知患者防治慢性病的重要性和必要性，通過不定期開展健康科普講座及自我管理培訓，不斷提高患者自我管理能力，讓患者建立健康生活理念，如戒煙酒，合理膳食、適量運動等。

（3）同時家庭醫(yī)生簽約服務團隊根據本地區(qū)慢性病流行趨勢及特點，針對性開展慢性病健康管理工作，首先對慢性病患者健康狀態(tài)進行了解，找出常見慢性疾病的分布情況、發(fā)病特點、影響因素等，針對性對患者開展干預措施和健康教育，再根據患者不同文化程度、年齡、性別、不同接受能力、不同喜好等特點，進行健康教育指導，同時制定科學的疾病防御措施。

觀察組在對照組管理基礎上實施“互聯(lián)網+”慢性病管理模式。

將慢性病互聯(lián)網數據采集平臺建設，對慢性病患者健康數據全面采集，對每位患者病情進行精確評估，再通過建立慢病健康管理云平臺，實現(xiàn)數據共享功能，如支持與智能血壓計、血糖儀、心電儀等健康監(jiān)測設備互聯(lián)互通，提供專業(yè)健康數據分析報告及健康解決方案等，家庭醫(yī)生和子女也能通過手機終端APP 和中心健康管理系統(tǒng)，及時掌握慢病患者健康狀態(tài)，包括血壓、血糖值、用藥情況、飲食及運動等，以便能及時給予健康干預指導，同時家庭醫(yī)生也可通過健康管理平臺有針對性向慢病患者推送慢病健康科普知識或健康短信提醒，開展預約掛號、預約診療和隨訪等服務。慢病患者也可通過手機APP 端及時了解慢病相關知識等，不斷提高自我管理效能。

1.3 觀察指標

兩組各項指標進行對比，包括管理依從性。

1.4 統(tǒng)計學處理

SPSS26.0 統(tǒng)計軟件分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05 表示有統(tǒng)計學意義。

2.結果

觀察組患者依從性98.00%（其中十分依從患者31 例、部分依從患者18 例、不依從患者1 例）高于對照組依從性74.00%（其中十分依從患者20 例、部分依從患者17 例、不依從患者13 例），兩組患者的依從性相比，具有顯著差異（P＜0.05）。如表1。

表1 兩組患者管理后的依從性比較[n（%）]

3.討論

據相關研究顯示，隨著我國人們生活方式以及飲食習慣的改變，進而導致我國慢性病人群不斷增加，臨床常見慢性病類型包括：糖尿病、高血壓等，上述疾病主要以中老年人為高發(fā)人群，目前對慢性病管理一般以常規(guī)管理模式為主。

如今信息產業(yè)高度發(fā)達，傳統(tǒng)方式已經無法滿足人們獲取信息的需求，隨著互聯(lián)網絡技術研究的深入，其以一種相對穩(wěn)定的方式得到信息，對移動互聯(lián)網絡技術的現(xiàn)狀進行研究是必然趨勢[4]，而在新形勢下，研究互聯(lián)網絡技術是現(xiàn)在的主要任務，通過在慢性病患者中實施互聯(lián)網+”慢性病管理模式，取得顯著效果，與常規(guī)管理相比，具有多種優(yōu)勢，通過借助互聯(lián)網平臺，能實施一體化慢性病管理，在提高患者生活質量、提高患者依從性方面，具有顯著的優(yōu)勢[5-6]。

經研究表明，觀察組患者管理依從性高于對照組，P＜0.05。

綜上所述，通過對慢性病患者實施“互聯(lián)網+”慢性病管理模式，取得顯著效果，值得在臨床中運用。