艾滋病相關原發性中樞神經系統淋巴瘤的MRI表現分析

萬云青，楊亞英，馮艷玲，施裕新，黃進幫，張浩，施楠楠，卓瑤瑤，陸陽，單飛

原發性中樞神經系統淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是一種罕見的非霍奇金淋巴瘤，隨著人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者的增加，PCNSL發生率迅速升高[1]。PCNSL是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者的晚期表現，其侵襲性高、預后差[2]，早期準確診斷、及時治療可以有效地延長患者生命。本文回顧性分析上海市公共衛生臨床中心收治的11例AIDS相關PCNSL患者的臨床及MRI資料，并結合文獻分析，旨在提高對該病的認識并減少誤診。

表2 AIDS相關PCNSL患者顱腦MRI表現

材料與方法

1.一般資料

搜集2015年12月-2019年8月上海市公共衛生臨床中心收治的AIDS相關PCNSL患者共11例。其中既往馬爾尼菲籃狀菌肺部感染1例、梅毒感染3例、隱球菌腦膜炎2例、巨細胞病毒視網膜炎1例、播散性非分支桿菌肺部感染1例、左側基底節區腦出血(已軟化)1例及肺結核1例。11例患者均無全身性淋巴瘤。

2.確診依據

AIDS患者的HIV抗體陽性均經疾病預防控制中心確認實驗確診，AIDS的診斷符合《艾滋病診療指南(2018版)》[3]診斷標準。PCNSL依據病理學蘇木精-伊紅(Hematoxylin-eosin，HE)染色+免疫組織化學染色確診；10例經開顱手術病灶或部分病灶切除，1例經立體定向活檢。

3.檢查方法

采用Philips Intera 1.5T超導MR儀，行常規顱腦掃描，掃描參數如下：橫軸面T1WI：TR 528 ms，TE 15 ms，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，FOV 23 cm×23 cm，激勵次數2;橫軸面T2WI：TR 4014 ms，TE 100 ms，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，FOV 23 cm×23 cm，激勵次數2；橫軸面T2FLAIR：TR 7000 ms，TE 140 ms，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，FOV 23 cm×23 cm，激勵次數2；DWI：TR 2711 ms，TE 86 ms，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，FOV 24 cm×24 cm，b值=0，1000 s/mm2，激勵次數1。增強掃描采用釓噴酸葡胺(GD-DTPA)，標準0.2 mmol/kg靜脈注射，行抑脂T1WI橫軸面、矢狀面及冠狀面掃描。

4.圖像分析

由兩名高年資影像科醫師對11例患者的MRI圖像進行觀察分析，觀察內容主要包括：發病部位、病灶形態大小、信號特征及強化方式，當意見不一致時由兩名醫師討論決定。

結 果

1.臨床資料

11例PCNSL中男10例，女1例，年齡30～70歲，中位年齡49歲。患者主要以發熱、頭暈頭痛、惡性嘔吐、暈厥、抽搐、視物模糊、肢體乏力及活動受限就診。CD4+T淋巴細胞計數1～329個/μL，中位數為39個/μL。術前5例血清抗EB病毒抗體IgM陰性，6例未行EB病毒相關檢查。11例PCNSL術后病理均為彌漫性大B細胞淋巴瘤，免疫組織化學染色中7例(63.6%)EBER陽性，3例(27.3%)EBER陰性，1例未獲得免疫組織化學染色結果(表1)。

表1 11例AIDS相關PCNSL患者臨床資料

2.發病部位

11例PCNSL共14個病灶，其中單發9例(81.2%)，多發2例(18.2%)；位于幕上8例(72.7%)，幕下3例(27.3%)。病灶單發者位于幕上6例，其中位于右側基底節區1例、右側側腦室旁1例、右側額葉2例、右側丘腦-中腦1例、右側額葉-胼胝體膝跨中線1例；病灶單發者位于幕下3例，位于左側小腦半球1例、右側小腦半球1例、小腦蚓部1例；病灶多發者2例均位于幕上，分布于額葉、側腦室旁、基底節區及海馬區(表2)。

3.MRI表現

14個病灶表現為結節狀或腫塊狀異常信號(圖1～4)，最大徑0.7～5.1 cm，中位數3.1 cm。T1WI病灶多表現為等低信號，T2WI病灶信號高低不均、實性區以等低信號為主，T2FLAIR顯示10個病灶周圍不同程度水腫，4個結節病灶周圍未見水腫，其中1個病灶因行穿刺活檢術于病灶周圍見亞急性出血。增強掃描病灶環形強化9個(64.3%)，團狀強化3個(21.4%)，結節狀強化2個(14.3%)；3個病灶周圍腦膜明顯增厚強化，1例病灶沿鄰近室管膜匍匐生長，12個(85.7%)病灶出現不同程度壞死。DWI顯示病灶實性區呈高信號9個(64.3%)，呈等信號3個(21.4%)，呈低信號2個(14.3%)，見表2。

討 論

PCNSL的發生率極低，僅占中樞神經系統腫瘤的2.2%[4]。但AIDS人群的PCNSL的發生率比一般人群的發生率高出3600倍，約有2%～12%的AIDS患者可罹患PCNSL，是除弓形蟲腦炎外AIDS患者最常見的顱內腫塊樣病變[5]，約95%的PCNSL組織學類型為彌漫性大B細胞淋巴瘤[4]，本組11例PCNSL均為彌漫性大B細胞淋巴瘤。目前認為AIDS相關PCNSL與重度免疫抑制[6]及EB病毒感染有關[7-8]。本組病例中，10例(90.9%)CD4+T淋巴細胞計數<200個/μL，提示重度免疫抑制。雖然本組5例患者術前抗EB病毒IgM檢查均為陰性，但術后免疫組織化學染色示7例EBER呈陽性，EBER為EB病毒編碼的小mRNA，EBER陽性提示患者感染EB病毒[2]。AIDS相關PCNSL好發于中青年男性[9]，本組中位年齡49歲，10例(91%)為男性，臨床癥狀無明顯特異性，主要有顱內高壓(頭痛、惡性、視覺障礙)、神經認知功能障礙(嗜睡、記憶力喪失)、局灶性神經功能缺失(偏癱、言語障礙、顱神經麻痹及癲癇)[10]及全身癥狀。

AIDS相關PCNSL的MRI表現與非AIDS患者PCNSL有所不同，非AIDS患者PCNSL通常以幕上單發多見，囊變及壞死極少見，增強后“握拳征”、“缺口征”及“尖角征”具有一定特點[11]，而AIDS相關PCNSL以幕上、多發病灶常見，好發于中線部位，主要分布于基底節區、胼胝體、室周白質區、額葉和丘腦，有時局限于室管膜下區域，甚至可以完全位于腦室內，病灶可侵及室管膜、軟腦膜或硬腦膜，并可沿之播散[12]。本組病例以幕上單發為主，其中單發9例(81.8%)，多發僅2例(18.2%)；位于幕上8例(72.7%)，幕下3例(27.3%)，主要分布于基底節區、腦室周圍及額頂葉白質區，與以往文獻報道略有不同，可能與樣本量較小有關。PCNSL病灶多呈結節或腫塊狀，邊緣模糊不清；T1WI上呈等低信號，T2WI信號不均，實性區為等信號，病灶周圍多有不同程度水腫；增強掃描呈明顯結節狀、線狀、團狀及環形強化[10]；當病灶位置較深累及胼胝體可跨越中線，增強掃描后呈“蝶翼狀”改變。本組病例以環形強化(64.3%，9/14個)為主，1例累及胼胝體膝部跨越中線，與文獻相符。在免疫功能正常的患者中PCNSL主要表現為實性病灶，但在AIDS患者中病灶易發生囊變、液化壞死和出血[13]，且當CD4+T淋巴細胞計數<50個/μL時更常見[14]。本組病例團狀強化、環形強化病灶內均出現不同程度壞死(85.7%，12/14個)，其中3個壞死較少的病灶呈團狀強化，3例患者CD4+T淋巴細胞計數分別為329個/μL、24個/μL及165個/μL。另外，本組3個病灶旁腦膜增厚、信號異常、明顯強化，1例沿鄰近室管膜匍匐生長，術后證實3例侵犯鄰近腦膜、1例侵犯右側側腦室室管膜。

Lolli等[5]的研究約84% PCNSL水分子擴散受限，DWI實性區呈高信號、ADC圖呈低信號，這與腫瘤細胞高度密集、細胞核大、細胞胞質較少、細胞器缺乏、核漿比大、含水量較少有關，基于這些病理基礎導致腫瘤內水分子擴散受限[14]。本組9個(64.3%)病灶實性區DWI呈高信號，與文獻報道一致，另有5個病灶DWI呈等-低信號的原因可能與腫瘤細胞分布不均、變性壞死區較大或細胞間質水腫有關。

AIDS相關PCNSL需要與弓形蟲腦炎、進行性多灶性腦白質病、腦結核瘤及高級別膠質瘤進行鑒別。①弓形蟲腦炎是AIDS 患者顱內最常見的腫塊樣感染性病變，血清學IgM、IgG陽性有提示意義，但價值有限。弓形蟲腦炎病灶以雙側多發為主，多發生于腦皮髓質交界區或基底節區，腦室及室管膜很少發生，室管膜、軟腦膜或硬腦膜受侵更多見于PCNSL[11]，而T1WI增強“偏心靶征”及T2WI“同心靶征”高度提示弓形蟲腦炎[15-16]。②腦結核瘤患者CD4+T淋巴細胞計數一般>200個/μL，成熟型腦結核瘤呈環形強化，非成熟型結核瘤多呈結節狀強化，結合臨床表現及實驗室檢查易鑒別。③進行性多灶性腦白質病多有JC病毒感染，好發于大腦半球白質及灰白質交界，病灶不對稱，無水腫、無占位、無強化，T2FLAIR廣泛高信號并繞開皮層灰質是本病的特點，DWI序列典型活動期表現為中央低信號區和外周高信號區[10]。④高級別膠質瘤多見于老年人，病灶主要位于腦白質區，占位效應較PCNSL更明顯，T2WI 信號高于PCNSL，呈花環狀強化，與PCNSL相比，高級別膠質瘤瘤體實質部分為高血流灌注[17]。

綜上所述，AIDS相關PCNSL的MRI表現具有一定特異性，病灶以幕上為主，單發或多發且多分布于中線附近，可侵及室管膜、軟腦膜或硬腦膜；大部分病灶實性區T2WI呈等低信號，DWI呈高信號，囊變壞死多見，增強掃描多呈環形強化。當中青年男性AIDS患者CD4+T淋巴細胞計數<50個/μL，緊密結合MRI特征及臨床表現，有助于PCNSL的診斷。