結節性甲狀腺腫的MRI表現及與病理分型的對照分析

李文晶，王浩，陳永其，宋彬

【關鍵字】 結節性甲狀腺腫； 腺瘤樣增生； 甲狀腺結節； 甲狀腺腫瘤； 磁共振成像

結節性甲狀腺腫(nodular goiter，NG)是最常見的良性甲狀腺結節。NG的病因復雜，病程長，繼發或伴發病變較多，如何準確診斷是指導臨床治療和隨訪的重要依據[1]。NG鏡下分為3類，為膠質性結節、腺瘤樣結節及混合性結節[2]。本文按照病理類型將NG分為兩大類：伴有腺瘤樣增生的結節性甲狀腺腫和無腺瘤樣增生的結節性甲狀腺腫，通過回顧性分析病理證實的結節性甲狀腺腫MRI表現，并與病理分型對照，旨在探討其MRI表現特征，提高對該病的認識和診斷水平。

材料與方法

1.研究對象

搜集本院2016年1月-2018年12月經手術病理證實且術前4周內行MRI檢查的52例結節性甲狀腺腫患者。排除標準：①圖像質量不佳，無法用于診斷分析；②結節直徑小于7 mm者，此類病灶MRI觀察困難。52例患者中共有89個病灶，排除38個病灶(31個病灶最大徑小于7 mm；7個病灶因圖像質量差而無法觀察分析)，最終入組38例患者共51個結節性甲狀腺腫病灶。51個病灶中，最大直徑4.78 cm，平均(2.31±1.23) cm；男5例，女33例，年齡17～84歲，平均(53.74±17.44)歲；腺瘤樣增生組19個，無腺瘤樣增生組32個。

2.MRI檢查方法

采用GE Signa Infinity Twinspeed 1.5T超導型MR成像系統，8通道相控陣頸部線圈(晨光醫療科技有限公司)。檢查序列包括：冠狀面脂肪抑制T2WI快速恢復快速自旋回波序列(FRFSE)，TE 85 ms，TR 1280 ms，層厚4 mm，層距1 mm，FOV 22 cm×22 cm，激勵次數4次，矩陣288×192；橫軸面T1加權快速自旋回波序列(FSE)，TE 8 ms，TR 460 ms，層厚4 mm，層距0.5 mm，FOV 25 cm×25 cm，激勵次數2次，矩陣288×192；橫軸面脂肪抑制T2WI FRFSE，TE 85 ms，TR 3000 ms，層厚4 mm，層距0.5 mm，FOV 25 cm×25 cm，激勵次數4次，矩陣320×224；擴散加權成像(DWI)，b值800 s/mm2，TE最小，TR 6550 ms，FOV 25 cm×25 cm，激勵次數6次，矩陣128×128，層厚4 mm，層距0.5 mm；增強掃描橫軸面T1WI快速擾相梯度回波序列(FSPGR)，TE 1.7 ms，TR 5.7 ms，FOV 25 cm×25 cm，矩陣192×256，激勵次數1次，對比劑采用馬根維顯(拜耳醫藥公司)，劑量0.2 mL/kg，流率3 mL/s，對比劑注射后采用生理鹽水20 mL沖洗，增強后30 s、60 s、120 s、180 s、240 s及300 s，依次屏氣狀態下掃描6個期相。

3.圖像分析

所有圖像由兩位MRI診斷經驗10年以上的醫師進行評估，評估醫師不知道結節的臨床及病理結果信息，評估不一致時共同討論達成一致的結果。觀察指標包括：①形態特征：病灶形態(類圓形或不規則形)、大小(結節最大徑)、部位、邊界(清晰或模糊)；②信號特征：以正常甲狀腺為對照，記錄病灶T1WI、T2WI及DWI信號強度(以病灶主體信號為準，信號高于正常甲狀腺為高信號，等于或低于正常甲狀腺為等低信號)，是否伴囊變(囊變定義為T2WI類似腦脊液信號，T1WI低信號且增強未見強化)；③強化特征：病灶動態增強早期強化程度及晚期強化程度(病灶內含有強化高于周邊正常甲狀腺的區域為高強化，反之無高強化區域為非高強化)，動態強化曲線(上升或平臺型、流出或無強化型)，假包膜(延遲期病灶邊緣邊界清楚的環線樣強化)，病灶內充填樣強化(延遲期病灶強化區域大于早期強化區域)；是否增強前后病灶大小無變化；④定量分析：測量病灶興趣區(ROI)表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值。ROI的勾畫避開病灶囊性、出血或鈣化區域；根據病灶大小，ROI的面積設為10～80 mm2；所有測量由兩位醫師分別進行三次，并計算ADC平均值，作為該病灶最終ADC值。

4.統計學方法

結 果

38例結節性甲狀腺腫患者中，單發11例，多發27例，共有51個病灶；病灶位于甲狀腺右側葉31個，峽部3個，左側葉17個。51個病灶邊界均清楚，伴有囊變的病灶有29個(56.9%)，增強前后病灶大小均無變化。

51個病灶中結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生19個(圖1)；無腺瘤樣增生結節性甲狀腺腫32個(圖2)。單因素分析結果見表1，觀察指標中T1WI信號(P=0.013)、DWI信號(P=0.001)、早期強化程度(P=0.000)、晚期強化程度(P=0.000)、動態強化曲線(P=0.000)、充填樣強化(P=0.000)兩組間差異有統計學意義。有統計學意義的MRI特征指標的診斷效能見表2。Logistic多因素回歸分析結果見表3，顯示早期強化程度、充填樣強化是結節性甲狀腺腫有無腺瘤樣增生的獨立預測因素。根據標準化回歸系數估計值，充填樣強化、早期強化程度對于鑒別結節有無腺瘤樣增生的影響力依次遞減。

表1 結節性甲狀腺腫兩種病理類型MRI表現比較

表2 結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生MRI征象診斷效能 (%)

表3 預測結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生Logistic多因素回歸分析結果

討 論

1.結節性甲狀腺腫發病機制

結節性甲狀腺腫常由缺碘引起，因甲狀腺素合成受阻，促甲狀腺素(TSH)分泌增多，甲狀腺濾泡上皮增生，充滿膠質的濾泡使甲狀腺表現為代償性腫大，但甲狀腺功能不會發生障礙[3]。根據病程，甲狀腺腫可分為彌漫增生期、膠質貯存期和結節期。其中前2期表現以單純性腫大為主，結節不明顯，一般認為無需影像學檢查。結節期由于甲狀腺組織內不同濾泡上皮增生、萎縮或復舊，逐漸形成不規則結節，即發展為結節性甲狀腺腫[4]。

2.結節性甲狀腺腫MRI表現

筆者回顧性分析38例結節性甲狀腺腫病例共計51枚病灶的MRI表現發現：①結節常多發：結節性甲狀腺腫MRI上影像表現多樣，背景甲狀腺多呈彌漫性腫大，伴有單側或雙側甲狀腺內多個大小不一局限性結節，呈信號混雜，或表現為多個巨大結節融合。本組單發和多發分別為11例(28.9%)和27例(71.1%)，后者略高于文獻報道[2]。②結節邊界清晰：在結節性甲狀腺腫中，當結節周邊間質內纖維組織增生，其周圍可出現完整或不完整的包膜影[5]。其形成原因一部分是由于周圍組織受壓后，實質細胞出現萎縮而結締組織局部未發生改變；另一部分是病灶周圍組織由于長期壓力刺激而發生相應反應，從而形成新的結締組織包繞[6]。本組51個結節性甲狀腺腫邊界均較為清晰，與文獻報道大致相同[4]。③病灶信號混雜：甲狀腺血供主要來自兩側甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈，是富血供的內分泌腺體。結節性甲狀腺腫常繼發出血、壞死、囊變、纖維化及鈣化[5]，組織成分的多樣性使MRI信號表現不同，可呈混雜信號。本組51個結節性甲狀腺腫病灶中，T1WI序列以等低信號為主(68.6%)，T2WI及DWI序列以高信號為主(80.4%，74.5%)。④高ADC值：ADC值可定量、無創測量水分子布朗運動，不同組織內的生物結構及水分子含量不同，其ADC值亦不同[7]。相關文獻[8]報道的一組155個甲狀腺結節中惡性結節的ADC值為(1.295±0.281)×10-3mm2/s，明顯低于良性結節的(2.033±0.387)×10-3mm2/s，根據ROC曲線確定良惡性界值為1.550×10-3mm2/s，提示甲狀腺惡性結節平均ADC值低于良性。本組病例ADC值為(1.86±0.48)×10-3mm2/s，與上述報道一致。⑤假包膜：甲狀腺結節本無包膜，可由其壓迫周圍正常甲狀腺組織形成假包膜，大多并不完整[9]。有報道指出結節性甲狀腺腫及腺瘤多表現有完整的、邊界清晰的薄壁假包膜，未見侵襲性征象，相反甲狀腺癌的假包膜常不完整[10]。本組51個病灶中有假包膜的有44個(86.3%)，包膜完整，無侵襲性表現，符合良性結節表現，與文獻報道一致。⑥結節性甲狀腺腫伴囊變：甲狀腺良惡性結節超聲診斷鑒別中，相關報道顯示結節性甲狀腺腫易出血、壞死，繼而發生囊變[11]。本組病例中，伴有囊變的病灶有29個(56.9%)，敏感度較低，但因惡性結節囊變少見，故特異度較高，甲狀腺結節伴有囊變多提示為結節性甲狀腺腫，惡性風險顯著降低，與文獻報道一致[10]。⑦增強前后病灶大小無變化：本組51個病灶(100%)增強前后大小均無變化，與相關文獻報道[12]一致。鏡下結節性甲狀腺腫邊緣可見間質成分呈線樣分布，病灶內多為大小不一排列的濾泡組織，與鄰近正常組織分界清楚。相反，甲狀腺乳頭狀癌邊緣多見相對較粗的纖維基質，與鄰近腫瘤細胞交錯分布，分界不清，注入對比劑后間質血管表現為延遲強化，晚期病灶強化程度與周圍強化明顯的甲狀腺正常組織之間的信號差異降低，因此表現為增強前后病灶大小不一致，邊界模糊。

3.結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生MRI表現特征

結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生發生率高，可達5%～10%[13]，近年來其發病率呈增多趨勢。甲狀腺良性結節中腺瘤的比例逐漸減低，而結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生的比例上升明顯，推測原因可能是病理診斷水平的提高，以前很多結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生誤診為腺瘤。本研究依據病理類型將結節性甲狀腺腫分成腺瘤樣增生組和無腺瘤樣增生組，研究結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生在MRI上的表現特征。多因素回歸分析結果顯示早期強化程度和充填樣強化是結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生的獨立預測因素，符合率為94.1%。

鏡下結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生表現為結節狀增生背景中腺瘤樣改變區域，該區域呈現細胞豐富的微濾泡或小濾泡，增生濾泡密集排列，濾泡上皮增生明顯，無乳頭狀癌異型核特征，結節周圍常伴有厚薄不均的纖維間質包膜，無包膜侵犯。增生小濾泡密集排列，細胞結構相對緊密，單位面積內血管結構豐富，故早期呈現高強化特征。同時密集分布的增生微濾泡范圍廣泛，多分布于結節周邊區域，其內局部區域由大小不等、形態不規則的較大濾泡結構組成，排列相對疏松，故動態強化病灶內局部區域呈現特征性的充填樣強化表現。無腺瘤樣增生結節性甲狀腺腫鏡下病理特征為含有豐富膠質的大濾泡、濾泡大小不一、細胞無明顯異型、間質纖維組織增生伴纖維間隔形成，濾泡相對較大，疏松排列，單位面積內血管結構較少，加上結節內出血、壞死及囊變常見，纖維分隔厚薄不均，部分纖維分隔或壞死內不同程度的鈣化，增強后呈不均勻等低強化，無早期高強化及充填樣強化表現。

4.鑒別診斷

①甲狀腺乳頭狀癌：多為實性結節，形態不規則，邊界模糊，較少囊變，增強前后病灶大小不一致；MRI表現特征為：T2WI病灶內可見等低信號，水分子擴散受限故DWI呈高信號，對應ADC圖呈低信號[14]，ADC值多小于1.5×10-3mm2/s(b=800)，低于良性結節[15]，增強后“不規則流出環征”是特征性改變[16]。此外，多發壞死鈣化淋巴結對甲狀腺乳頭狀癌有提示[17]。②甲狀腺腺瘤：常為單發結節，形態規則，邊界清晰，有包膜，信號均勻；DWI呈高信號，對應ADC圖呈高信號，ADC值多大于1.5×10-3mm2/s(b=800)；增強后呈高強化，可見較完整包膜。甲狀腺腺瘤和結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生增強后均呈高強化，容易混淆。結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生常多發、信號不均，增強后強化不均勻，較腺瘤表現不同。

富血供的甲狀腺結節包括伴腺瘤樣增生的結節性甲狀腺腫、濾泡性腺瘤、濾泡癌，這三種類型結節在MRI表現上有一定的重疊。結節性甲狀腺腫是甲狀腺結節最常見的病理類型，相對應伴腺瘤樣增生的結節性甲狀腺腫發病率遠高于濾泡性腺瘤、濾泡癌，所以首先需要把伴腺瘤樣增生的結節性甲狀腺腫鑒別出來，掌握其MRI表現特征。本研究不足之處在于回顧性研究可能造成一定的偏倚；另外，因甲狀腺腺瘤病例數不足，沒有和腺瘤分組比較，有望今后繼續擴充樣本量來解決這一不足。

綜上所述，結節性甲狀腺腫MRI表現主要為：多發結節，邊界清楚，囊變，信號混雜，高ADC值，增強前后病灶大小無變化，延遲期可見假包膜；結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生具有早期高強化及充填樣強化兩個MRI表現特征。掌握上述MRI表現有助于提高結節性甲狀腺腫的診斷符合率。