原發性肝細胞肝癌微血管浸潤分級的危險因素預測

劉永倩，趙新湘

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是成年人最常見的原發性肝癌，約占所有肝癌的80%，估計每年全球有78.2萬新發病例[1]，也是導致癌癥相關死亡的第三大原因[2]。雖然肝癌的治療方式在不斷發展，但肝切除術仍是許多患者的首選治療方法[3]。然而，由于肝切除術后的高復發率，HCC患者的遠期生存率仍待提高。血管侵犯是導致HCC早期復發的危險因素。此外，伴有血管浸潤的肝癌患者的復發也限制了后期各種治療方法的運用，比如再次肝切除和射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)，從而導致了較差的生存期[4]。

血管侵犯可分為大血管侵犯和微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)[5]。常規影像學檢查對大血管侵犯診斷及發現沒有問題，但要發現MVI則很困難，目前MVI主要根據術后病理來診斷。如何在術前對HCC患者行MVI預測是目前研究的熱點。但之前大多數研究并未將MVI的組織學特征進行細分，如癌栓對血管的侵犯程度、癌栓癌細胞數量、侵犯脈管數量、分布范圍等，因為不同的組織學特征的臨床病理特征不同[4,6]，所以有必要對MVI進行分級，但目前關于MVI分級預測的研究相對較少，多局限于MIV陽性或陰性的預測。HCC患者在肝切除術前如能盡早地預測MVI分級的高低可更好有助于治療方案的選擇和預后的評估，因此本文對此進行研究。

材料與方法

1.一般資料

本研究納入了昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽四個病區2013年9月-2015年11月肝切除術后的117例HCC患者，其中男98例(83.8%)，女19例(16.2%)，年齡35～82歲。排除標準：①術后30天內手術相關死亡；②手術切緣陽性；③大血管侵犯(影像學顯示主要侵犯門靜脈或肝靜脈分支)；④病例資料不完整；⑤肝功能C級。

2.定義

MVI定義為病理切片中發現微靜脈內有成團的癌細胞且周圍有明確的內皮細胞環繞，分為三個級別：M0為未發現MVI；M1為低危組(近癌旁肝組織中出現且不超過5個MVI)；M2為高危組(近癌旁肝組織中出現或至少有6個MVI)。按照Edmondson病理分級，Ⅰ級為高分化，Ⅱ～Ⅲ級為中分化，Ⅳ級為低分化。

3.分組

記錄患者的各項基線及臨床指標(性別，年齡，AFP，有無乙型肝炎、病理活檢肝硬化)、影像特征(腫瘤直徑、數量、包膜)、病理(Edmondson分級)。將患者按照性別分為男、女兩組；按年齡分為≤50歲，>50歲兩組；按甲胎蛋白(AFP)水平分為<100ug/L、100～400ug/L、>400ug/L三組；按有無肝硬化分為無肝硬化組和有肝硬化組；按有無肝炎分為無肝炎組和有肝炎組；按癌灶直徑分為≤4 cm和>4 cm兩組；按癌灶包膜分為無包膜、包膜不完整、包膜完整三組；按腫瘤分化程度分為低、中、高分化三組。

4.統計學分析

采用SPSS 21.0進行統計分析，采用Kruskal-Wallis檢驗及Mann-Whitney檢驗進行單因素分析，對MVI級別三組患者的基線資料、臨床病理指標及影像學參數進行組間比較；以肝癌并發MVI的三個級別作為因變量，將單因素分析中P<0.2的因素納入多因素回歸分析中作為自變量，構建有序多分類logistic回歸模型，分析影響肝癌MVI級別的獨立危險因素。繪制ROC曲線分析腫瘤直徑范圍預測MVI分級的效能。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.肝癌MVI級別的單因素分析

三組患者在腫瘤直徑、包膜方面差異有顯著統計學意義(P<0.001，圖1～3)，在腫瘤Edmondson病理分級方面差異有統計學意義(P=0.037)，MVI 2級患者中腫瘤直徑>4 cm、無包膜及腫瘤低分化程度的比例明顯高于MVI 0和MVI 1級患者中的比例(圖3)；三組在性別，年齡，AFP水平，有無肝炎、肝硬化，腫瘤數量上差異無統計學意義(P均>0.05，表1)。

2.肝癌MVI級別的有序多分類logistic回歸分析

腫瘤直徑(OR=0.195，P<0.001)、包膜(OR=6.772，P<0.001)及Edmondson分級(OR=5.720，P=0.040)為影響肝癌MVI級別的獨立危險因素(均P<0.05，表2)。

3.確定最佳臨界值

表1 三組患者臨床基線資料比較 [例(百分比)]

根據腫瘤直徑的預測效能繪制ROC曲線(圖4)，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.764，95%置信區間(95%CI)為0.656～0.872(P<0.001)，AUC為0.70～0.90，即腫瘤直徑預測MVI分級有中等的準確性，腫瘤直徑預測MVI分級最佳臨界值為3.9 cm，即直徑>3.9 cm可預測為MVI 2級，此時敏感度為92.0%，特異度為48.9%。

表2 肝癌MVI級別的影響因素分析

討 論

1.患者基線資料、臨床指標與MVI

關于患者的各項基線資料、臨床指標與MVI的相關性，之前報道的研究結果并不一致。在年齡方面，有研究提出年齡大于65歲是 MVI 重要的預測因子[7]。但也有研究表明年齡不是MVI的潛在預測因素[6,8]。本研究顯示年齡與MVI的發生及其分級沒有統計學相關性。性別方面，多項研究表明性別與MVI無關[6,8]。本研究也顯示性別與MVI分級無關。關于血清AFP水平，有研究提出AFP水平可作為潛在預測因子，可用于預測肝癌根治性切除后的早期復發，提示可能存在潛在的微血管侵犯，多項研究提示血清AFP>400 ug/L為MVI存在的危險因素[7,9]。然而本組研究中AFP水平與MVI的分級未見相關性。有研究表明患者有無肝硬化或肝炎與MVI沒有顯著預測意義[8]。 對此，本研究也未發現相關性。

2.影像學指標與MVI

關于影像學指標與MVI的相關性，之前報道的研究結果也不一致。Chandarana等[10]研究顯示腫瘤直徑與微血管侵犯沒有顯著的相關性，但多項研究證實腫瘤直徑越大，發生MVI的可能性越大[11]，只是研究認可腫瘤直徑不同，有研究提出肝癌腫瘤的直徑>5 cm是預測MVI的危險因素[8]，有研究提出預測MVI的危險因素是腫瘤直徑(>8 cm)[9]，也有的表明是腫瘤直徑(>4 cm)[7-8]，本組研究顯示腫瘤直徑大于>3.9 cm是MVI的分級的獨立危險因素。關于腫瘤數量，有研究提出即使患者的腫瘤較大，只要是單一病灶，就可以進行肝移植，提示病變的數量是一個重要的預測因素[10]。對此，Banerjee等[11]研究顯示腫瘤數量越多，MVI存在的可能性越大，提出MVI通常與腫瘤負荷有關。 此外，也有研究顯示腫瘤數量(>3)是MVI存在的危險因素[9]。然而也有研究報道腫瘤數量對MVI沒有顯著預測意義[8]。本研究結果與之相同，腫瘤數量與MVI的分級未見顯著相關性。關于腫瘤的包膜，一項研究顯示包膜的存在或不存在與微血管侵犯無關[12]。但多數研究顯示包膜缺失和包膜侵犯與MVI呈正相關[13]，本組研究顯示無包膜或包膜不完整MVI級別越高。

3.病理Edmondson分級與MVI

關于病理Edmondson分級與MVI的相關性，報道的研究結果也不相同。對于腫瘤的病理分型，有研究顯示腫瘤分化可能是一個獨立的預后因素，而不是微血管侵犯的標志，即腫瘤的高、中、低分化與MVI無關[10]。但有研究提出腫瘤低分化是MVI的重要預測因子[7-8]。Banerjee等[11]也提出MVI與不良組織學分級密切相關。 本研究結果與之一致，顯示腫瘤的分化程度與MVI分級具有相關性，腫瘤分化程度越低，MVI級別越高。

4.本組研究局限性

首先，本組為回顧性研究，可能在數據收集方面存在偏倚。其次，本組大多數患者有乙肝病毒感染背景，乙肝病毒感染是我國肝癌的主要病因，本研究可能不適用于非肝炎患者，比如北美和歐洲國家的患者。第三，本組患者未使用肝臟特異性對比劑(釓塞酸二鈉)，Kim等[14]認為，釓塞酸二鈉肝膽期顯示的瘤周低密度對預測MVI有很高的特異性。但由于價格因素，并不是所有患者均能承擔釓塞酸二鈉，此外，MVI陽性患者，由于腫瘤直徑較大，常規釓劑已經能夠明確診斷HCC。

綜上，腫瘤的直徑和包膜是MVI分級的獨立危險因素，這提示我們在臨床影像工作中需要對病變直徑進行準確的量化、對包膜進行細致的觀察和評價，尤其要注意當腫瘤直徑>3.9 cm時則預示著MVI級別的升高，可提供給手術醫生更多有價值的信息、更好地指導手術方案的選擇。此外，對于術后病理未能開展MVI分級的醫院，依據傳統的Edmondson病理分級(腫瘤分化程度)，再結合影像特征，也可對MVI分級高低進行預測，指導患者的預后。